基于生態位理論的公立醫療機構平衡發展評價體系的概念模型構建

李軍 袁碩卿 高鈺迪 王夏青 謝金星 劉建 謝學勤 潘岳松 苗京楠 張建

1.首都衛生管理與政策研究基地·首都醫科大學衛生管理與教育學院醫院管理學教研室，北京100069；

2.清華大學數學科學系，北京100084；3.首都醫科大學附屬北京友誼醫院，北京100050；

4.北京市公共衛生信息中心，北京100050；5.首都醫科大學附屬北京天壇醫院，北京100050；

6.首都醫科大學宣武醫院，北京100053

基于生態位理論的公立醫療機構平衡發展評價體系的概念模型構建

李軍1袁碩卿1高鈺迪1王夏青1謝金星2劉建3謝學勤4潘岳松5苗京楠1張建6

1.首都衛生管理與政策研究基地·首都醫科大學衛生管理與教育學院醫院管理學教研室，北京100069；

2.清華大學數學科學系，北京100084；3.首都醫科大學附屬北京友誼醫院，北京100050；

4.北京市公共衛生信息中心，北京100050；5.首都醫科大學附屬北京天壇醫院，北京100050；

6.首都醫科大學宣武醫院，北京100053

本文通過基于文獻回顧的內容分析法、個人深入訪談法和專家咨詢法，以生態位理論為指導，從生態位的維度、寬度、密度和重疊度，構建了公立醫療機構平衡發展評價體系的概念模型。生態位為公立醫療機構平衡發展評價體系提供了新視角，概念模型為厘清醫療行業生態鏈、梳理公立醫療機構平衡發展的影響因素、促進公立醫療機構平衡發展提供了參考依據。

概念模型；評價體系；生態位理論；平衡發展；公立醫療機構

醫改是世界性難題。作為新一輪醫改的重點內容之一，公立醫療機構改革的目的在于建立現代醫院管理制度［1］，解決人民群眾“看病難”“看病貴”問題。盡管已經總結出“三明模式”“海寧模式”“神木模式”等代表性做法，但“社會資本辦醫”、移動醫療以及人口老齡化等醫院外部的機遇和挑戰，和不少醫務人員流向民營醫院、第一志愿報考醫學專業的人數呈現下行趨勢［2］等來自醫院內部的威脅，進一步加劇了醫療服務需求增長與醫療服務供給不足之間的矛盾，突出了公立醫療機構學科發展與后勁不足之間的矛盾，更削弱了公立醫療機構的市場競爭力。公立醫療機構內憂外患，亟需重新審視自身在生產要素，如資本、人才、技術、設備、藥品等日益市場化的今天，如何才能夠平衡、可持續發展？前期研究提示生態位理論對醫療行業的可持續發展具有適用性［3］。然而，生態位理論如何才能指導公立醫療機構平衡發展，尚需系統梳理與解答，課題組以構建基于生態位理論的公立醫療機構平衡發展評價系統的概念模型作為切入點。

1 研究方法

1.1 基于文獻回顧的內容分析法

以主要源于中國期刊全文數據庫（CNKI）、萬方數據庫以及Emerald管理學電子期刊全文數據庫等網絡資源的國內外關于醫院平衡發展評價的相關文獻為研究資料。采用基于文獻回顧的內容分析方法，圍繞“平衡發展”“可持續發展”“醫院”“醫療機構”“公立醫療機構”“影響因素”“作用因素”“評價”“生態系統”“生態鏈”“生態位”“概念模型”“生態位理論”“balance development”“developing in balance”“sustainable development”“hospital”“medical institution”“public hospital”“influencing factor”“evaluation”“assessment”“ecological system”“ecological chain”“ecological niche”“conceptmodel”“the Niche Theory”等重要詞匯，進行編碼、分析、統計、歸納、關系梳理、重構與總結闡述等，進一步提出觀點。

1.2 深入訪談法

圍繞包含公立醫療機構在內的醫療行業生態鏈，遴選代表性的生態元（衛生行政管理部門、衛生相關部門、醫藥及相關企業、醫藥；校、保險機構、醫療機構、醫院管理研究及社會咨詢機構）及其代表性的成員（含患者及居民）進行深入訪談，了解其對公立醫療機構平衡發展的看法，在公立醫療機構平衡發展中可能發揮的作用、利益訴求及帶來的影響。

