椎基底動(dòng)脈延長擴(kuò)張癥與缺血性腦卒中經(jīng)顱多普勒超聲特點(diǎn)及臨床預(yù)后

矣方圓 李艷玲 王瑞萍 商秀麗

(中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，遼寧 沈陽 110006)

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椎基底動(dòng)脈延長擴(kuò)張癥與缺血性腦卒中經(jīng)顱多普勒超聲特點(diǎn)及臨床預(yù)后

矣方圓1李艷玲1王瑞萍1商秀麗

(中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，遼寧 沈陽 110006)

目的 探討缺血性腦卒中患者合并椎基底動(dòng)脈延長擴(kuò)張癥的血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)及對臨床預(yù)后的影響。方法 回顧性分析年齡≥65歲的急性缺血性腦卒中患者239例，依據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)判斷椎基底動(dòng)脈延長擴(kuò)張癥(VBD)，分為VBD組和非VBD組。觀察兩組血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)。結(jié)果 VBD與非VBD組基底動(dòng)脈的平均血流速度(MFV)和搏動(dòng)指數(shù)(PI值)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組病后24 h內(nèi)1、3、6個(gè)月美國國立衛(wèi)生研究所腦卒中量表(NIHSS)評分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 VBD患者后循環(huán)血流速度慢，且動(dòng)脈搏動(dòng)減弱。VBD患者在發(fā)生缺血性腦卒中時(shí)神經(jīng)功能損傷程度較重，且恢復(fù)程度慢。

椎基底動(dòng)脈延長擴(kuò)張癥；腦卒中；經(jīng)顱多普勒超聲

椎基底動(dòng)脈延長擴(kuò)張癥(VBD)的臨床癥狀與局部缺血和腦干、顱神經(jīng)和第三腦室直接壓迫相關(guān)，包括顱神經(jīng)損傷，腦積水，腦卒中等〔1～3〕。由于該病主要依靠影像學(xué)診斷，且臨床癥狀多不典型，因此在臨床工作中多易被誤診、漏診。關(guān)于VBD合并缺血性腦卒中患者血流動(dòng)力學(xué)及預(yù)后情況，目前尚無相關(guān)研究。本研究分析和總結(jié)老年VBD合并腦卒中患者的后循環(huán)血流特點(diǎn)及預(yù)后情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年10月至2015年9月我院神經(jīng)內(nèi)科住院，年齡≥65歲的急性缺血性腦卒中患者239例，經(jīng)臨床及影像學(xué)檢查確診，均符合第四屆全國腦血管疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)〔4〕，為首次發(fā)病或既往發(fā)病未留有肢體癱瘓等后遺癥的再次發(fā)病者，其中隨訪6個(gè)月排除腦卒中復(fù)發(fā)患者。依據(jù)影像學(xué)檢查，符合VBD診斷標(biāo)準(zhǔn)31例為VBD組，男23例，女8例；平均年齡(73.45±5.81)歲；其余208例為非VBD組，男130例，女78例，平均年齡(75.91±7.09)歲。

1.2 方法 收集患者臨床資料，記錄發(fā)病后5 d內(nèi)的經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)檢查，由專業(yè)的TCD技師操作，檢查雙側(cè)椎動(dòng)脈(VA)、基底動(dòng)脈(BA)的收縮期峰值血流速度(PSV)、舒張末期血流速度(EDV)、平均血流速度(MFV)，并按照以下公式計(jì)算其搏動(dòng)指數(shù)(PI)：PI=(PSV-EDV)/MFV。 收集發(fā)病24 h內(nèi)、病后1、3、6個(gè)月的美國國立衛(wèi)生研究所腦卒中量表(NIHSS)評分。

1.3 影像學(xué)評估標(biāo)準(zhǔn) 入選患者均采用飛利浦Intera Achieva 1.5 T超導(dǎo)型全身磁共振掃描儀，定位掃描基線為平行于胼胝體膝部與壓部連線。磁共振成像(MRI)檢查上獲取軸向自旋回波序列T1WI、快速自旋回波序列T2WI、反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列T2FLAIR和彌散加權(quán)圖像。由兩名神經(jīng)內(nèi)科臨床醫(yī)師在雙盲法下確認(rèn)VBD診斷。參照GENIC研究〔5〕的標(biāo)準(zhǔn)，測量腦橋中部基底動(dòng)脈，若直徑≥4.5 mm評判為擴(kuò)張；根據(jù)基底動(dòng)脈分叉高度評估延長程度：位于或低于鞍背，0分；低于或平鞍上池，1分；鞍上池和第三腦室底間，2分；達(dá)到或高于第三腦室，3分。根據(jù)基底動(dòng)脈走行過程中最邊緣點(diǎn)位置評估迂曲程度：位于鞍背和斜坡正中，0分；中線至斜坡或鞍背邊緣，1分；斜坡或鞍背邊緣至邊緣，2分；位于邊緣以外或橋小腦角，3分。如果高度≥2級或位置偏移度≥2級且基底動(dòng)脈直徑≥4.5 mm，即診斷為VBD。疊加的節(jié)段形、梭形動(dòng)脈瘤不包括在內(nèi)。VBD的頭顱磁共振血管造影(MRA)半定量診斷標(biāo)準(zhǔn)按照Ubogu等〔6〕標(biāo)準(zhǔn)。①基底動(dòng)脈直徑≥4.5 mm，長度>29.5 mm，橫向偏離超過基底動(dòng)脈起始點(diǎn)到分叉之間垂直連線10 mm即為異常。②椎動(dòng)脈顱內(nèi)段直徑≥4.5 mm，長度>23.5 mm，即為延長，而椎動(dòng)脈任意一支偏離超過椎動(dòng)脈顱內(nèi)入口到基底動(dòng)脈起始點(diǎn)之間連線10 mm，即為異常。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)，多因素方差分析。

