胰腺癌淋巴結轉移MSCT影像特征與病理對照研究

方旭 邊云 李驍 盛彧 陳海虎 王莉

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·論著·

胰腺癌淋巴結轉移MSCT影像特征與病理對照研究

方旭 邊云 李驍 盛彧 陳海虎 王莉

目的 探討胰腺癌(PC)淋巴結轉移的多層螺旋CT(MSCT)影像學特征。方法 選取經病理確診為PC且有淋巴結轉移的患者30例，術前均進行MSCT胰腺增強掃描。以日本胰腺病學會2002年制定的第5版TNM分期為淋巴結分組標準，分析轉移淋巴結的部位、最大短軸徑(MSAD)、淋巴結密度、強化、內部壞死及融合情況。結果 病理診斷轉移淋巴結63枚，影像診斷轉移淋巴結53枚。胰頭癌以第13組、第17組淋巴結轉移率較高，胰體尾癌以第18組轉移率較高。轉移淋巴結MSAD為2～17 mm，平均(7.2±4.0)mm。按淋巴結大小分為MSAD<5 mm組、5 mm～<10 mm組和≥10 mm組，每組轉移淋巴結分別為10枚、18枚和25枚。3組轉移淋巴結的強化枚數隨淋巴結的增大而減少，而內部壞死、融合枚數隨淋巴結的增大而增加，差異均有統計學意義(P值均<0.05)。兩兩組間比較，MSAD<5 mm組、5 mm～<10 mm組強化淋巴結枚數顯著多于≥10 mm組(7/10、11/18比2/25)，融合淋巴結枚數顯著少于≥10 mm組(0、2/18比22/25)；<5 mm組邊緣清晰淋巴結枚數顯著多于≥10 mm組(6/10比5/25)，內部壞死枚數顯著少于≥10 mm組(2/10比18/25)，差異均有統計學意義(P值均<0.05)。其余兩兩組間差異均無統計學意義。結論 淋巴結不明顯強化、內部壞死及融合是PC淋巴結轉移的主要影像學特征，結合淋巴結密度不均勻、邊緣模糊的特征更有助于診斷轉移淋巴結。

胰腺腫瘤； 淋巴轉移； 體層攝影術，螺旋線計算機

Fund program：Clinical Science and Technology Innovation Project of Shanghai Shenkang Hospital Development Center(SHDC22015035)

胰腺癌(pancreatic cancer，PC)是一種起病隱匿、惡性程度高、預后差、生存率低的消化系統惡性腫瘤。近年來胰腺腫瘤外科迅速發展，手術治療成為PC唯一有效的治療手段，但術后復發率仍高達80%，根治性手術后5年生存率<5%，預后仍未明顯改善[1]。文獻報道[2-4]，54%的PC患者存在淋巴結轉移，有淋巴結轉移者術后5年生存率為0～7.7%，而無淋巴結轉移者術后5年生存率為15%～40%。由此可見，淋巴結轉移是影響PC預后的重要因素之一。術前通過影像學準確評估淋巴結有無轉移，從而明確術中淋巴結清掃范圍，進而改善患者術后生存率至關重要。本研究分析PC患者多層螺旋CT(multi-slice spiral computed tomography，MSCT)圖像的淋巴結表現，為提高陽性轉移淋巴結的檢出率提供依據。

資料與方法

一、一般資料

收集2014年3月至2016年1月經長海醫院手術及病理確診的伴有淋巴結轉移的30例PC患者，所有患者均有完整的影像學資料。本研究獲得長海醫院倫理委員會批準，所有患者檢查前均簽署知情同意書。

二、MSCT掃描

掃描設備為東芝640層容積CT。患者檢查前20～30 min均行碘對比劑過敏試驗。掃描條件：120 kV，300 mA。掃描參數：準直2.5 mm，層厚0.5 mm，重建間隔3.0 mm，螺距5.3，矩陣512×512，視野348 mm×348 mm。掃描時間為15～20 s，掃描延遲時間根據小劑量試驗確定，閾值為180 HU。對比劑為非離子型普碘胺，355 mgI/ml，總量90～95 ml，由高壓注射器經前臂靜脈團注，注射流率3.0～4.0 ml/s，繼之注射98 ml生理鹽水以同樣流率沖洗。分別于注射對比劑后20～25 s、60～70 s、110～130s行動脈期、靜脈期和延遲期掃描。掃描范圍包括整個上腹部。

