論新型農村醫療體制改革的完善

陳錦芳

【摘要】醫療體制改革與人民群眾利益和社會經濟發展都有著重要聯系。目前我國醫療體制改革取得了一定的成果，但還存在著醫療保障體系不健全、醫療資源配置不合理、初級醫療和轉診制度的不完善、藥品生產流通領域的無序、看病難看

病貴、政府職能未能合理發揮等問題，本文通過對我國醫改歷史的梳理和問題的分析，針對性地提出了扎實推進醫保體系建設、完善醫療雙向轉診制度、明確政府的職責、完善藥品市場等一系列相應措施，為促進新醫改提供了一定的理論基礎。

【關鍵詞】農村醫療 體制改革 海云工程

一、我國醫改存在的問題及原因分析

（一）醫療保障體系不健全

第一，保障待遇差距較大。

城鄉、區域之間的醫療保障水平不均，城鎮居民醫保和新農合待遇明顯低于城鎮職工醫保，中西部地區與東部沿海地區待遇差距較大，醫保的公平性有所缺失。而且醫療保障的范圍仍過于狹窄，通常只能進行住院報銷，普通疾病和多發病的醫療費用報銷還有待進一步推進。

第二，醫療保障可持續性不足。

部分偏遠地區管理手段落后，醫療信息化建設不足，醫療保障的配套服務能力有待改進，相關辦事機構存在著人員編制和經費不足的問題。

第三，醫療保障適應流動性不足。

異地就醫問題普遍存在，特別是部分異地安置老人反映就醫報銷不便，需要墊付醫藥費用。而且城市鄉村的基本醫療保險不屬于同一部門，當患者因為種種原因就醫地點在城鄉等不同區域進行轉換時，醫保對接的手續過于繁瑣。

（二）醫療資源配置不合理

我國醫療衛生資源配置不均衡、不公平的現象尤為突出。城鄉醫療資源的配置明顯不均，農村基層醫療機構的醫務人員整體素質偏低，醫療技術水平和服務能力有限。此外國家在醫療衛生經費的投入不足，沒有及時地建立起有效的籌資機制，醫療衛生服務費用大部分由居民承擔。

（三）初級醫療和轉診制度不完善

西方大多數國家的醫療服務進行了分級。沒有初級全科醫生的轉診，非急診病人一般接觸不到二級三級醫療的。但是我國并沒有完善的初級醫療服務機構，使得只需要進行簡單護理治療的病人都奔向大型醫院，導致醫院壓力劇增不堪重負，社區初級醫療資源卻白白浪費。此外，國外社區服務中心與醫院問有完善的轉診制度，但我國往往都是社區中心上轉到醫院，很少有醫院向下轉診。這是由于我國醫療資源配置不均導致的，社區衛生中心缺乏人才，加上社區醫療還未完全納入醫療保險報銷，患者根據治療的保險性和經濟性考慮，寧愿選擇較遠的大醫院。同時部分醫院由于經濟利益關系對下轉制度的實施拖沓，我國的雙向轉診制度沒有妥善建立。

（四）藥品生產流通領域無序

我國藥品企業數量多，分散經營，規模化集約化不足，整個藥品生產流通領域的混亂使得某些不法分子有機可乘，制造假藥、違規生產的現象頻頻發生。同時我國現行藥品定價辦法允許新藥可以高于成本定價，部分企業把舊藥品改造成新藥獲得高價，使得替代藥品泛濫。還有的企業為了利益造假虛報成本，造成藥價久高不下。

（五）看病難看病責的難題

看病難看病貴一直是我國醫療體制存在的重要問題。看病難主要是由于醫療資源、基礎設施在城鄉之間分布不均衡，在地區之間也存在著很大的差異，城市和東部地區占有明顯優勢。看病貴主要由于醫療衛生費用個人負擔比例過高，再加上藥價虛高j醫院開高價藥、高價檢查的現象比比皆是。

二、“海云工程”在醫療體制改革中的重要性

（一）加強村衛生所規范化建設

在加強村衛生所標準化建設的基礎上，覆蓋點村衛生所配齊電腦、打印機和海終端，并強化公告欄、健康教育宣傳欄、項目標識牌等配套設施。同時，把村醫的診療工具從傳統的聽診器、血壓計、體溫計“老三樣”升級成六合一診斷儀、多功能檢查床、便攜式健康檢查儀等“新三樣”。“新三樣”使用后，村民可在家門口進行血常規、尿常規、電生理等基本健康檢查，不用再跑大醫院，大幅度降低了看病成本。

（二）優化項目管理措施

一是建立與基礎醫療相融合的遠程協助診斷機制。二是搭建“鄉村一體化質控體系”。三是推進信息化建設。集中部署“海云工程”后臺管理系統，實現與基礎衛生信息系統的無縫對接，將系統產生的所有數據管理平臺。四是建立“海云工程”即時運維中心。

（三）完善項目機制建設

一是創新鄉村醫生養老保險制度。在全省乃至全國率先實施鄉村醫生養老保險，參照機關事業單位非在編人員為全市在崗鄉村醫生辦理城鎮企業職工基本養老保險，逐步完善鄉村醫生準入和退出機制，進一步加強鄉村醫生隊伍建設。積極推廣鄉村醫生醫療責任險，建立以縣為單位、縣鄉村統一推進的醫療責任險制度，提高鄉村醫生服務“海云工程”項目的主動性和積極性。二是深化項目應用機制。將“海云工程”項目與基本公共衛生服務相結合，進一步完善鄉鎮衛生院與村衛生所兩級聯動機制，建立基本公共衛生服務“合同管理+數量+質量+績效考核”的運行模式，督促村醫利用項目設備完善所轄村民的電子健康檔案，并依此開展基本診療。

