問題式教學法結合病案式教學法對神經內科學生臨床思維能力的影響

劉江紅 邢怡 詹淑琴

首都醫科大學宣武醫院神經內科，北京100053

問題式教學法結合病案式教學法對神經內科學生臨床思維能力的影響

劉江紅 邢怡 詹淑琴

首都醫科大學宣武醫院神經內科，北京100053

目的探討問題式教學法結合病案式教學法對神經內科學生臨床思維能力的影響。方法選取2014年9月～2015年7月在首都醫科大學宣武醫院實習的首都醫科大學臨床醫學專業學生92名為研究對象，采用隨機數字表法將其分為對照班和實驗班，每個班級各46名。對照班采用傳統教學方法，實驗班采用問題式教學法結合病案式教學法。比較兩個班級學生的考試成績、學習能力、臨床思維能力、教學模式認可度及滿意度。結果實驗班學生神經內科考試理論成績、神經系統體格檢查、病案分析、總成績均顯著高于對照班（均P＜0.05）；實驗班學生學習主動性、溝通能力、合作能力、觀察分析能力、自我管理能力評分均明顯高于對照班（t=4.180、2.247、2.219、3.269、2.273，均P＜0.05）；實驗班學生在病史采集、查體熟練程度、疾病信息整合、診斷與鑒別診斷能力、診療計劃的制訂、臨床思維能力、查閱文獻能力方面評分均明顯高于對照班（t=7.570、5.799、5.426、4.052、6.185、5.648、5.439，P＜0.05或P＜0.01）；實驗班學生對激發學習興趣、啟迪臨床思維、增強溝通能力、提高學習效果的認可度明顯高于對照班（x2=4.039、7.180、4.979、6.035，均P＜0.05）；實驗班學生滿意度（91.30%）明顯高于對照班（76.09%）（x2=3.093，P＜0.05）。結論問題式教學法結合病案式教學法能激發學生學習興趣，促進學生自覺主動地學習，提高學生臨床思維能力。

問題式教學法；病案式教學法；學習能力；臨床思維能力

隨著醫療衛生改革進程的加快，醫患關系的緊張，需要掌握扎實的醫學理論知識、實際操作能力和具備良好溝通能力的新型醫學人才充實到醫療衛生服務中，這為醫學院校的教學工作提出了較高的要求，其中臨床思維能力的培養是醫學院學生教學工作的重點［1］。問題式教學法（problem-based learning，PBL）是以問題為基礎、學生為主體、教師為導向的討論式教學方法，經國內外多所醫學院校的教育實踐具有良好的效果［2］。病案式教學法（case-based learning，CBL）以臨床具體病例為基礎，通過病例討論激發學生學習興趣，以提高其分析、解決問題的能力［3］。神經病學以神經解剖學、神經生理學、神經病理學為基礎，學生掌握起來較為困難，必須具備一定的臨床邏輯思維能力，才能將這些片段性的基礎知識連貫起來，加以整合后運用到臨床的診治中。首都醫科大學宣武醫院在神經內科教學實踐中采用問題式教學法與病案式教學法相結合的模式，收到了較好的效果。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2014年9月～2015年7月在首都醫科大學宣武醫院學習的92名首都醫科大學臨床醫學專業學生為研究對象，采用隨機數字表法分為對照班和實驗班，各46名。對照班：男30名，女16名；年齡22～26歲，平均（24.61±2.18）歲；入學時考試成績（586.47± 65.32）分。實驗班：男26名，女20名；年齡23～26歲，平均（25.28±2.47）歲；入學時考試成績（581.65±72.05）分。兩班學生性別、年齡、入學時考試成績比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照班采用傳統的授課模式，即先向學生講授神經內科理論知識，進行教學安排組織學生進行相關課題實習。實驗班采取問題式教學法結合病案式教學法的模式。①老師和/或學生對臨床神經內科遇到的典型病例寫成報告，讓每位學生獨立分析該病例在診治過程存在的問題。②學生帶著問題思考，廣泛閱讀該病例相關的教材、專著及文獻，了解該典型病例發生病因、發病機制，及國內外最新診療進展，既加深了理論知識，提高臨床邏輯思維能力，又可以鍛煉專業文獻查閱及概括能力［4］。③師生共同報告各自分析的結果，每位學生結合自己的臨床知識體系掌握情況，將該病例對神經系統生理、病理的影響進行分析，提出具體的診治方案。每位學生報告10 min，報告完畢后老師組織所有學生積極參與病例討論，分析分歧出現的原因，鼓勵學生大膽發表各自的意見，對關鍵問題進行啟發總結，最終使每個學生全面、系統的認識該病例并熟練掌握診療方法，達到鍛煉學生臨床能力和思維能力的目的。

1.3 評估方法

1.3.1 考試成績期末組織兩個班級學生進行神經內科學考試，考試內容包括神經內科學理論成績、神經系統基本體格檢查、病案分析三部分，其中神經內科學理論成績滿分50分，神經系統基本體格檢查滿分20分，神經系統相關疾病病案分析滿分30分，總成績滿分100分。

