左西孟旦對冠狀動脈搭橋患者術(shù)中血流動力學(xué)及心功能的支持作用

黎 莉 通 晴 丁 琳 于佩佩

(武漢市中心醫(yī)院心內(nèi)科，湖北 武漢 430000)

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左西孟旦對冠狀動脈搭橋患者術(shù)中血流動力學(xué)及心功能的支持作用

黎 莉 通 晴 丁 琳 于佩佩

(武漢市中心醫(yī)院心內(nèi)科，湖北 武漢 430000)

目的 采用術(shù)中經(jīng)食道心臟超聲心動圖評價冠狀動脈搭橋患者術(shù)中應(yīng)用左西孟旦對循環(huán)的支持作用。方法 選取冠心病合并輕度心功能不全行冠脈搭橋術(shù)患者80例，隨機分為左西孟旦組(實驗組)和多巴酚丁胺組(對照組)，每組40例患者。經(jīng)右頸內(nèi)靜脈置Swan-Ganz漂浮導(dǎo)管監(jiān)測肺動脈壓和中心靜脈壓，檢測血流動力學(xué)參數(shù)，術(shù)中經(jīng)食道超聲心動圖(TEE)監(jiān)測心功能指標(biāo)。結(jié)果 實驗組體循環(huán)阻力指數(shù)(SVRI)、肺循環(huán)阻力指數(shù)(PVRI)、肺動脈楔壓(PAWP)、中心靜脈壓(CVP)、左心室做功指數(shù)(LVSWI)和心率(HR)在術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后均明顯低于對照組(P<0.05)。實驗組連續(xù)心指數(shù)(CCI)、每搏量指數(shù)(SVI)和混合靜脈血氧飽和度(SvO2)術(shù)前與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，術(shù)中和術(shù)后均高于對照組(P<0.05)。兩組右心室做功指數(shù)(RVSWI)、平均動脈壓(MAP)和平均肺動脈壓(MPAP)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。實驗組患者整體每搏量(SA-T)、峰值射血率(PER)、面積變化分?jǐn)?shù)(FAC)、心輸出量(CO)和 左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)明顯高于對照組(P<0.05)。兩組患者舒張末面積(EDA)、收縮末面積(SDA)、心房所致的每搏量改變(SA-A)和晚期峰值充盈率(PFRa)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論 左西孟旦能顯著改善患者術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后的血流動力學(xué)和經(jīng)食道超聲檢查的心功能指標(biāo)。

左西孟旦；冠狀動脈搭橋術(shù)；左心室收縮功能；經(jīng)食道超聲心動圖；血流動力學(xué)

