經會陰盆底四維超聲評估產后婦女盆隔裂孔影像特征的應用

李金英，黃 志，劉 桃，袁曾柳，周李桃

(湖南省懷化市婦幼保健院超聲科，湖南 懷化 418000)

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經會陰盆底四維超聲評估產后婦女盆隔裂孔影像特征的應用

李金英，黃 志，劉 桃，袁曾柳，周李桃

(湖南省懷化市婦幼保健院超聲科，湖南 懷化 418000)

目的 探討經會陰盆底四維超聲評估產后婦女盆隔裂孔影像特征的應用價值。方法 病例組1為經陰道分娩組：選取經陰道自然分娩后6～8周，經產科門診產后隨訪病例87例；病例組2為選擇性剖宮產組：選取在湖南省懷化市婦幼保健院產科行選擇性剖宮產后6～8周，經產科門診產后隨訪病例64例。對照組：選取同期收治的未育未產患婦科良性疾病的35例患者。進行經會陰盆底四維超聲獲得容積數據，分別測量三組在靜息狀態、最大Valsalva狀態盆膈裂孔面積(LHA)、盆膈裂孔的左右徑(LHLR)、前后徑(LHAP)、肛提肌尿道間隙(LUG)。對兩組之間的差異進行統計學分析。結果 靜息狀態下前后徑、肛提肌尿道間隙左、右各測量值陰道分娩組(5.06±0.88cm、2.21±0.36cm、2.22±0.36cm)，剖宮產組(4.67±1.33 cm、2.08±0.26 cm、2.08±0.26 cm)，均大于對照組(4.55± 0.87 cm、1.88±0.26 cm、1.88±0.26 cm)；在Valsalva狀態前后徑、盆膈裂孔面積、肛提肌尿道間隙左、右各測量值陰道分娩組(6.10±0.82cm、23.27±4.85 cm2、2.54±0.44cm、2.57±0.44cm)，剖宮產組(5.48±1.46 cm、20.86±4.75 cm2、2.42±0.33 cm、2.42±0.33 cm)，均大于對照組(5.01±0.49cm、17.82±3.32 cm2、2.09±0.25cm、2.09±0.25cm)差異均有統計學意義(均P<0.05)。結論 產后經會陰盆底四維超聲，可檢出臨床不易發現的輕度盆底功能障礙性疾病(PFD)和肛提肌損傷，為臨床早期評估PFD及預防和干預PFD提供參考依據，值得推廣。

四維超聲；盆隔裂孔；盆底功能障礙性疾病(PFD)；肛提肌損傷

盆底功能障礙性疾病(pelvic floor dysfonction，PFD)又稱盆底缺陷或盆底支持組織松弛[1]。盆底支持系統包括盆底肌肉和盆腔結締組織；盆膈裂孔為肛提肌所形成的狹長裂隙， 有尿道和陰道通過[2]。盆膈裂孔孔徑的改變與盆腔臟器的脫垂呈正相關，盆膈裂孔的直徑越大盆腔臟器脫垂的可能性越嚴重；盆膈裂孔的大小反映了肛提肌的順應性和彈性[3]。本研究應用經會陰盆底四維超聲對經陰道分娩、選擇性剖宮產及正常未育未產婦女盆膈裂孔在靜息狀態、最大Valsalva狀態因素影響下不同時期改變影像特征進行觀察分析，并測量各時期的盆膈裂孔參數，建立本地區產后婦女盆膈裂孔正常參考值范圍，探討經會陰四維超聲評估產后婦女盆膈裂孔的應用價值。

1資料與方法

1.1一般資料

病例組1：選取2015年3月至2016年2月湖南省懷化市婦幼保健院收治的經陰道分娩組87例患者，選取年齡20～35歲，經陰道自然分娩后6～8周經產科門診產后隨訪，入組標準：①分娩單胎嬰兒；②無尿失禁的癥狀；③既往無盆腔手術史、泌尿系統感染及腎臟疾??；④能有效的完成縮肛運動及最大Valsalva動作。病例組2：選取2015年3月至2016年2月收治的選擇性剖宮產組64例患者，選取年齡20～37歲，在產科選擇性剖宮產后6～8周經產科門診產后隨訪。入組標準：①分娩單胎嬰兒；②無尿失禁的癥狀；③既往無盆腔手術史、泌尿系統感染及腎臟疾病；④能有效的完成縮肛運動及最大Valsalva動作。對照組：選取2015年3月至2016年2月收治的未育未產患婦科良性疾病患者35例，入組標準：所有患者均未接受過盆底手術；排除中樞神經系統疾?。粺o腰骶部外傷及手術史。排除標準：無法完成指定動作者資料將剔除。三組一般資料比較除BMI外差異均無統計學意義(均P>0.05)，見表1。

表1 三組患者一般資料比較±S)