1.3.2 學習能力參照羅冬平［5］文獻資料設計《神經內科學生學習能力問卷調查表》，包括學習主動性、溝通能力、合作能力、倫理素養、觀察分析能力、自我管理能力，采用0～5分6級評分法，分值越高，相關能力越強。問卷經學院3位教授3次修訂，并通過預調查，經檢驗具有良好的信度：Cronbach'sα=0.825～0.934。調查問卷設計引導語，交由經過培訓的學生會成員進行調查，數據整理分析由教研室老師完成。

1.3.3 臨床能力及思維能力參照姚永剛等［6］文獻資料評估兩個班級學生的臨床能力及思維能力，包括病史采集、查體熟練程度、疾病信息整合、診斷與鑒別診斷能力、診療計劃的制訂、臨床思維能力、查閱文獻能力等方面，各單項滿分均以100分計分，比較兩個班級學生的考核成績。

1.3.4 教學模式認可度參照張玉梅等［7］文獻資料設計《神經內科學生教學模式認可度調查表》，包括激發學習興趣、啟迪臨床思維、增強溝通能力、培養職業道德、提高學習效果等，采用“是”“否”選項。調查表3位教授3次修訂，并通過預調查，經檢驗具有較好的信度：Cronbach'sα=0.816～0.925。調查表設計統一指導語，交由經過培訓的學生會成員調查，統計分析由教研室老師完成。

1.3.5 滿意度采用自制《教學方法滿意度調查問卷表》，包括非常滿意、滿意、一般、不滿意四項，滿意度為非常滿意、滿意所占總學生人數的百分比。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0統計學軟件進行數據分析，計量資料數據用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用x2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 神經內科考試成績

實驗班學生神經內科考試理論成績、神經系統體格檢查、病案分析、總成績均顯著高于對照班，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組學生神經內科考試成績比較（分，x±s）

2.2 學習能力

實驗班學生學習主動性、溝通能力、合作能力、觀察分析能力、自我管理能力評分均明顯高于對照班，差異均有統計學意義（P＜0.05）；兩個班級倫理素養評分比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

2.3 臨床思維能力

實驗班學生在病史采集、查體熟練程度、疾病信息整合、診斷與鑒別診斷能力、診療計劃的制訂、臨床思維能力、查閱文獻能力方面評分均明顯高于對照班，差異均有統計學意義（P＜0.05或P＜0.01）。見表3。

表2 兩班學生學習能力評分比較（分

表2 兩班學生學習能力評分比較（分

班別學習主動性溝通能力合作能力倫理素養觀察分析能力自我管理能力實驗班（n=46）對照班（n=46）t值P值4.72±0.54 4.32±0.36 4.180 0.025 4.81±0.65 4.53±0.54 2.247 0.032 4.85±0.71 4.55±0.58 2.219 0.034 4.70±0.64 4.65±0.58 0.393 0.546 4.78±0.57 4.43±0.45 3.269 0.027 4.80±0.68 4.56±0.42 2.273 0.031

表3 兩班學生臨床思維能力評分比較（分）

表3 兩班學生臨床思維能力評分比較（分）

班別病史采集查體熟練程度疾病信息整合診斷與鑒別診斷能力診療計劃的制訂臨床思維能力查閱文獻能力實驗班（n=46）對照班（n=46）t值P值86.42±3.15 80.48±4.29 7.570 0.008 90.13±2.46 86.50±3.46 5.799 0.014 76.39±3.72 72.48±3.17 5.426 0.018 80.12±4.56 76.38±4.29 4.052 0.020 78.63±2.28 75.15±3.06 6.185 0.012 81.73±3.81 77.02±4.18 5.648 0.015 82.07±4.65 76.98±4.32 5.439 0.016

2.4 學生認可度

實驗班學生對激發學習興趣、啟迪臨床思維、增強溝通能力、提高學習效果的認可度明顯高于對照班（P＜0.05），兩班學生對培養職業道德的認可度比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組學生對教學模式認可度的比較［n（%）］

2.5 學生滿意度

實驗班學生非常滿意18名，滿意24名，總滿意度（95.65%）明顯高于對照班（69.57%），差異有統計學意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組學生對教學模式的滿意度評價比較［n（%）］

3 討論

近年來隨著我國經濟持續向好，老百姓的飲食結構和生活方式發生了較大的改變，高熱量飲食和缺乏運動使腦血管疾病的發生率呈逐年上升趨勢。神經系統解剖結構復雜，神經生理學、病理學涉及的范圍廣而零散，腦血管病變可引起相應支配區域的功能障礙［7-8］，因此，神經內科學醫生必須具備扎實的神經系統理論學習，還應具備較強的臨床思維能力和應用能力，才能從千變萬化的臨床癥狀中做出恰當的診斷和治療。這就為神經內科臨床醫學人才的培養提出了更高的要求，神經內科學的教學改革勢在必行［9］。