2 結(jié) 果

2.1 神經(jīng)影像學(xué)表現(xiàn) VBD組BA分叉高度2級28例，達(dá)到3級3例；水平偏移0級2例，1級16例，2級13例，無3級病例。7例存在腦干壓迫，無腦積水病例；6例VA入顱后跨過中線與另一側(cè)VA匯合成BA，14例BA跨過中線移位對側(cè)。BA直徑平均為(4.82±0.27)mm，左側(cè)VA(LVA)直徑平均為(4.08±0.66)mm，右側(cè)VA(RVA)直徑平均為(3.51±0.91) mm。見圖1。非VBD組中BA分叉高度0級10例，1級118例，2級79例，3級1例；水平偏移0級35例，1級155例，2級18例，無3級病例。無腦干壓迫、腦積水及VA入顱后跨過中線與另一側(cè)VA匯合成BA病例，19例BA跨過中線移位對側(cè)。BA直徑平均為(3.35±0.60)mm，LVA直徑平均為(3.00±0.96) mm，RVA直徑平均為(2.74±0.86) mm。

圖1 VBD組RVA跨越到左側(cè)(↑)，BA跨過中線(↑↑)

2.2 TCD結(jié)果比較 兩組BA的MFV和PI差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 兩組BA、VA的MFV、PI值比較

2.3 臨床預(yù)后評價(jià) 分別比較病后1個(gè)月與發(fā)病時(shí)、病后3個(gè)月與病后1個(gè)月、病后6個(gè)月與病后3個(gè)月NIHSS評分的差值，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.016)，見表2。

表2 兩組臨床神經(jīng)功能情況的比較±s)

3 討 論

VBD既往曾被稱為巨大延長的基底動(dòng)脈瘤畸形、血管曲張樣動(dòng)脈瘤及動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張等〔1〕。目前根據(jù)1 440份MRA記錄〔6，7〕，發(fā)現(xiàn)VBD整體發(fā)病率為4.4%，但在腦卒中人群中發(fā)病率可達(dá)到12%〔3〕。本研究≥65歲的急性缺血性腦卒中患者VBD的發(fā)病率(12.97%)比國外報(bào)道〔3,7,8〕稍高，這也符合該病發(fā)病在青少年和老年人群中存在雙峰的特點(diǎn)〔3,8,9〕。

本研究發(fā)現(xiàn)合并VBD的缺血性腦卒中患者BA的MFV慢，PI減弱，可能與顱內(nèi)動(dòng)脈擴(kuò)張存在相關(guān)性〔10〕。BA血管延長、管腔迂曲擴(kuò)張可能對后循環(huán)供血存在影響，提示后循環(huán)血管儲(chǔ)備功能減低，臨床預(yù)后可能不佳。本研究提示VA血管擴(kuò)張程度可能未達(dá)到引起血流動(dòng)力學(xué)改變程度。有研究〔11〕指出VBD患者雙側(cè)VA在匯入BA后有明顯的分層現(xiàn)象，在椎基底動(dòng)脈匯合部血流并不充分混合，VBD可能從該部位開始逐漸向遠(yuǎn)端擴(kuò)張。因此推斷VBD患者尚處于椎基底動(dòng)脈迂曲、延長、擴(kuò)張的病變進(jìn)展早期。

NIHSS由于其很好的信度和效度〔12〕，目前廣泛應(yīng)用于急性缺血性腦卒中神經(jīng)功能障礙嚴(yán)重程度的評估〔12,13〕。而Adams等〔14,15〕發(fā)現(xiàn)NIHSS評分可很好地對腦卒中預(yù)后進(jìn)行預(yù)測，本研究結(jié)果表明缺血性腦卒中合并VBD的患者比非合并VBD的患者在疾病早期引起神經(jīng)功能損傷程度重，推斷VBD可能是腦卒中嚴(yán)重程度的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。另外，VBD可能與腦卒中預(yù)后具有相關(guān)性。早期關(guān)注VBD患者的血流動(dòng)力學(xué)及影像學(xué)情況，對早期評估、早期干預(yù)，避免嚴(yán)重致殘致死性并發(fā)癥有一定臨床意義。

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〔2015-10-19修回〕

(編輯 苑云杰)

國家自然科學(xué)基金項(xiàng)目(No.81100243,81502181);遼寧省科技廳科學(xué)技術(shù)計(jì)劃項(xiàng)目(No.2011225020);遼寧省教育廳基金項(xiàng)目(No.L2013296)

1 遼寧省金秋醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

商秀麗(1971-)，女，博士生導(dǎo)師，教授，主要從事腦血管病、癡呆、影像學(xué)研究。

矣方圓(1984-)，女，主治醫(yī)師， 主要從事腦血管病研究。

R734.05

A

1005-9202(2016)19-4761-02；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.19.040