1.2檢查方法

采用美國GE Voluson E8超聲診斷儀，配置RAB4-8-D型三維容積探頭，頻率范圍為4～8 MHz，受檢者排空膀胱直腸后10～15分鐘后，取膀胱截石位平臥于檢查床上，將會陰部充分暴露，探頭涂以耦合劑，外覆保鮮膜后涂滅菌耦合劑，并將探頭置于會陰部，保持探頭中軸水平，進行經會陰四維超聲檢查。采集平面是經會陰正中矢狀切面獲得容積數據，分別測量三組在靜息狀態、最大Valsalva狀態盆膈裂孔面積(LHA)盆膈裂孔的左右徑(LHLR)、前后徑(LHAP)、肛提肌尿道間隙(LUG)。觀察盆膈裂孔的形態結構，所有檢查及測量均由同一名有經驗的醫師完成。

1.3統計學分析

2結果

2.1三組不同狀態下盆膈裂孔測量參數比較

在靜息狀態下，陰道分娩組、剖宮產組、對照組盆膈裂孔前后徑、左右徑、面積、肛提肌尿道間隙左、右各測量值如表2所示。其中前后徑、左右徑、肛提肌尿道間隙左、右測量值在三組間的比較差異有統計學意義(P<0.05)。不同組間兩兩比較，前后徑、肛提肌尿道間隙左、右各測量值陰道分娩組、剖宮產組要大于對照組，左右徑陰道分娩組要大于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表2。

在最大Valsalva動作狀態下，三組間盆膈裂孔測量參數見表3，其中前后徑、左右徑、面積、肛提肌尿道間隙左、右測量值在三組間的比較差異有統計學意義(P<0.05)。不同組間兩兩比較，前后徑、面積、肛提肌尿道間隙左、右各測量值陰道分娩組、剖宮產組要大于對照組，左右徑陰道分娩組要大于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表2 三組靜息狀態下盆底裂孔測量參數比較±S)

注：兩兩間比較a：陰道分娩組vs 剖宮產組有統計學意義；b:陰道分娩組vs 對照組有統計學意義；c:剖宮產組vs 對照組有統計學意義 。

表3 三組Valsalva狀態下盆底裂孔測量參數比較±S)

注：兩兩間比較a陰道分娩組vs 剖宮產組比較有統計學意義；b陰道分娩組vs 對照組比較有統計學意義；c剖宮產組vs 對照組比較有統計學意義 。

2.2盆膈裂孔形態觀察

對照組：盆膈裂孔呈菱形，裂孔內的尿道陰道和直腸結構顯示清晰，排列緊湊，左右側恥骨直腸肌對稱，回聲連續，見圖1。

經陰道分娩組靜息狀態：71例呈菱形，占81.6%，9例呈圓形，占10%，6例呈橢圓形，占6.89%；在最大Valsalva動作狀態下36例呈菱形41.37%，51例呈圓形，占58.62%。尿道陰道和直腸結構顯示尚清晰，排列較松散，左右側恥骨直腸肌向外側膨隆，肛提肌裂孔內的回聲偏多，見圖2。

剖宮產組靜息狀態：60例呈菱形，占93.75%，4例呈類圓形，占6.25%；在最大Valsalva動作狀態下41例呈菱形64.06%，15例呈圓形，占23.43%，8例呈類圓形，占12.5%。剖宮產組盆底裂孔聲像圖，見圖3。

圖1 對照組盆膈裂孔形態

圖2 經陰道分娩盆膈裂孔形態

Fig.2 The shape of pelvic diaphragmatic hiatus in transvaginally

delivery group

圖3 剖宮產盆膈裂孔形態

Fig.3 The shape of pelvic diaphragmatic hiatus in uterine-incision delivery group

3討論

大量文獻報道及流行病學調查研究表明，PFD與妊娠密切相關[4]。分娩是引起PFD的重要危險因素之一, 尤其是第1次妊娠和分娩[5-6]。妊娠期時女性體內激素水平的改變會使盆底結締組織松弛, 最終影響盆底支持系統的功能[7-8]；其中經陰道自然分娩是引起盆底支持組織不同程度損傷而最終導致盆底功能障礙的獨立危險因素[9-10]。女性自然生產胎兒通過盆膈裂孔娩出，盆底肌肉歷經擴張與拉伸，可導致盆膈裂孔完整性受損，繼而可引起壓力性尿失禁、盆底器官脫垂等盆底功能障礙性疾病[11]。

3.1三組不同狀態下盆膈裂孔形態學變化

實施三維超聲可以動態評估盆膈裂孔在不同因素影響下，靜息狀態、最大Valsalva動作不同時期改變的盆膈裂孔形態。盆膈裂孔的大小一定程度上反映了盆底支持組織的順應性和彈性的生物動力學特性，間接體現了盆底支持功能的改變。本研究中發現經陰道分娩組無論在靜息和最大Valsalva動作狀態下，盆膈裂孔各項參數均較對照組增大。對照組與病例組的盆膈裂孔形態、組織結構存在很大的差異[12]。對照組三維超聲聲像圖表現靜息狀態、最大Valsalva動作時盆膈裂孔形態均呈菱形，盆膈裂孔各項參數均較經陰道分娩組小。經陰道分娩組、剖宮產組盆膈裂孔面積增大，形態呈圓形或橢圓形，本研究中經陰道分娩組產婦在最大Valsalva動作時，盆膈裂孔58.62%呈圓形，其面積為(23.27±4.85)cm2，較剖宮產后產婦盆膈裂孔面積大。剖宮產后產婦在最大Valsalva動作時盆膈裂孔23.43%呈圓形，12.5%呈類圓形，盆膈面積(20.86±4.75)cm2，較對照組盆膈裂孔面積(17.82±3.32)cm2大。

