老年房顫合并急性心肌梗死患者瑞替普酶溶栓后竇房結功能與心臟型脂肪酸結合蛋白的相關性

徐 偉

(邢臺醫學高等專科學校第二附屬醫院心內科，河北 邢臺 054000)

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老年房顫合并急性心肌梗死患者瑞替普酶溶栓后竇房結功能與心臟型脂肪酸結合蛋白的相關性

徐 偉

(邢臺醫學高等專科學校第二附屬醫院心內科，河北 邢臺 054000)

目的 研究老年房顫合并急性心肌梗死(AMI)患者瑞替普酶溶栓后竇房結功能的恢復與心肌代謝物心臟型脂肪酸結合蛋白(H-FABP)之間的相關性及對預后評估的價值。方法 選擇發病時間<3 h的老年房顫合并AMI患者給予瑞替普酶溶栓治療，溶栓再通86例，轉為竇性心律者33例，未轉復者53例，記錄房顫轉為竇性心律瞬間心室率，未轉復的房顫心室率變化，同時檢測H-FABP及甲狀腺激素水平，觀察其對預后評估的臨床意義。結果 溶栓后轉為竇性心律組33例，心室率越快H-FABP數值越低而甲狀腺激素水平越高；未轉復組房顫心室率前后變化與H-FABP關系變化不明顯但與甲狀腺激素水平呈正相關。結論 瑞替普酶溶栓效果肯定，H-FABP是診斷和判斷AMI患者預后的更靈敏的指標，可更早期診斷竇房結損傷程度，判斷預后。

竇房結功能；急性心肌梗死；心型脂肪酸結合蛋白；瑞替普酶；房顫

老年房顫患者由于冠狀動脈硬化的生理特性和血栓等風險，冠狀動脈栓塞發病率高于其他人群，竇房結功能的異常會增加患者的死亡率及病殘率，及時溶栓治療開通梗死相關動脈可以挽救瀕死心肌和降低死亡率。心臟型脂肪酸結合蛋白(H-FABP)是心臟中富含的一種心型小胞質蛋白，具有高度心臟特異性。心肌缺血性損傷出現后1～2 h在血液中即可檢出H-FABP，目前研究多集中其在急性心肌梗死(AMI)超早期診斷中的重要意義〔1〕，但在竇房結功能恢復預測方面鮮有報道。本研究觀察老年房顫合并AMI患者的竇房結功能與心肌代謝指標之間的關系。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2009年4月至2013年5月我院急診和住院的老年房顫合并AMI患者102例，發病時間均<3 h。AMI的診斷符合2007年ACC、AHA、ESC及世界心臟聯盟(WHF)頒布的診斷標準，排除合并顱腦損傷、室性心動過速、電除顫、電復律史、急或慢性腎臟疾病及其他內分泌疾病患者。常規給予生化檢查、H-FABP測定、心電圖檢查，并了解病史，進行CHAD2DS2-VASC評分。根據2010中華醫學會指定的治療指南：無溶栓禁忌證者緊急給予瑞替普酶(山東阿華生物藥業有限公司，國藥準字S20070023)溶栓治療；并擇期行冠脈造影術了解血管情況，102例患者中溶栓成功患者86例，溶栓后轉為竇性心律者33例，未轉復者53例，應用心電監測房顫律轉為竇性心律瞬間的1 min竇性心率值及未轉復者溶栓再通后即刻心室率及各項生化指標。見表1。

1.2 方法

1.2.1 標本采集及檢測 采集受試者肘靜脈血5 ml，離心分離血清，立即測定H-FABP、 甲狀腺激素(雙抗體夾心ABC-ELISA法)含量，試劑盒由北京樂普技術有限公司提供，具體方法按說明書操作。

1.2.2 遠期預后觀察 隨訪180 d，觀察患者主要不良心臟事件的發生情況，包括心因性死亡、心力衰竭、再發心肌梗死、室壁瘤形成、猝死等。

1.3 統計學方法 采用SPSS15.0軟件進行χ2及t檢驗。

表1 兩組患者溶栓前后心室率、H-FABP及甲狀腺激素水平比較±s)

與轉復組比較:1)P<0.05；與本組溶栓前比較:2)P<0.05

2 結 果

如表1所示，轉復組患者心室率越快H-FABP數值越低而甲狀腺激素水平越高；未轉復組房顫心室率前后變化與H-FABP關系變化不明顯但與甲狀腺激素呈正相關。年齡、吸煙史、高血壓病史、右冠狀動脈病變、心血管不良事件及房顫CHAD2DS2-VASC評分是心房顫動竇房結功能的危險因素。見表2。

表2 轉復與未轉變組患者臨床資料比較(n)

