鹽酸二甲雙胍片聯(lián)合杞菊地黃丸治療氣陰兩虛型糖尿病視網膜病變的療效

王 琴

(貴州省黔西南州人民醫(yī)院眼科，貴州 興義 562400)

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鹽酸二甲雙胍片聯(lián)合杞菊地黃丸治療氣陰兩虛型糖尿病視網膜病變的療效

王 琴

(貴州省黔西南州人民醫(yī)院眼科，貴州 興義 562400)

目的 探討鹽酸二甲雙胍片聯(lián)合杞菊地黃丸治療氣陰兩虛型糖尿病視網膜病變(DR)的臨床療效。方法 氣陰兩虛型的2型糖尿病DR患者110例，應用隨機數(shù)表分為實驗組和對照組各55例，兩組患者均給予降壓、降脂治療，在此基礎上對照組皮下注射生物合成胰島素治療，實驗組給予鹽酸二甲雙胍片與杞菊地黃丸聯(lián)合治療；對比兩組治療前后相關生化指標水平、視網膜病變程度、低視力生活質量量表(CLVQOL)評分及中醫(yī)癥狀積分及治療有效率。結果 治療后兩組血壓、血脂、糖代謝相關指標均有所改善，但與治療前相比，對照組無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，實驗組差異顯著(P<0.05)；治療后實驗組視力、眼底出血、微動脈瘤及黃斑水腫狀況均比治療前改善明顯(P<0.05)，而對照組幾乎無變化(P>0.05)；治療后實驗組療效指數(shù)及治療總有效率明顯高于對照組(P<0.05)。結論 鹽酸二甲雙胍片聯(lián)合杞菊地黃丸治療氣陰兩虛型DR，能顯著改善患者視力，降低視網膜病變程度，維持血糖及其他生化指標穩(wěn)定，其療效明顯高于單純應用胰島素。

鹽酸二甲雙胍片；杞菊地黃丸；氣陰兩虛型；糖尿病視網膜病變

糖尿病性視網膜病變(DR)是由胰島素及細胞代謝異常導致眼組織、神經及血管微循環(huán)發(fā)生病變，造成眼視功能損壞，引發(fā)視力減退或失明；是糖尿病常見的并發(fā)癥之一〔1，2〕。歷代中醫(yī)辨證DR屬于“視瞻昏渺”、“暴盲”范疇，現(xiàn)代稱為“消渴目盲”，多以消渴病日久，陰虧液少，不能上承目絡，目睛失養(yǎng)；或陰虛燥熱，虛火上炎，灼傷目絡兼?zhèn)麣猓乱曃锬：鮿t失明，故氣陰兩虛為其主要中醫(yī)病理特征〔3〕。本文選擇杞菊地黃丸聯(lián)合鹽酸二甲雙胍片治療氣陰兩虛型DR，考察臨床療效。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2013年2月至2015年1月在我院住院治療的中醫(yī)診斷為氣陰兩虛型的2型糖尿病(T2DM)患者110例為研究對象，應用隨機數(shù)字表分為實驗組和對照組，各55例(110眼)。實驗組男35例，女20例，年齡32～68〔平均(46.8±15.7)〕歲，視力4.2～4.5，T2DM病程5～13年，DR病程8個月～8年；根據(jù)眼底檢查和眼底熒光血管造影(FFA)結果進行DR分期，單純期22例(40.0%)、增殖前期26例(47.27%)、增殖期7例(12.73%)。對照組男38例，女17例，年齡35～66〔平均(48.2±14.5)〕歲，視力3.9～4.6，T2DM病程5～12年，DR病程9個月～8年；DR分期為單純期20例(36.36%)、增殖前期27例(49.09%)、增殖期8例(14.55%)。兩組患者的性別、年齡及視力等一般資料均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。

