腹主動脈球囊置入術在兇險性前置胎盤剖宮產術中的應用

折開娥，張凌燕，吳桂清

(陜西省人民醫院產科，陜西西安 710068)

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腹主動脈球囊置入術在兇險性前置胎盤剖宮產術中的應用

折開娥，張凌燕，吳桂清

(陜西省人民醫院產科，陜西西安 710068)

目的 探討腹主動脈球囊置入在兇險性前置胎盤剖宮產術中的效果。方法 回顧性分析陜西省人民醫院產科2013年1月至2016年4月經術后確診為兇險性前置胎盤81例患者的臨床資料，其中剖宮產術前行腹主動脈球囊置入術38例為觀察組，行剖宮產術43例為對照組。對兩組手術情況及新生兒情況進行比較。結果 觀察組兇險性前置胎盤患者術中出血量、輸血量均低于對照組，兩組比較差異有統計學意義(t值分別為-3.902、-3.48，均P<0.01)、子宮切除率、DIC率亦均低于對照組，兩組比較差異有統計學意義(χ2值分別為7.23、7.31，均P<0.01)，兩組新生兒預后無明顯差異，研究組中患者均無腹主動脈置入相關并發癥。結論 剖宮產術前行腹主動脈球囊置入可有效控制術中出血、減少輸血量、最大程度保證術中安全及保留子宮。

兇險性前置胎盤；腹主動脈球囊；剖宮產術；新生兒預后

兇險性前置胎盤最早由Chattopadpyay等于1993年提出，定義為既往有剖宮產史，本次妊娠為前置胎盤，且胎盤附著于原子宮瘢痕部位者，多伴有胎盤植入，產后出血發生率高，是產科的急危重癥之一。近年隨著剖宮產率的增加，兇險性前置胎盤及胎盤植入發生率亦顯著增加[1-2]，且隨著我國二胎政策的全面放開，二胎生育人數增加，瘢痕子宮再次妊娠問題日益突出，特別是兇險性前置胎盤帶來的危害也越來越受到關注。如何減少剖宮產術中、術后的出血，是婦產科亟待解決的問題。2015年5月至2016年4月陜西省人民醫院采用腹主動脈球囊預置，剖宮產術中阻斷腹主動脈血流，減少了術中出血量，保證手術野干凈，大大減少了術中出血量及子宮切除率，提高了手術安全性及患者的預后，取得了滿意的臨床療效。現報道如下:

1資料與方法

1.1一般資料及分組

回顧性分析2013年1月至2016年4月，經術后明確診斷為兇險性前置胎盤81例患者的臨床資料，陜西省人民醫院共收治例兇險性前置胎盤81例，平均年齡32.4±3.98歲，孕次3.75±1.20次，產次1.19±0.42次，孕周36.1±2.67周，選擇2015年5月至2016年4月在剖宮產術前行腹主動脈球囊置入38例為觀察組，常規方法處理的43例為對照組。兇險性前置胎盤的診斷參照1993年由Chattopadpyay等提出的定義：既往有剖宮產史，本次妊娠為前置胎盤，且胎盤附著于原子宮瘢痕部位者[2]的標準，所有病例均術前行B超和/或MRI檢查，并術中所見及術后病理檢查確診，均為擇期手術。兩組患者的年齡、孕次、產次、孕周，差異均無統計學意義(均P>0.05)，見表1。

組別例數(n)年齡(歲)孕次(次)產次(次)孕周(周)觀察組331.9±3.653.79±1.261.18±0.3935.85±2.99對照組432.86±4.253.72±1.161.19±1.1636.37±2.36

1.2手術方法

1.2.1腹主動脈球囊置入術

剖宮產術前在介人室行腹主動脈球囊臨時置入術。在利多卡因局部麻醉下，經右側股動脈入路，在稀釋碘伏醇造影劑引導下將球囊插入腹主動脈下段雙腎動脈水平以下。實驗性充盈球囊，部分阻斷腹主動脈下段至雙髂動脈低血壓，記錄充盈球囊所需生理鹽水量，抽空球囊，將球囊導管體外段固定于體表，立即將患者轉至手術室行剖宮產術，術后觀察出血量，2小時出血不多即取出球囊。