1.3 概念模型構建法

根據扎根理論，從公立醫療機構及相關生態元的利益訴求中篩選各影響因素（亦稱生態因子），并根據生態位諸理論［4-10］，梳理諸生態元間的相互關系及其關于公立醫療機構平衡發展的作用與方向，建構公立醫療機構平衡發展評價體系的概念模型。

1.4 專家咨詢法

針對公立醫療機構平衡發展的影響因素與評價體系概念模型，遴選衛生行政管理部門、醫療機構、醫藥；校、醫藥企業等來源的專家，開展咨詢活動，并根據專家反饋對概念模型進行修正。

2 基于生態位理論的醫療行業生態系統

2.1 醫療行業生態系統與醫療機構生態位

生態位指一個生態群落中，一個物種和其他物種相關聯的特定時間位置、空間位置和功能位置［11］。生態位理論揭示了生態系統中每一個個體、種群和群落在長期的生存競爭中擁有一個最適宜的時空、功能位置——生態位。課題組將公立醫療機構視作一個生命體，它根植于醫療行業生態系統中，同樣遵循生態位理論。

醫療行業生態系統是由醫療行業生態鏈及行業外環境相互聯系、相互作用、相互支撐而共同構成，各組成部分在各自生態位置上發揮應有的作用，彼此之間相互影響、協調運作，見圖1。公立醫療機構為代表的醫療機構，處于醫療行業生態鏈的中游。如果用生態元來表示生態鏈中的每個組成部分，公立醫療機構則是醫療行業生態鏈中游的生態元。在醫療行業生態鏈上，對公立醫療機構平衡發展產生影響的不僅有來自上下游的生態元，如；前急救機構、臨終關懷機構，還有來自中游的平行生態元，如基層醫療機構、社會醫療機構，更有處于行業外環境的生態元，如政府機構、行業主管支持機構、檢查監管機構、行業評價監督機構、行業支持機構、人才培養機構、物業服務提供機構及行業影響機構等。

醫療機構生態位指在一定的社會經濟環境下，醫療機構以其掌握的各類資源為基礎，通過醫療機構內部各項管理子過程的交互作用，主動獲取［12］醫療機構生存、發展能力以適應環境，從而選擇和占據的醫療行業生態系統中的恰當位置。這里所謂的恰當，指的是醫療機構擁有其生存、發展所需要的時空、資源，與其他醫療機構間不存在“你死我活“的惡性競爭，有良好的外在條件與內在戰略布局，強調外在條件的充分性與內在戰略布局的差異化。從醫療行業生態系統不難看出，公立醫療機構的平衡發展需要考慮生態系統中各生態元帶來的影響。

2.2 公立醫療機構平衡發展的影響因素

結合衛生系統宏觀模型［13］及戰略分析有關原理［14］，如圖2示，與公立醫療機構平衡發展密切相關的因素很多，除了當前因素，還有未來因素；除了行業外因素，還有行業內、機構內因素；除了空間因素，還有資源因素（不包括空間因素帶來的資源）。厘清影響因素，是評價公立醫療機構平衡發展的基礎。根據生態位理論，可以把公立醫療機構平衡發展的影響因素主要歸為四類，即生態位維度影響因素，如時間、空間、資源等；生態位寬度影響因素，如行業內外資源、機構內資源等；生態位密度影響因素，如醫療衛生資源空間分布、區域衛生規劃等；生態位重疊度影響因素，如服務人群、疾病分布等。根據矛盾論的原理，外因通過內因起作用［15］，因此，行業外與行業內的因素對公立醫療機構平衡發展的影響最終還是通過機構內的因素發揮作用。

圖1 醫療行業生態系統

圖2 公立醫療機構平衡發展的影響因素

2.3 醫療機構間的競爭與其生態位的關系

2.3.1 生態位的重疊是醫療機構競爭的本質原因當醫療機構的空間距離較近或者服務功能及內容相似時，生態位即發生重疊，尤其是服務功能內容相似且空間距離較近時，重疊度進一步加劇帶來競爭。根據生態位理論可以將醫療機構間的生態位關系分為完全重疊、交叉、毗鄰和分離，其競爭強度按序遞減。提示為了避兔醫療機構間的惡性競爭，應盡量避兔生態位重疊，要么在醫療機構布局上預留足夠的空間距離，要么在履行的服務功能與提供的服務內容上突出特色，即強調專科專病特色。