3 討 論

房顫由于血流動力學的不穩定及患者服用抗凝藥物依從性的差異，導致合并AMI的發生率逐年增高。近年研究發現心房重構、缺血、再灌注及炎癥反應在房顫發生和竇性心律維持過程中具有重要作用〔2〕。目前對老年心臟傳導系統缺血再灌注的研究較少。瑞替普酶為目前國內上市的唯一第三代溶栓藥物，是基層醫院再灌注治療的法寶，其特點是快速、有效、經濟及簡單易行。由于竇房結體積小，功能單位少，細胞連接簡單，故極易受到供血冠脈影響，心肌缺血再灌注、神經遞質的改變對調節竇房結(SAN)的頻率、節律及傳導起重要作用。H-FABP為目前研究的新型心肌標志物，RAPID2系列研究及INJEC實驗評價了瑞替普酶的溶栓再通優勢及心律失常的較低發生率〔3〕。王怡練等〔4〕研究發現心房顫動患者血漿H-FABP水平房顫組治療前、治療后及與對照組差異顯著。本研究發現，溶栓后轉為竇性心律組H-FABP明顯低于未轉復組，溶栓再通后H-FABP也比較溶栓前降低，說明隨著供血血管的再灌注竇房結供血改善，心肌壞死數量減少，血供的恢復也會促進局部積蓄的H-FABP較快進入循環中而造成血液中濃度的升高。但這種升高是有限的,濃度往往較低,故其可作為血管再通的一項重要指標〔5〕。Khodabakhsh等〔6〕研究發現竇房結具有增齡性變化的特性，75歲以上老年人竇房結的P細胞可減少到正常的10%，存在的P細胞功能也有所減退。Hassan等〔7〕研究發現甲狀腺激素可以影響心臟的自律性、興奮性和傳導性，甲狀腺激素可以引起房室結內炎癥細胞浸潤，引起結構發生改變從而導致傳導和自律功能減弱，從而引起傳導阻滯。本研究結果說明竇房結比房室結擁有更大量的自律細胞，甲狀腺激素同樣可以引起竇房結結構、自律和傳導的改變，導致電重構。同時本研究發現隨著年齡的增高，吸煙患者煙齡的增長及高血壓的影響，竇房結轉復的概率在變小。右冠狀動脈的病變越明顯溶栓后轉為竇性心律機會越多。由于房顫危險因素的增加其CHA2DS2的評分在增高，患者轉為竇性心律的比例在減小。歐洲幾大組研究發現老年人溶栓療效不如中青年好，但用溶栓療法降低病死率的絕對值來衡量，年齡愈大溶栓獲益愈多〔8〕。

綜上所述，治療老年房顫并發AMI瑞替普酶溶栓再灌注臨床效果可以肯定，從危險和獲益等方面考慮，老年AMI使用溶栓療法仍然是一種有效的措施。H-FABP可以作為竇房結供血、功能恢復的預測指標。

1 Viswanathan K,Hall AS,Barth JH.An evidence-based approach to the assessment of heart-type fatty acid binding protein in acute coronary syndrome〔J〕.Clin Biochem Rev，2012;33(1):3-11.

2 Death HD,Rourke C,Davenport R,etal.Clinical and biomarker profile of trauma-induced secondary cardiac injury〔J〕.Br J Surg，2012；3 (21):1002-8.

3 Balami JS,Chen R,Sutherland BA,etal.Thrombolytic agents for acute ischaemic stroke treatment:the past,present and future〔J〕.CNS Neurol Disord Drug Targets，2013;12(2):145-54.

4 王怡練，孫黎明，王 偉，等.心房顫動患者心型脂肪酸結合蛋白檢測的臨床價值〔J〕.江蘇大學學報(醫學版)，2012；1(1)：66-8.

5 Ishii J,Ozaki Y,Lu J,etal.Prognostic value of serum concentration of heart-type fatty acid-binding protein relative to cardiac troponin T on admission in the early hours of acute coronary syndrome〔J〕.Clin Chem,2005；51(8):1397-404.

6 Khodabakhsh F,Zia MF,Moazen F,etal.Comparison of the cytoplasmic and periplasmic production of reteplase in Escherichia coli〔J〕.Prep Biochem Biotechnol，2013;43(7):613-23.

7 Hassan AE,Abd-Allah F,Chaudhry SA,etal.A critical analysis of intra-arterial thrombolytic doses in acute ischemic stroke treatment〔J〕.Neurocrit Care，2013； 9:23-9.

8 Georgiadis AL,Memon MZ,Shah QA,etal.Intra-arterial tenecteplase for treatment of acute ischemic stroke:feasibility and comparative outcomes〔J〕.Neuroimaging，2012;22(3):249-54.

〔2014-12-20修回〕

(編輯 苑云杰/曹夢園)

徐 偉(1976-),女,醫學碩士,主治醫師,主要從事老年患者心肌梗死診斷及藥物治療研究。

R541.7+5

A

1005-9202(2016)19-4745-02；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.19.032