三、圖像分析

由2名有10年以上影像經驗的高年資醫師將影像圖像和手術病理一一對照，共同完成分析，當意見不一致時通過協商討論達成一致意見。所有圖像均在東芝Vital工作站使用多平面重建技術(multi-planner reformation, MPR)進行圖像處理。以日本胰腺病學會(JPS)2002年制定的第5版TNM分期為標準[5]，將胰周淋巴結分成18組：1為賁門右組；2為賁門左組；3為胃小彎組；4為胃大彎組；5為胃網膜左、右動脈周圍和幽門上組；6為幽門下組；7為胃左動脈周圍組；8為肝固有動脈周圍組；9為腹腔干周圍組；10為脾門組；11為脾動脈周圍組；12為肝十二指腸韌帶組；13為胰十二指腸后組；14為腸系膜上動脈周圍組；15為結腸中動脈周圍組；16為主動脈旁組；17為胰十二指腸前組；18為胰體下緣組。觀察并記錄陽性淋巴結的部位、形態、密度、強化情況，測量其橫斷面最大短軸直徑(maximum short axis diameter, MSAD)。

四、統計學處理

結果

一、患者基本資料

30例PC患者中男性23例，年齡40～72歲，平均(60±9)歲；女性7例，年齡56～80歲，平均(66±9)歲。腫瘤部位：胰頭癌21例，胰體尾癌9例；腫瘤類型：導管腺癌27例，腺鱗癌2例，腺泡細胞癌1例；分化程度：高分化1例，中分化19例，低分化8例，未分化2例；28例伴有胰周神經浸潤。21例胰頭癌行胰十二指腸擴大切除術，9例胰體尾癌均行胰體尾擴大切除術。

二、MSCT影像學特征

30例PC患者病理診斷轉移淋巴結的數目為63枚，影像學診斷的陽性淋巴結數目為53枚，漏診10枚。胰頭癌轉移淋巴結的位置以第13組、第17組多見，其中1例胰頭癌的第13組、第14組、第16組淋巴結均轉移(圖1)；胰體尾癌淋巴結轉移以第18組多見(表1)。

圖1 胰頭癌伴多組淋巴結轉移，胰腺頭部見低密度腫塊影(箭頭，1A)；第13組、第14組、第16組多發腫大的轉移淋巴結(箭頭，1B～1E)，表現為密度不均勻、強化不明顯、內部壞死、相互融合；第13組淋巴結大體標本(1F)

部位例數第8組病理影像第9組病理影像第10組病理影像第11組病理影像第12組病理影像胰頭癌214322000011胰體尾癌90000112200部位例數第13組病理影像第14組病理影像第16組病理影像第17組病理影像第18組病理影像胰頭癌2118141155211700胰體尾癌90011110065

轉移淋巴結的MSAD為2～17 mm，平均(7.2±4.0)mm。10枚轉移淋巴結的MSAD<5 mm，18枚為5 mm～<10 mm，25枚≥10 mm。不同MSAD組間的淋巴結強化程度、壞死及融合趨勢的差異均有統計學意義，而淋巴結密度及邊緣是否清晰的差異無統計學意義(表2)。兩兩組間比較，MSAD<5 mm組強化淋巴結枚數(7/10)顯著多于≥10 mm組(2/25，χ2=14.37，P=0.0001)，5 mm～<10 mm組強化淋巴結枚數(11/18)顯著多于≥10 mm組(2/25，χ2=14.00，P=0.0001)；<5 mm組邊緣清晰淋巴結(6/10)顯著多于≥10 mm組(5/25，χ2=5.30，P=0.021)；<5 mm組內部壞死枚數(2/10)顯著少于≥10 mm組(18/25，χ2=7.89，P=0.005)；<5 mm組融合淋巴結枚數(0/10)顯著少于≥10 mm組(22/25，χ2=23.69，P=0.0001)，5 mm～<10 mm組融合淋巴結枚數(2/18)顯著少于≥10 mm組(22/25，χ2=25.09，P=0.0001)，差異均有統計學意義，余兩組間的差異均無統計學意義。