2.3.2 醫療機構生態位的競爭是多重競爭醫療機構生態位的競爭［16］是以醫療資源為主的多重競爭，包括患者需求、成本、技術、價格［17］等方面。其中患者需求的競爭強調醫療機構提供服務的優質、全面及滿足需求程度；成本的競爭強調醫療機構滿足患者需求所支付的成本高低，主要體現在醫療設施、醫藥、人力等方面；技術的競爭強調醫療機構技術水平高低，主要體現在高水平醫務人員引進及現有人力培訓方面；價格的競爭強調醫療機構提供同等水平服務的價格高低。技術、價格都是患者就醫流向的驅動因素。

2.3.3 醫院生態位的錯位或分離是醫院競爭的結局自然界物種之間相互競爭的結果是達到彼此競爭的平衡態，表現在生態位互不干涉，這種現象叫做生態位錯位或生態位分離。醫療機構的競爭亦如此。為了避兔惡性競爭浪費資源，一般宏觀上采取區域衛生規劃，微觀上采取差異化策略，使彼此生態位錯位或分離。提示醫療機構若需平衡發展，應通過宏觀、微觀的努力，實現生態位間的相對平衡。

3 基于生態位理論的公立醫療機構平衡發展評價體系的概念模型

概念模型［18］是人們內在思想與訴求的外化與表現。根據生態位理論可知，醫療機構若需平衡發展，在醫療行業生態系統及行業生態鏈中應擁有恰當的生態位。鑒于生態位具有維度［19］、寬度［20-21］、密度［19］、重疊度［20，22］等表征，評價公立醫療機構能否平衡發展，不妨從生態位維度、寬度、密度和重疊度這四個方面展開，見圖3。

圖3 公立醫療機構平衡發展評價體系概念模型

3.1 生態位維度

公立醫療機構能否平衡發展，應考量其生態位占據維度的情況。其中，空間維度體現在公立醫療機構的空間規模、是否存在分支機構等。空間維度直接影響到房屋建筑面積、床位數，進一步影響到患者及其家屬的就醫體驗。時間維度主要考察公立醫療機構是否具有長遠的發展眼光，是否能夠洞察社會、經濟、文化等形勢發展將帶來的戰略格局。清·陳澹然在其《寤言二遷都建藩議》中指出“不謀全局者，不足以謀一域；不謀萬事者，不足以謀一時”，足見時空維度的重要性。資源維度體現在公立醫療機構占據的來自行業內外、機構內的各種資源，涉及政策、經濟、社會文化、技術、環境、法律、人群健康情況、行業文化、競爭對手、戰略盟友、行業品牌等，還涉及醫療機構信息化、醫療資源、人員基礎、體制機制、價值觀，以及服務產出的質量、效率、公益性等。

3.2 生態位寬度

公立醫療機構能否平衡發展，還應考量其生態位占據的寬度情況。所謂寬度，指的是占有時空的大小、資源的多少。不論是行業內外、機構內，如前所述存在諸多資源，亦往往存在相應的時空特點。如醫療機構信息化，其發展階段、涉及范圍、覆蓋程度、存在介質、實現手段等，表現出時空、資源等維度的性質。又如人員基礎，主要指公立醫療機構人員的政策知曉率、員工自由度、自主管理率、機構價值觀認同度等，反映人心向背，即對機構是否具備高位的滿意度、認可度，是否擁有統一的愿景，機構是否建立強大的文化，均將影響到機構發展后勁。根據文獻回顧與訪談結果，公立醫療機構生態位寬度可細化為行業外、行業內、機構內三個方面，其中，行業外部因素除政策（醫改、物價、醫保、衛生總費用占比、宏觀政策布局等）、經濟（GDP或GNP、可支配收入等）、社會文化（物流成熟度、醫患和諧、患者滿意度、文化認同度等）、技術（科技發展水平、信息化等）、環境（自然地理類型、氣候類型等）、法律（出臺與落實情況）外，還包括人群健康（健康期望壽命、嬰幼兒死亡率、孕產婦死亡率）；行業內部因素包括行業文化（執業信條、公益性）、行業品牌（醫院專科聲譽等）、戰略盟友（醫聯體或共同體、社會資本辦醫、移動醫療、醫生集團等）；機構內部因素以公益性、價值觀、質量與效率為核心，包括醫院信息化、醫療資源（編制、床位、醫務人員數量結構分布、醫療設備、技術水平、資產使用情況、財政投入占比、基礎設施、醫院文化及貫續醫療度等）、體制機制（領導體制格局、法人治理、人事制度、績效薪酬制度等）、人員基礎。