傳統的先理論后實踐的教學方法延續了很多年，學生被動接受醫學知識，無法形成完整的知識體系，這種模式培養出來的學生理論和實踐容易脫節，一旦步入臨床，對特殊病例的診斷、處理則顯得力不從心［10-11］。PBL教學模式結合病案式（CBL）教學法是在教學過程中選擇典型具體的病例，發現問題，并以為問題中心引導學生展開分析討論，注重發揮學生的主體作用和臨床思維能力的培養，讓學生將所學的理論知識運用至實際病案的診治中，既鞏固了學生的理論知識，又探尋出解決問題的對策和方法，提高了病案分析及解決能力［12］。這也可以從兩組學生學習能力的比較中得到證實，正是由于學習能力的提高，實驗班學生神經內科考試成績高于對照班，國內外學者也有類似的文獻報道［13-14］。

薛壽儒等［15］指出，PBL教學法可培養學員以病例的診治為中心的發散思維和橫向思維，提高靈活應用知識的能力。臨床思維能力的培養是臨床醫師最重要的基本功。問題式教學法結合病案式教學，由學生自行采集典型病例的臨床資料，逐步掌握典型病例問診要點，建立問診的臨床思維［16-17］；通過問診，了解患者癥狀和需解決的主要問題，此即發現問題階段；進行病因分析，結合體格檢查發現伴隨癥狀及陰性表現，通過思考問題提出診斷意見；通過相關實驗室、影像學檢查和閱讀相關文獻資料進行鑒別診斷。最后整合上述信息提出診治方案，完成對典型臨床問題的思考。通過組織討論，使學生充分認識到神經內科疾病發生的多重機制，掌握最新治療動態，使自身水平進一步提高。本研究中，實驗班臨床能力及思維能力的全面考核評分均高于對照班，與杜永亮等［18］和徐斌等［19］文獻報道相似。

興趣是最好的老師，只有不斷激發學生學習熱情、提高學生學習興趣才能讓學生更好地掌握神經內科學相關知識。問題式教學法結合病案式教學法，通過提出典型病例的疑難問題，引導和啟發學生主動、積極地尋找相應臨床答案，有信息檢索、病案分析的辛苦，有提高疾病診療水平的快樂，整個教學過程緊扣“促使學生主動學習”的主線［20］，則一定程度上提高了學生對這種教學模式的認可程度，學生滿意度得到了有效提升。

本研究結果提示，問題式教學法結合病案式教學法，有助于提高學生學習能力，促進學生自覺主動地學習，進而提高學生臨床思維能力。本研究的局限性在于樣本數量較少，隨機對照中只針對兩種教學模式的比較，缺乏對不同性別、不同層次學生的對照分析，可能會影響到所得結論的準確性，有待于今后擴大樣本展開研究。

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Effect of problem-based learning combined w ith case-based learning on clinical thinking ability of neurology students

LIU Jianghong XING Yi ZHAN Shuqin
Departmentof Neurology，Xuanwu Hospital，Capital Medical University，Beijing 100053，China

Objective To discuss the effect of problem-based learning combined with case-based learning on clinical thinking ability of neurology students.M ethods Ninety-two clinicalmedical students in Capital Medical University and practiced in Xuanwu Hospital，Capital Medical University from September 2014 to July 2015 were selected as the study objects，and they were divided into control class and experimental class by random number table.The control class was received traditional learning and the experimental class was given problem-based learning combined with case-based learning.Test scores，learning ability，clinical thinking ability，recognition and satisfaction of two classes were compared.Results Theoretical test scores of neurology，physical examination of the nervous system，case study and total scores of the experimental class were all significantly higher than those of the control class（all P＜0.05）；scores in learning initiative，communication ability，cooperative ability，observation and analysis ability and self-management ability of the experimental class were all significantly higher than those of the control class（t=4.180，2.247，2.219，3.269，2.273，all P＜0.05）；scores in history-taking，physical examination proficiency，disease information integration，diagnosis and differential diagnosis ability，assessment and plan establishment，clinical thinking ability and literature-consulting ability of the experimental classwere significantly higher than those of the control class（t=7.570，5.799，5.426，4.052，6.185，5.648，5.439，P＜0.05 or P＜0.01）；recognition in stimulating studying interest，enlightening clinical thinking，enhancing communication ability and improving studying effect of the experimental class were significantly higher than those of the control class（x2=4.039，7.180，4.979，6.035，all P＜0.05）；satisfaction of the experimental class（91.30%）was significantly higher than that of the control class（76.09%）（x2=3.093，P＜0.05）.Conclusion Problem-based learning combined with case-based learning can stimulate learning interests of students，promote their initiative studying and improve their clinical thinking ability.

Problem-based learning；Case-based learning；Learning ability；Clinical thinking ability

R642

A

1673-7210（2016）05（a）-0133-04

2016-01-04本文編輯：任念）

國家自然科學基金資助項目（81301208）；首都醫科大學基礎臨床科研合作項目（13JL70）。