表2 胰腺癌轉移淋巴結的MSCT表現

討論

一般認為，在胰腺小葉內及小葉間結締組織內存在相通的毛細淋巴管網，小葉間結締組織內的毛細淋巴管匯合到小葉間淋巴管叢，由叢發出集合淋巴管，伴隨血管走行匯合至器官外局部淋巴結。但有研究認為，胰腺小葉內不存在毛細淋巴管，僅在胰腺小葉間的結締組織內見到毛細淋巴管[6]。

胰腺各部位的集合淋巴管呈放射狀分別匯入胰腺周圍的淋巴結：(1)胰頭的集合淋巴管均注入胰十二指腸上、下淋巴結，然后向下至腸系膜上淋巴結，或向上經幽門下淋巴結匯入腹腔淋巴結。(2)胰體右上部的集合淋巴管注入肝淋巴結，然后入腹腔淋巴結；左上部的集合淋巴管注入胰脾淋巴結。胰體左下部的集合淋巴管入橫結腸淋巴結，然后注入腸系膜上淋巴結；右下部的集合淋巴管可直接匯入腸系膜上淋巴結。(3)胰尾上部的集合淋巴管向右注入胰脾淋巴結；下部的集合淋巴管注入橫結腸淋巴結，然后入腸系膜上淋巴結。根據JPS制定[5]的PC各組淋巴結轉移的順序，可將PC淋巴結轉移分為3站式轉移。Nagakawa等[7]提出，第13組淋巴結可視為胰頭癌的前哨淋巴結，其淋巴結轉移途徑主要是從第13組經第14組轉移至第16組淋巴結。Nakao等[8]報道，胰體尾癌轉移至第16組淋巴結的途徑有3條：通過第14組淋巴結轉移，通過第11組至第9組淋巴結轉移，直接由原發灶轉移。本研究結果顯示，胰頭癌以第13組、第17組淋巴結轉移居多，其中1例胰頭癌的第13組、第14組、第16組淋巴結均轉移，符合Nagakawa等[7]提出的淋巴引流路徑。

以往PC患者常采用16排或者64排CT掃描。由于其分辨率低，對小淋巴結轉移漏診較大，而且無法進行三維后處理，難以在術前對淋巴結進行精準定位，從而與術中定位淋巴結有較大的差異。目前MSCT已成為PC最常用的影像學檢查方法[9]，MSCT的能量采集避免了對比劑偽影和容積效應的干擾，增加了圖像的噪聲比，可以對胰腺進行薄層高分辨率容積掃描，提高了PC淋巴結轉移的檢出率；結合多種三維后處理技術更可以清晰顯示胰周淋巴結的大小、形態和走行，甚至可以評價胰周淋巴網絡[10-11]。但影像學對陽性淋巴結診斷仍較困難，主要是因為淋巴結大小與轉移無較多相關性，PC腫塊的大小也與淋巴結轉移無太大相關性。MSAD≥10 mm是目前采用最多的診斷轉移淋巴結的標準[12]。淋巴結密度不均勻、邊緣模糊、強化不明顯、內部壞死、相互融合都是轉移淋巴結的主要特征[13]。本研究結果顯示，隨著淋巴結體積的增大，轉移淋巴結更趨向于不強化、內部出現壞死并有融合趨勢。此外，也會出現密度不均勻、邊緣不清晰。造成該現象的病理學機制可能因為PC本身是乏血供腫瘤，淋巴結體積逐漸增大加重其內部缺血，導致淋巴結在影像學中易出現密度不均勻、強化不明顯；轉移淋巴結越大，邊緣模糊越明顯可能與胰周神經和脂肪浸潤有一定的相關性。