3.3 生態位密度

生態位密度指單位時空中醫療機構的數量，分當前和長遠兩個階段。著眼當前，表現在醫療衛生資源的空間分布上；著眼長遠，則依賴區域衛生規劃。考量公立醫療機構生態位密度的本質仍在于分析醫療機構占有時空資源的多寡，但強調權衡占有時空資源的相對數。

3.4 生態位重疊度

生態位的重疊度強調考察醫療機構占有時空資源的重疊程度。文獻回顧與訪談結果提示，公立醫療機構生態位重疊度主要表現在政策資源、疾病分布、服務人群、患者就醫驅動等幾個方面。其中，政策資源的重疊度用于分析公立醫療機構相關政策的覆蓋面，或者是這些政策在醫療機構內部的具體落實情況；疾病分布與服務人群的重疊度，主要受疾病譜及人群結構、分布的影響；患者就醫驅動的重疊度，指的是患者到醫療機構就診的動機，是疾病、機構為中心，還是專家為中心。不論是政策資源、疾病分布，還是服務人群、患者就醫驅動，均是醫療機構服務內容、治療病種及學科建設情況等重要表征，即考察相互間服務內容、治療病種及學科是否重疊及重疊程度。

4 結語

構建基于生態位理論的公立醫療機構平衡發展評價概念模型，有利于跳出醫療行業本身，從“生態文明”的視角，更宏觀、全面地審視公立醫療機構發展的影響因素，明確機構發展方向及其在行業生態鏈中的位置，特別是資源占有情況，從而調整發展戰略。同時，概念模型有利于指導衛生行政主管部門和公立醫療機構的管理者認清形勢，總結公立醫療機構發展改革的一般規律。綜上所述，基于生態位理論的公立醫療機構平衡發展評價概念模型，拓展了分析公立醫療機構改革的視野和思路，便于全面審視公立醫療機構平衡發展態勢，找到解決問題的突破口，從而為指導公立醫療機構平衡、可持續發展提供直觀、可操作的參考依據。然而構建基于生態位理論的概念模型只是搭建了公立醫療機構平衡發展評價體系框架，尚需進一步開展評價體系研究及實證研究，探索公立醫療機構平衡發展的關鍵因素和評價指標，這是課題組的后續研究工作。

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Construction of concept model on evaluation system of balance develop-m ent for publicm edical institutions based on the niche theory

LI Jun1YUAN Shuoqing1GAO Yudi1WANG Xiaqing1XIE Jinxing2LIU Jian3XIE Xueqin4PAN Yuesong5MIAO Jingnan1ZHANG Jian6
1.Capital Research Bases of Health Management and Policy·Institution of Hospital Administration，School of Health Management and Education，Capital Medical University，Beijing 100069，China；2.Department of Mathematical Sciences，Tsinghua University，Beijing 100084，China；3.Beijing Friendship Hospital，Capital Medical University，Beijing 100050，China；4.Public Health Information Center of Beijing，Beijing 100050，China；5.Beijing Tiantan Hospital，Capital Medical University，Beijing 100050，China；6.Xuanwu Hospital，Capital Medical University，Beijing 100053，China

With combination of context analysis based on literal review，depth interview and experts consultation，it could be constructed a concept model on evaluation system of balance development for public medical institutions guided by the niche theory，from facets on the dimension，width，overlap and density of the niche.The niche would offer a new perspective on evaluation system of balance development for public medical institutes，and the conceptmodel on evaluation system is an important reference for realizing the ecological chain ofmedical industry，finding out the influencing factors of balance development for publicmedical institutions，and promoting the development.

Conceptmodel；Evaluation system；The niche theory；Balance development；Publicmedical institutions

R197.3

A

1673-7210（2016）05（a）-0153-05

2016-02-03本文編輯：程銘）

北京市教委社會醫學與衛生事業管理（市級）重點學科建設項目（PXM2015-014226-000113）；首都醫科大學自然基金項目（2015ZR19）。

李軍（1975.12-），男，福建周寧人，首都醫科大學2013級衛生事業管理專業在讀博士研究生，副教授；研究方向：醫院管理、衛生政策。

張建（1952.10-），男，首都醫科大學宣武醫院；長，教授，主任醫師，博士研究生導師，長期從事醫院管理、衛生政策研究與實踐。