1.2.2剖宮產術

常規行剖宮產術，盡量避開胎盤切開子宮壁，娩出胎兒同時，充盈腹主動脈球囊(充盈量按腹主動脈球囊置入術中記錄的所需充盈量)，宮體注射縮宮素10IU及卡前列素氨丁三醇250μg，剝離胎盤，胎盤剝離面可疑出血點采用可吸收線“8”字縫合止血，對于子宮下段菲薄及胎盤植入深者，下推膀胱，行多點“8”字縫合、補丁縫合等加強肌層并止血，手術同時間斷排空球囊，恢復血供，觀察出血，根據出血情況再次縫合，術中可反復進行以上操作。觀察若無活動性出血，常規縫合子宮切口；有少量滲血者行宮腔填塞(紗條或止血球囊)；胎盤大面積植入無法剝離且難以止血者，根據情況行子宮動脈栓塞術或切除子宮。術中阻斷腹主動脈血流時間不超過40分鐘，若超過40分鐘，可恢復血流3～5分鐘后再次阻斷。對照組常規行剖宮產術，術中處理同觀察組。

1.3觀察指標

術中及術后出血量、輸血量、患者DIC率、子宮切除例數、新生兒結局等。

1.4統計學方法

將數據輸入SPSS 19.0軟件，采用t檢驗和Fisher確切概率法等進行分析，設α=0.05為檢驗水準，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組手術情況比較

觀察組38例中伴有胎盤植入者29例，術中出血300～2 000mL，其中大于1 000mL者9例，輸血10例(其中2例為合并貧血)，術后宮腔填塞者5例，術后再行選擇性雙側子宮動脈栓塞術者2例，1例因胎盤大面積植入，下段菲薄無法止血者行子宮切除術，術后恢復良好。

對照組43例中伴有胎盤植入者26例，術中出血500～6 000mL，其中大于1 000mL者25例，輸血27例，且輸血量均大于1 000mL，術后宮腔紗條填塞者12例，術后再行選擇性雙側子宮動脈栓塞術者16例，12例因胎盤大面積植入無法剝離，術中出現DIC、生命體征不穩定行子宮切除術。

觀察組患者術中出血量、輸血率、輸血量、子宮切除率、患者DIC率與對照組比較，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

2.2兩組患者手術情況比較

對照組中術后行選擇性雙側子宮動脈栓塞術者16例，其中失敗4例，術后16例均存在不同程度盆腔疼痛，5例術后發熱，無下肢血栓發生。

觀察組患者術中出血量、輸血率、輸血量、患者DIC率、栓塞失敗率、并發癥率與觀察組與對照組中行拴塞術者比較，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

組別出血量(mL)輸血量(mL)子宮切除(%)DIC(%)觀察組723±527.20210±405.221(2.63)1(2.63)對照組1555±1281.1855±1137.512(27.9)10(23.3)t/χ2-3.902-3.48--P0.0000.0010.0020.008

注：“-”為FIsher確切概率法。

表3 兩組患者術中術后情況比較

注：“-”為FIsher確切概率法。

2.3兩組新生兒結局

研究組新生兒體重1 670～4 000g，其中重度窒息1例，輕度窒息1例，對照組新生兒體重1 800～3 500g，其中重度窒息2例，輕度窒息1例。窒息者均為早產，其余新生兒Apgar評分均正常。兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。

2.4腹主動脈球囊置入術并發癥情況

觀察組38例孕婦腹主動脈球囊置入均成功，未發生并發癥，如腹主動脈血栓形成、下肢深靜脈血栓形成等，雙下肢運動、感覺均正常。術后隨訪母嬰均未發現異常，新生兒生長發育良好。