在臨床工作中，PC患者的MSCT圖像中胰周可見較多淋巴結，從而在影像診斷結論中寫到“淋巴結轉移可能”，但術后病理結果大多數是陰性淋巴結，即炎性增生性淋巴結。這是由于對淋巴結轉移的臨床特點和MSCT影像特征表現缺乏認識。首先，當胰頭癌發生胰管截斷阻塞時，遠段胰腺發生阻塞性胰腺炎，周圍即可見多發炎性增生性淋巴結，而非轉移性淋巴結。其次，PC本身是乏血供的惡性腫瘤，增強掃描后呈弱強化，其轉移性淋巴結也和原發腫瘤強化方式相同，而炎性增生性淋巴結的MSCT影像特征多表現為密度均勻、強化明顯、邊緣清晰、無互相融合，與轉移性淋巴結的MSCT影像特征差異較大。最后，對胰腺淋巴結引流路徑特點及胰周淋巴結解剖位置認識不夠，尤其是PC中的前哨淋巴結。前哨淋巴結發生轉移是診斷PC淋巴結轉移的前提，再根據胰頭癌和胰體尾癌淋巴結轉移路徑特征的綜合分析可大大降低誤診率，提高診斷水平。本組影像診斷有10枚轉移淋巴結漏診，原因可能是淋巴結太小，缺乏陽性淋巴結的影像學特征表現。

由于本研究的樣本量不夠大，每組淋巴結例數較少，可能未能顯示某些轉移淋巴結的特征。此外本研究不是前瞻性研究，未能得出MSCT對陽性淋巴結的診斷能力，因此還有待日后提高樣本量進一步深入研究。

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(本文編輯：屠振興)

Comparison on MSCT and pathological findings of metastatic lymph nodes in pancreatic cancer patients

FangXu,BianYun,LiXiao,ShengYu,ChenHaihu,WangLi.

DepartmentofMedicalImaging,ChanghaiHospital,SecondMilitaryMedicalUniversity,Shanghai200433,ChinaCorrespondingauthor:WangLi,Email：wangli_changhai@163.com

Objective To discuss the MSCT imaging characteristics of metastatic lymph nodes in pancreatic cancer. Methods The MSCT images of 30 pancreatic cancer patients with metastatic lymph node confirmed by pathology were selected and all the patients underwent enhanced MSCT before surgery. The location, maximum short axis diameter (MSAD), sizes, density, enhancement, necrosis and fusion of the metastatic lymph nodes were analyzed using the 5th edition of TNM stage of Japan Pancreatic Society in 2002 as the standard. Results Sixty-three metastatic lymph nodes was pathologically diagnosed, while 53 were diagnosed by MSCT. The metastatic lymph nodes most commonly occurred in group 13 and 17 in pancreatic head cancer, while group 18 lymph node metastasis was more common in pancreatic body and tail cancer. The MSAD of metastatic lymph nodes was 2～17 mm with the average of (7.2±4.0)mm. All of metastatic lymph nodes were divided into MSAD<5 mm group, 5 mm～<10 mm group and ≥10 mm group based on their size. The number of metastatic lymph nodes of the three groups were 10, 18 and 25, respectively. The number of enhanced metastatic lymph nodes was decreased as the size increased, while the number of necrotic and fused lymph nodes was increased, which were statistically different (allP<0.05). Comparison between the

Pancreatic neoplasms； Lymphatic, metastasis； Tomography，spiral computed

上海申康醫院發展中心臨床科技創新項目(SHDC22015035)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2016.05.004

200433 上海，第二軍醫大學長海醫院影像醫學科

王莉，Email：wangli_changhai@163.com

two groups showed that the number of enhancement metastatic lymph nodes in MSAD<5 mm group and 5 mm～<10 mm group were more than that in ≥10 mm group(7/10 and 11/18vs2/25). The number of fused lymph nodes in MSAD<5 mm group and 5 mm～<10 mm group were less than that in ≥10 mm group (0 and 2/18vs22/25).Clear edge metastatic lymph nodes were more in MSAD<5 mm group than that in ≥10 mm group (6/10vs5/25). The number of necrotic metastatic lymph nodes in MSAD<5 mm group was less than that in ≥10 mm group(2/10vs18/25). All the differences above were statistically significant ( allP<0.05), but no other significant differences were found between two groups. Conclusions The main imaging findings of metastatic lymph nodes in pancreatic cancer were unobvious enhancement, intratumoral necrosis and fusion. Heterogeneous density and unclear edge could benefit the diagnosis of metastatic lymph node.

2016-02-03)