3.2盆膈裂孔形態學變化的影響

Valsalva動作時盆膈裂孔最大面積可能與產后盆底功能障礙的發生密切相關[13]。這就說明不同分娩方式對產后婦女盆底組織結構和功能會造成不同程度的損傷，陰道分娩組較選擇性剖宮產對盆底組織結構造成的損傷更大些，盆膈裂孔面積增大和左右LUG增大不對稱，可能是產后盆底功能障礙性疾病發生的影響因素。Kepenekci等[14]另一項研究表明，Valsalva時，肛提肌裂孔面積大于25 cm2時發生盆底器官脫垂的可能性增加。通過本研究發現，因地區人群人群之間的差異，本地區人群盆隔裂孔面積增大定義應在大于20cm2為宜；但本研究隨訪時間較短且樣本量較少，產后42 d產婦盆底組織可能尚未完全恢復，個別產婦盆底肌肉及纖維結締組織彈性較差等[15]，可能會使盆底功能障礙性疾病的檢出率偏高，尚需進一步加大樣本量，延長試驗觀察時間。

經會陰盆底四維超聲是運用四維超聲技術將復雜的盆底結構直觀立體地呈現出來，為女性盆底的研究提供更為精確的數據，本研究中經陰道分娩組、剖宮產組及對照組受檢者順利接受盆底四維超聲檢查，均能獲得完整的盆膈裂孔四維盆底超聲聲像圖，可檢出臨床不易發現的輕度盆底功能障礙和肛提肌損傷，為臨床早期評估PFD及預防和干預PFD提供參考依據，值得推廣。

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[專業專業責任編輯：韓 蓁]

Application of transperineal pelvic floor 4-dimensional ultrasound in evaluating the image features of pelvic diaphragm hiatus of postpartum women

LI Jin-ying, HUANG Zhi, LIU Tao, YUAN Zeng-liu, ZHOU Li-tao

(Department of Ultrasound, Maternal and Child Care Service Center of Huaihua City in Hunan Province,Hunan Huaihua 418000, China)

Objective To investigate the application value of transperineal pelvic floor 4-dimensional ultrasonography in the assessment of image feature of pelvic diaphragm hiatus of postpartum women. Methods Case group 1 was transperineal delivery group with 87 cases at 6-8 weeks after childbirth labor and followed-up after delivery in obstetric outpatient. Case group 2 was selective uterine-incision delivery group with 64 cases at 6-8 weeks after uterine-incision delivery and followed up after delivery in obstetric outpatient. Control group included 35 cases of benign gynecological diseases admitted in the hospital during the same period with no pregnancy or delivery history. Volumetric data was collected from 4-dimensional transperineal ultrasonography and the values of levator hiatal area (LHA), levator hiatal lateral pathway (LHLP), levator hiatal anteroposterior pathway (LHAP) and levator-urethra gap (LUG) of three groups were measured during the resting state and maximum Valsalva. The differences among groups were analyzed statistically. Results At the resting state, the LHAP, LUG for right and left of case group 1 (5.06±0.88cm, 2.21±0.36cm, 2.22±0.36cm) and case group 2 (4.67±1.33cm, 2.08±0.26cm, 2.08±0.26cm) were greater than those of the control group (4.55± 0.87cm, 1.88±0.26 cm, 1.88±0.26 cm). At maximum Valsalva state, the LHAP, LHA, LUG for right and left of case group 1 (6.10±0.82cm, 23.27±4.85 cm2, 2.54±0.44cm, 2.57±0.44cm) and case group 2 (5.48±1.46 cm, 20.86±4.75 cm2, 2.42±0.33 cm, 2.42±0.33 cm) were greater than those of the control group (5.01±0.49cm, 17.82±3.32 cm2, 2.09±0.25cm, 2.09±0.25cm), and the differences were statistically significant (P<0.05).Conclusion Postpartum 4-dimensional ultrasonography can detect mild pelvic floor dysfunction (PFD) and injuries of puborectalis muscle which are not easily found by clinical examinations. It provides reference for clinical early assessment and preventing PFD, and it is worthy of promotion.

4-dimensional ultrasonography; levator hiatus; pelvic floor dysfunction (PFD); injuries of puborectalis muscle

2016-03-16

李金英(1963-)，女，副主任醫師，主要從事胎兒產前超聲篩查、婦科盆底超聲診斷工作。

10.3969/j.issn.1673-5293.2016.09.024

R714.6

A

1673-5293(2016)09-1101-04