3討論

3.1兇險性前置胎盤的處理措施

兇險性前置胎盤的終止妊娠方式基本為剖宮產。術前需充分評估，做好預防和搶救產后出血應急預案，手術室、麻醉科、輸血科、新生兒科以及重癥監護室均需做好相應搶救準備。術中迅速娩出胎兒，快速徒手剝離胎盤、鉗夾粘連及植入部分，出血處行“8”字縫合，有條件者可行宮腔填塞、子宮B-Lynch縫合、雙側子宮動脈或髂內動脈結扎術以盡量保留子宮，如出血難以控制需立即切除子宮挽救患者生命，美國婦產科醫師協會認為兇險性前置胎盤34周擇期行剖宮產并全子宮切除術是最好的處理辦法。

3.2介入技術在兇險性前置胎盤中的應用

近年，介入技術在產后出血的實施已經逐漸成熟并廣泛應用，常采用術后子宮動脈或髂內動脈栓塞，也有剖宮產術前行子宮動脈置管，胎兒娩出后栓塞子宮動脈者，報道稱能有效減少術中出血，降低子宮切除風險[3]。近年來國內外球囊導管技術越來越多地應用于兇險型前置胎盤伴胎盤植入剖宮產術中。Bouvier[3]等首先報道預防性髂內動脈球囊閉塞術在植入性胎盤病例中的應用，無論行保留子宮的手術還是子宮切除術，術中輸血量均明顯減少。

3.3腹主動脈球囊置入的有效性及安全性

剖宮產術前腹主動脈遠端球囊置入術的應用雖然僅3、4年的歷史，但已體現了其獨特的優勢[4-5]。第一，腹主動脈球囊阻斷范圍大，且能夠有效預防并控制剖宮產術中出血，保證患者術中生命體征平穩，術野清晰，而術后子宮動脈栓塞僅是治療產后出血的一種補救辦法，本研究中，對照組中16例術后行子宮動脈栓塞者，均出血量超過1 000mL，6例發生DIC，且術野不清，搶救比較被動。第二，腹主動脈球囊位于雙腎動脈開口水平以下，阻斷平面較低，對全身血流動力學影響較小，且在此范圍以下沒有對缺血高度敏感的組織器官，也不干擾腹部臟器及脊髓的血供。本研究觀察組中38例術前行腹主動脈球囊置入術者均未發生下肢缺血、血栓形成等介入相關并發癥。而據觀察，子宮動脈栓塞術后盆腔疼痛明顯，本研究對照組16例子宮動脈栓塞者，均有不同程度下腹及腰骶部疼痛，持續約2周，另我科近年有6例患者術后子宮內膜壞死致閉經，說明剖宮產術中行腹主動脈球囊阻斷血流并發癥少，相對更安全。第三，腹主動脈遠端球囊臨時置入術操作簡單，時間短，約20分鐘，而子宮動脈或髂內動脈預置管需行雙側操作，且超選擇插管，操作時間長難度大，產婦及胎兒接受輻射量大，國際輻射防護委員會認為，產婦接受小于100mGy射線劑量不會造成胎兒疾病發生。腹主動脈遠端球囊置入術，射線劑量為50mGy，明顯低于導致胎兒疾病發生的最低射線劑量。第四，術前行子宮動脈置管對手術室要求高，需同時可行介入操作；術后行子宮動脈栓塞，存在轉移病人途中反復出血致休克、DIC等風險，甚至失去栓塞機會，而腹主動脈球囊對設備要求低，操作簡單，更利于實施。