1.2 選擇標準 糖尿病診斷標準參照中華糖尿病學會于1999年正式采用的診斷標準和分型〔4〕，參照1984年第三次全國眼科學術會議制定的DR分期標準對DR進行分期〔5〕，根據(jù)Sigelman提出的標準將糖尿病黃斑病變分為局部性黃斑水腫、彌漫性黃斑滲漏、缺血性黃斑變性和增殖性黃斑病變4期〔6〕。中醫(yī)診斷標準參照《中西醫(yī)結合內科學》〔7〕，分為氣陰兩虛和淤血內阻兩大類。臨床主癥包括：(1)視物不清楚；(2)雙目干澀；(3)口咽干，形體消瘦；(4)肢體出現(xiàn)麻木及疼痛等現(xiàn)象；(5)舌質暗或見瘀斑，苔薄白或少苔。次癥包括：(1)疲倦乏力，失眠多夢或心悸健忘；(2)五心煩熱或骨蒸潮熱；(3)心慌氣短，自汗或盜汗；(4)面色萎黃；(5)大便燥結；(6)脈沉細或細數(shù)。患者具備視物模糊癥狀加其他主癥2項，同時有兼癥1～2項，則歸屬為氣陰兩虛型。納入標準：(1)符合T2DM診斷標準；(2)符合DR分期診斷標準；(3)符合中醫(yī)氣陰兩虛、淤血內阻辯證標準；(4)年齡≥30歲，同意參與研究，并簽署知情同意書。排除標準：(1)1型糖尿病；(2)有嚴重影響視力的其他眼部病變；(3)有嚴重心血管系統(tǒng)及其他等影響患者生化指標的疾病；(4)有精神疾病或交流溝通有障礙的；(5)妊娠或哺乳期婦女；(6)伴有玻璃體積血且看不清眼底者。

1.3 治療方法 所有患者均于住院后采取常規(guī)降血糖治療，包括T2DM、DR相關知識教育，控制飲食及指導患者進行適量的運動，并對合并的其他疾病進行對癥治療。對照組患者給予合成胰島素注射液(預混30R，諾和靈，丹麥諾和諾德公司生產，產品批號DVC1021)皮下注射，根據(jù)病情給予不同的劑量。治療組患者給予口服鹽酸二甲雙胍片(深圳中聯(lián)制藥股份有限公司，產品批號1501075)0.25 g/次，3次/d；同時聯(lián)合杞菊地黃丸(濃縮丸，太極集團，產品批號14120038)，8丸/次，3次/d，兩組患者均給藥30 d為1個療程，3個療程連續(xù)治療后觀察療效。

1.4 觀察指標

1.4.1 生化指標檢測 分別于治療前和治療3個療程后監(jiān)測兩組患者收縮壓(SBP)及舒張壓(DBP)，通過生化自動分析儀測定總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)和空腹血糖(FPG)水平。糖化血紅蛋白(HbA1c)采用葡萄糖氧化酶法檢測；收集夜間8 h尿樣本，檢測尿微量蛋白(UAER)；同時檢測空腹胰島素(FINS)水平，計算胰島素敏感指數(shù)(ISI)和抵抗指數(shù)(HOMA-IR)，ISI=1/(FINS×FPG)，HOMA-IR=FINS×FPG/22.5。

1.4.2 眼底病變檢測 由同一位資深眼科醫(yī)生分別于治療前后對所有患者雙眼進行視力、裂隙燈檢查，并于散瞳后檢查晶體及玻璃體；檢查眼底，觀察患者是否存在眼底出血及黃斑水腫等病變，并對患者進行眼底熒光素血管造影檢查(FFA)，同時確定是否進行視網膜激光光凝治療。

1.4.3 低視力生活質量量表(CLVQOL)評分和中醫(yī)癥狀積分 患者的生活質量標準參考CLVQOL〔8〕。CLVQOL量表主要內容包括遠視力、移動和光感、調節(jié)能力、讀和精細工作和日常生活能力4個方面，滿分100分。要求患者本人親自填寫，對于不便的患者采取口述、調查人員記錄方式填寫。問卷共發(fā)放110份，收回110份。參照衛(wèi)生部頒布的《中藥新藥治療糖尿病的臨床研究指導原則》〔9〕制定中醫(yī)癥狀評分表，治療前后各1次。癥狀分為輕、中、重三級，主癥對應評分依次計2、4、6分，次癥對應評分依次計1、2、3分。療效指數(shù)=(治療前總積分-治療后總積分)/治療前總積分×100%。