冠狀動脈狹窄引起的急慢性缺血導(dǎo)致心肌頓抑或心肌冬眠，心肌可出現(xiàn)局部運動障礙，失去正常心肌收縮運動的協(xié)調(diào)性，甚至出現(xiàn)心功能下降。冠狀動脈搭橋可有效恢復(fù)心肌血流灌注，改善收縮同步性及心功能。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，越來越多的高危冠心病患者選擇冠狀動脈搭橋手術(shù)治療。患者在麻醉期間要經(jīng)歷血管擴張、容量改變、血液成分丟失、疼痛刺激和低體溫等，加之圍術(shù)期心肌耗氧量增加、炎性介質(zhì)和兒茶酚胺類神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，造成體內(nèi)的高凝狀態(tài)和交感神經(jīng)興奮，從而對于心功能儲備不足的冠心病患者產(chǎn)生嚴(yán)重不利影響。術(shù)前存在的嚴(yán)重的冠狀動脈病變使得這部分患者在圍術(shù)期更容易產(chǎn)生心肌缺血和心功能不全，導(dǎo)致心肌梗死及心源性休克，最終死亡〔1〕。左西孟旦是一種新型的正性肌力藥物，通過與肌鈣蛋白C結(jié)合提高心肌細胞對鈣離子的敏感性，具有增加心肌收縮力和擴張血管的雙重藥效。左西孟旦可應(yīng)用于心臟外科手術(shù)中保護心臟，減少缺血再灌注損傷，改善術(shù)后心臟功能，有效預(yù)防和治療術(shù)后低心輸出量綜合征。本研擬采用術(shù)中經(jīng)食道心臟超聲心動圖評價冠狀動脈搭橋患者術(shù)中應(yīng)用左西孟旦對循環(huán)的支持作用。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2014年1月至2015年12月我院冠心病合并輕度心功能不全行冠脈搭橋術(shù)患者80例，隨機分為左西孟旦組(實驗組)和多巴酚丁胺組(對照組)各40例。輕度心功能不全患者的標(biāo)準(zhǔn)采用6 min步行試驗426～550 m〔2〕。冠狀動脈病變嚴(yán)重程度采用Syntex積分系統(tǒng)進行評估〔3〕。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) ①55～75歲；②男女不拘；③冠脈造影存在2支或2支以上直徑≥2.5 mm冠狀動脈狹窄程度大于75%，Syntex積分大于32分。冠狀動脈搭橋采用非體外循環(huán)冠狀動脈旁路術(shù)式；④術(shù)中需要放置Swan-Ganz漂浮導(dǎo)管和經(jīng)食道超聲心動圖(TEE)；⑤簽署同意參與本研究的知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①實驗參與期間因手術(shù)并發(fā)癥死亡或轉(zhuǎn)院者；②自愿退出試驗者；③肝腎等多臟器障礙不能繼續(xù)接受本藥物治療者。

1.4 研究方法 兩組患者均于術(shù)前24 h開始給藥，維持至手術(shù)結(jié)束后。實驗組：左西孟旦注射液12.5 mg加入5%的葡萄糖液45 ml。先給于負(fù)荷量12 μg/kg，靜脈推注約10 min，然后以0.1 μg·kg-1·min-1靜脈泵入，并于1 h后增加至0.2 μg·kg-1·min-1靜脈泵入。對照組：將多巴酚丁胺40 mg加入5%葡萄糖液250 ml，開始以2.5 μg·kg-1·min-1靜脈泵入，逐漸調(diào)整劑量至10 μg·kg-1·min-1。經(jīng)右頸內(nèi)靜脈置Swan-Ganz漂浮導(dǎo)管監(jiān)測肺動脈壓和中心靜脈壓，并連接BaxterVigilanee監(jiān)測儀，測連續(xù)心指數(shù)(CCI)，體循環(huán)阻力指數(shù)(SVRI)，肺循環(huán)阻力指數(shù)(PVRI)，左心室做功指數(shù)(LVSWI)；右心室做功指數(shù)(RVSWI)，每搏量指數(shù)(SVI)，平均動脈壓(MAP)，肺動脈楔壓(PAWP)，平均肺動脈壓(MPAP)，中心靜脈壓(CVP)，心率(HR)和混合靜脈血氧飽和度(SvO2)。

1.5 術(shù)中經(jīng)食道超聲心動圖(TEE)監(jiān)測的指標(biāo) 舒張末面積(EDA)，收縮末面積(SDA)，每搏面積(SA)，面積變化分?jǐn)?shù)(FAC)，晚期峰值充盈率(PFRa)，峰值射血率(PER)，心輸出量(CO)，左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行t及χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1 患者一般情況 入選患者年齡、性別、吸煙史、高血壓、糖尿病、血脂水平、血肌酐、術(shù)前B型尿鈉肽(BNP)、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDd)、LVEF和冠狀動脈病變的Syntex評分等基線情況對比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

2.2 血流動力學(xué)指標(biāo)比較 實驗組SVRI、PVRI、PAWP、CVP、LVSWI和HR在術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后均明顯低于對照組(P<0.05)。實驗組CCI、SVI和SvO2術(shù)前與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，術(shù)中和術(shù)后均高于對照組(P<0.05)。兩組患者RVSWI、MAP和MPAP比較均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05),見表2。

表1 兩組患者基線情況對比

表2 兩組患者不同時點血流動力學(xué)指標(biāo)比較±s)