本研究顯示，觀察組出血量最多2 000mL，而對照組最多達6 000mL，且術中患者生命體征不穩定，出現失血性休克、DIC等嚴重并發癥；觀察組輸血量最多1 600mL，而對照組最多達4 000mL，且輸注血漿、血小板、冷沉淀、纖維蛋白原、凝血酶原復合物等多種血制品，大大增加手術及搶救難度。因此，兇險性前置胎盤患者剖宮產術前行腹主動脈球囊置入能明顯減少胎盤娩出時及胎盤剝離面出血，保證術野清晰，有利于進一步處理胎盤和子宮，減少了輸血幾率，降低輸血風險，同時減少了輸血量，緩解了某些地區血源不足的壓力。并且由于個別患者胎盤植入嚴重無法剝離胎盤或出血難止而需切子宮者，腹主動脈球囊置入阻斷血流亦可大大減少出血量，保證切子宮過程中患者生命體征穩定，減少了術后并發癥的發生。

綜上所述，兇險性前置胎盤孕婦在剖宮產術前腹主動脈遠端球囊臨時置入術，聯合宮腔填塞，可明顯減少出血量及術中術后相應并發癥、大大減少了輸血量，降低子宮切除風險，對新生兒無不良影響。

[1]余琳,胡可佳,楊慧霞.2008-2014年兇險性前置胎盤的回顧性臨床研究[J],中華婦產科雜志,2016,51(3):169-173.

[2]Woodring T C,Klauser C K,Bofill J A,etal.Prediction of placenta accreta by ultrasonography and color Doppler imaging[J].J Matern Fetal Neonatal Med,2011,24(1):118-121.

[3]Bouvier A,Sentilhes L,Thouveny F,etal.Planned caesarean in the interventional radiology cath lab to enable immediate uterine artery embolization for the conservative treatment of placenta accreta[J].Clin Radiol,2012,67(11):1089-1094.

[4]Clausen C,Stensballe J,Albrechtsen C K,etal.Balloon occlusion of the internal iliac arteries in the multidisciplinary management of placenta percreta[J].Acta Obstet Gynecol Scand,2013,92(4):386-391.

[5]劉傳,趙先蘭,劉彩,等.腹主動脈球囊阻斷在兇險性前置胎盤合并胎盤植入剖宮產術中的應用[J].實用婦產科雜志,2016,32(3):204-207.

[專業責任編輯：李春芳]

Application of temporary ballon occlusion of abdominal aorta in pernicious placenta previa

SHE Kai-e, ZHANG Ling-yan, WU Gui-qing

(Department of Obstetrics, Shaanxi Provincial People’s Hospital, Shaanxi Xi’an 710068, China)

Objective To explore the effect of temporary balloon occlusion of the distal abdominal aorta in performing cesarean section for patients with pernicious placenta previa. Methods The clinical data of 81 patients with pernicious placenta prevail admitted in Shaanxi Provincial People’s Hospital during the period of January 2013 to April 2016 were retrospectively analyzed. Among them, 38 cases implanted temporary balloon in distal abdominal aorta before cesarean section were recruited in study group, while 43 cases treated with conventional methods were in control group. Situation of operation and baby conditions were observed and compared between two groups. Results The amount of hemorrhage, volume of blood transfusion in the study group were significantly less than that those in the control group (tvalue was -3.902 and -3.48, respectively, bothP<0.01). The uterus excision rate and the rate of DIC in the study group were significantly lower than those in the control group (χ2value was 7.23 and 7.31, respectively, bothP<0.01). There was no remarkable difference between two groups in neonatal outcomes. No complications relating abdominal aorta occlusion was found in any cases. Conclusion Temporary balloon occlusion of the distal abdominal aorta in performing cesarean can reduce the amount of hemorrhage during surgery, reduce the volume of blood transfusion, and ensure safety and reserve uterus to great extent.

pernicious placenta previa; balloon in distal abdominal aorta; cesarean section; neonatal prognosis

2016-03-30

折開娥(1982-)，女，主治醫師，碩士研究生,主要從事妊娠合并心臟病、產科急危重癥搶救與處理。

吳桂清，主任醫師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2016.09.023

R714.56

A

1673-5293(2016)09-1098-03