1.4.4 療效評定標準〔10〕顯效：臨床癥狀明顯改善，證候積分減少≥70%；視力提高≥3行或達到發(fā)病前水平；HbA1c值下降至6.2%以下，或下降超過治療前的30%；眼底病變(出血、滲出、微動脈瘤、黃斑和視網膜水腫)4項中有≥3項減輕。有效：證候積分減少≥50%；視力提高≥2行；HbA1c值下降超過治療前的10%，但未達到顯效標準；眼底病變(出血、滲出、微動脈瘤、黃斑和視網膜水腫)4項中有≥1項減輕；無效：證候積分減少<50%；視力無變化或下降；HbA1c值基本無變化；眼底病變無變化或加重。有效率=(顯效+有效)/(顯效+有效+無效)×100%。

1.5 統(tǒng)計學方法 應用SPSS19.0軟件，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料組間比較采用t檢驗。

2 結 果

2.1 兩組患者觀察指標比較 治療前兩組患者各生化指標均無統(tǒng)計學差異(均P>0.05)。實驗組治療后血壓、血脂、糖代謝相關指標均有明顯改善(P<0.05)；對照組治療后只有FPG比治療前顯著降低(t=3.016，P<0.05)，其余指標與治療前相比均無明顯變化(P>0.05)；治療后，兩組各生化指標均有統(tǒng)計學差異(均P<0.05)。見表1。

2.2 兩組治療前后視力以及視網膜病變程度比較 兩組患者治療前視力以及視網膜病變程度比較均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。治療后，實驗組普遍視力好轉，視力<4.3比例明顯減少(χ2=12.641，P<0.01)，視力>4.5明顯增多(χ2=10.523，P<0.05)，微動脈瘤和黃斑水腫比例與治療前相比顯著減少(χ2=14.713，13.157，均P<0.01)；而對照組治療前后視力狀況以及眼底出血、糖尿病失明比例與治療前無顯著差異(P>0.05)，微動脈瘤和黃斑水腫比例與治療前相比顯著減少(χ2=10.317，8.756，均P<0.05)。治療后兩組患者視力以及眼底出血、微動脈瘤、黃斑水腫和糖尿病失明的發(fā)生率均有統(tǒng)計學差異(P<0.05)。見表2。

2.3 兩組治療前后CLVQOL評分和中醫(yī)癥狀積分比較 治療前，CLVQOL量表各方面單項評分以及總分無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，治療后實驗組單項評分和總分均有所上升，對照組幾乎無變化；兩組4個方面評分以及總分差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組中醫(yī)癥狀積分治療前無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，治療后實驗組中醫(yī)癥狀積分顯著下降(t=4.186，P<0.01)，對照組積分下降不明顯。實驗組療效指數(shù)為50.02%，明顯高于對照組的10.54%(t=4.189，P=0.007)。見表3。

表1 兩組患者生化指標的比較

與治療前比較：1)P<0.05；與對照組治療后比較：2)P<0.05；下表同

表2 兩組治療前后視力以及視網膜病變程度比較〔眼(%),n=110眼〕

表3 兩組治療前后CLVQOL評分和中醫(yī)癥狀積分比較±s)

2.4 兩組療效比較 實驗組50例(110眼)，顯效62眼(56.36%)，有效40眼(36.36%)，無效8眼(7.27%)，總有效率為92.73%；對照組50例(110眼)，其中顯效37眼(33.64%)，有效39眼(35.45%)，無效34眼(30.91%)，總有效率為68.18%。實驗組顯效率及總有效率高于對照組(χ2=13.218，1.536；P=0.003，0.074)。