2.3 經(jīng)食道超聲指標(biāo)比較 實驗組患者整體每搏量(SA-T)、PER、FAC、CO和LVEF明顯高于對照組(P<0.05)，說明在改善心臟收縮功能左西孟旦比多巴酚丁胺更有效。兩組患者EDA、SDA、心房所致的每搏量改變(SA-A)和PFRa比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組患者食道超聲指標(biāo)比較

3 討 論

冠心病重癥患者尤其左主干病變或三支病變合并心功能不全患者在冠狀動脈搭橋術(shù)后常發(fā)生急性心功能不全，甚至低心排血量綜合征，是導(dǎo)致冠狀動脈搭橋術(shù)圍術(shù)期死亡的主要原因之一〔4〕。既往通常采用傳統(tǒng)的正性肌力藥物如多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素等進行支持治療以期減少急性心功能不全的發(fā)生率和降低圍術(shù)期死亡率。這些傳統(tǒng)的正性肌力藥物雖然在一定程度上增強了心肌收縮力，但是相應(yīng)的心肌耗氧量會明顯增加，心律失常發(fā)生率也隨之明顯增高〔5〕。左西孟旦是一種新型的正性肌力藥，屬于Ⅱ型鈣增敏劑。它通過提高心肌肌鈣蛋白C(cTn C)氨基末端與Ca2+的結(jié)合，增加“cTn C-Ca2+”復(fù)合物構(gòu)像的穩(wěn)定性，從而在不影響心肌細胞內(nèi)Ca2+濃度的情況下增強心肌纖維的收縮力〔6〕。因此與傳統(tǒng)的正性肌力藥物的作用機制不同，左西孟旦不增加的心肌耗能和心律失常，不影響心肌的舒張功能。同時，左西孟旦具有擴張冠狀動脈、肺血管和腦血管等作用，其作用的發(fā)生機制仍不十分明確，目前多認(rèn)為與激活血管平滑肌的ATP敏感性的K+通道開放有關(guān)〔7〕，而其對線粒體的ATP 敏感性K+通道的開放具有抗心肌缺血/再灌注損傷的作用〔8〕。

本研究結(jié)果表明左西孟旦在改善心臟收縮功能比多巴酚丁胺更有效，同時左西孟旦有利于心功能的改善從而保證手術(shù)的安全進行和減少術(shù)后急性左心衰竭的發(fā)生率。國內(nèi)有研究觀察在使用左西孟旦前、使用后1、3、7 d的LVEF的變化，發(fā)現(xiàn)使用1 d患者的LVEF即可顯著升高〔9〕，因此本研究在術(shù)前1 d開始給藥。3 d和7 d LVEF檢查維持在一個穩(wěn)定的水平。左西孟旦在較長時間內(nèi)有效改善心功能和保持血流動力學(xué)穩(wěn)定與其藥代動力學(xué)有關(guān)。該藥原型的半衰期為1 h，其代謝物產(chǎn)物OR-1855和OR-1896為等效活性物質(zhì)，而其半衰期可達80 h。另外，有研究表明，左西孟旦不僅可以改善患者的臨床癥狀和血流動力學(xué)，而且可以明顯減少心力衰竭患者的血清細胞因子的分泌和降低多種神經(jīng)內(nèi)分泌激素的水平，具有抗炎和抗氧化的作用，從而進一步防止心肌重塑〔10～12〕。因此新型正性肌力藥物左西孟旦可以從多個機制改善患者的癥狀和預(yù)后。本研究觀察到，與多巴酚丁胺比較，左西孟旦能顯著改善患者術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后的血流動力學(xué)和經(jīng)食道超聲檢查的心功能指標(biāo)，有望成為重癥冠心病患者行冠脈搭橋術(shù)前糾正患者心功能的藥物新選擇。

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〔2015-12-31修回〕

(編輯 曹夢園)

黎 莉(1975-)，女，主管護師，主要從事心血管內(nèi)科護理研究。

R541.4

A

1005-9202(2016)19-4741-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.19.030