（四）加快科技成果轉化應用

一是開展中科院STS項目老年人身心健康普查工作。組織鄉村醫生使用手機APP或者海云工程的設備開展轄區內老年人心理健康普查。至今，共培訓鄉村醫生425人次，組織4960人次一對一、面對面的老年人身心健康普查工作。期間制作視頻培訓教材1部，申請軟件著作權1項、專利1項、初步形成農村地區老年人心理健康普查執行規范。二是開展微流控生化分析和血細胞計數模塊試點。選取“海云工程”項目覆蓋村衛生所新增“微流控”血檢模塊，開展生化分析和血細胞計數等檢查試點。三是創建計生健康管理體系。

三、“海云工程”遇到的主要問題，原因分析及對策建議

（一）主要問題

1、項目政策未用足

縣里對實施“海云工程”項目，十分重視，嚴格要求從人、財、物、技術等方面，給予政策的支持。但是，由于一些部門認識不到位，編列“海云辦”人員編制等政策，至今未到位；電信部門對VPDN在路由器上自動撥號技術的開發，遲遲未實現，給村醫工作帶來極大的不便。

2、設備應用不到位

一是由于村醫年齡老化、素質相對偏低，接受新技術能力尚有限，操作設備不熟練，厭煩情緒影響了他們對設備的應用；二是“海云工程”項目設備的應用與基本公共衛生服務和計生服務的開展，結合不緊，存在一些脫節的地方，特別是在要求項目覆蓋點村醫應用“海云工程”檢查設備作為開展健康復查和慢性病管理的手段、實現村站公共衛生管理無紙化上，上級沒有作出剛性的規定，加上基本公共衛生服務和計生服務指標下達不充分，村醫收入未因開展健康項目檢查而增加，影響了他們應用檢查設備的積極性。

3、技術水平待優化

“海云工程”平臺未完善，其設備的質量和檢驗結果的真實可靠性，有待提高。特別是心電圖遠程協助診斷功能未細化，診斷報告反饋時間長、效率低，難以取得村民的信任，嚴重制約了心電圖檢查的開展和診斷結果的應用。加上存在村級電信VPDN政務外網欠穩定、網絡延時、數據包丟失以及二次撥號進網方式繁瑣等問題，更讓村醫無所適從。

（二）原因分析

第一是由于村醫年齡老化、素質相對偏低，接受新技術能力尚有限，操作設備不熟練，厭煩情緒影響了他們對設備的應用；

第二是“海云工程”項目設備的應用與基本公共衛生服務和計生服務的開展，結合不緊，存在一些脫節的地方，特別是在要求項目覆蓋點村醫應用“海云工程”檢查設備作為開展健康復查和慢性病管理的手段、實現村站公共衛生管理無紙化上，上級沒有作出剛性的規定，加上基本公共衛生服務和計生服務指標下達不充分，村醫收入未因開展健康項目檢查而增加，影響了他們應用檢查設備的積極性。

第三是技術有待優化 “海云工程”平臺未完善，其設備的質量和檢驗結果的真實可靠性，有待提高。特別是心電圖遠程協助診斷功能未細化，診斷報告反饋時間長、效率低，難以取得村民的信任，加上存在村級電信VPDN政務外網欠穩定、網絡延時、數據包丟失以及二次撥號進網方式繁瑣等問題。

（三）對策建議

1、落實政策支持

改變臨時抽調人員的現狀，落實“海云辦”人員編制，推進“海云工程”管理和服務的專業化。盡快完成VPDN在路由器上自動撥號技術的開發，方便項目點村醫開展檢查及信息上傳的工作。

2、實行差異化管理

實行“海云工程”項目以來，各項目點的設備應用率不平衡，差異較大。在一些年齡偏大、文化素質偏低、常住人口不多的項目點，設備應用較少，項目實施成效不明顯。引進差異化管理的模式，將項目的財、物等，適當向設備應用正常、工作成效明顯的村所傾斜，并將這些村所建成我縣項目示范村所，發揮示范村所帶頭、輻射的作用，提高項目的成效。

3、優化項目技術

協調強華公司配全霞浦售后服務點的技術員，加強設備維護和對村醫應用設備的指導，確保設備調試及時到位和儀器設備診斷的準確率，保證設備故障能在12小時內排除，儀器設備始終處于正常運轉的狀態。進一步優化、細化心電圖遠程協助診斷的功能，盡量縮短審核、診斷的時間，提高醫療服務效率。

4、增加村醫收入

在“海云工程”項目點，下足基本公共衛生服務任務，保證基衛服務專項補助落實到位。并從基本公共衛生服務經費中而不是從衛生院醫療收入中提取一定比例的資金，作為“海云工程”項目實施過程中的勞務成本支出和對設備應用工作突出的村醫的獎勵。

四、結語

醫療體制改革走過了幾十年的風風雨雨，市場和政府兩方一直在搶奪著主導權。醫療衛生領域關系著國計民生，當然離不開政府的把控；同時醫療衛生領域又存在著大量的政府失靈的現象，使得市場化的需求日益增長。

寧德市在推進基層醫療服務改革中，通過實施全民低成本健康“海云工程”，有效改善了村級衛生機構的診療功能、基礎設施，筑牢了農村地區基本醫療服務的“網底”。截止目前，寧德市“海云工程”累計建設項目點1034個、覆蓋所有基層醫療機構以及人口相對集中、村醫素質較好的村衛生所，項目服務惠及農村人口達70%以上，成為寧德市提升基層醫療服務水平、打造醫改惠民的“金字招牌”。