3 討 論

DR發(fā)展過程中視網膜微血管及神經細胞病變是多因素相互協(xié)同的多階段、多途徑綜合過程。高血糖、多元醇途徑、糖基化終產物(AGEs)、甘油二酯激活蛋白激酶C系統(tǒng)、氧化應激和自由基、炎癥反應以及細胞因子和細胞凋亡機制等對DR的發(fā)展有著極其重要的作用〔11〕。高血糖是DR發(fā)生和發(fā)展的主要危險因素，可引發(fā)DR周細胞選擇性丟失、微血管瘤形成、內皮細胞增生以及新生血管形成等；還會導致醛糖還原酶活性增加，還原葡萄糖為山梨醇，而后者聚積使周細胞選擇性喪失，毛細血管收縮能力喪失，進而造成血循環(huán)發(fā)生障礙，視網膜血流量調節(jié)作用局部喪失。此外，其還可引起機體蛋白質、脂類和基因發(fā)生糖基化反應，導致在基底膜和細胞內堆積大量的AGEs；以及提高組織內甘油二酯含量，使蛋白激酶C系統(tǒng)活化，最終視網膜微血管內皮細胞功能降低，增加血管通透性，加厚基底膜，使周圍細胞損失，促使毛細血管微血管瘤的形成〔11〕。氧化應激和自由基過程是指葡萄糖自身氧化產生大量的活性氧族，易造成細胞通透性增加，DNA氧化受損，甚至細胞凋亡。同時有研究認為DR是一種慢性的炎癥病變過程，白細胞代謝停滯導致微血管無灌注，使視網膜產生缺血現(xiàn)象；細胞因子和細胞黏附分子水平偏高，增加毛細血管通透性，引起視網膜出現(xiàn)滲出、出血及黃斑水腫等病變，提高血管生成素生成量，加速視網膜新生血管的形成，對視力造成損傷〔12〕。

中醫(yī)研究認為：DR患者多陰虛燥熱，傷陰同時傷氣；陰津虧虛，氣無所化，而致氣陰兩虛，血行無力，瘀血阻滯，目絡瘀阻，引起血瘀及出血。氣陰兩虛型DR患者臨床可見神疲乏力，少氣懶言，自汗，咽干口燥，五心煩熱，盜汗，舌紅少津，舌體胖大有齒痕；肢體麻木疼痛，舌質紫暗，或有瘀斑；眼底可見視網膜靜脈擴張，微血管瘤，出血斑等〔13〕。目前臨床上多采取西藥控制治標，控制血糖水平，中藥之本，益氣養(yǎng)陰，活血明目。本研究選用鹽酸二甲雙胍片聯(lián)合杞菊地黃丸治療氣陰兩虛型DR患者，一方面雙胍類降糖藥是T2DM患者首選藥物之一，能通過抑制肝糖元異生而減少葡萄糖的來源，同時增強組織對葡萄糖的攝取和利用，增強胰島素敏感性，抑制胰高血糖素的釋放，對單純期和增殖早期DR有顯著療效〔14〕；另一方面杞菊地黃丸中君藥熟地黃滋陰養(yǎng)血、益腎填精力強，臣藥枸杞與菊花相配伍，補肝腎、明目力強，酒萸肉和山藥養(yǎng)陰益氣、補脾肺腎，牡丹皮、茯苓與澤瀉三藥相合，既泄肝腎之火，又健脾滲濕，多用于肝腎虧虛之眩暈耳鳴、視物昏花、羞明畏光〔15〕。

研究結果顯示常規(guī)治療相比，中藥杞菊地黃丸聯(lián)合鹽酸二甲雙胍片能更好地降低患者血糖值，減小胰島素抵抗力，增加敏感度。這可能是因為單純西藥只能控制氣陰兩虛型DR患者血糖值，而杞菊地黃丸中熟地滋陰養(yǎng)血、益精填髓，酒萸肉和山藥養(yǎng)陰益氣、補脾肺腎，改善氣陰兩虛狀態(tài)，提高抵抗力；同時菊花清熱、清肝明目。顯著改善患者視力及眼底病變，降低患者失明風險，提高患者生活質量，改善機體中醫(yī)體征。

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〔2015-11-17修回〕

(編輯 袁左鳴)

王 琴(1977-)，女，副主任醫(yī)師，主要從事視網膜疾病方面的研究。

R587

A

1005-9202(2016)19-4775-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.19.047