右美托咪定對風濕性心臟瓣膜病瓣膜置換術患者圍術期心肌損傷的保護作用

王韜甫 宋志冰 劉宿平

(河南省胸科醫院麻醉科，河南 鄭州 450000)

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右美托咪定對風濕性心臟瓣膜病瓣膜置換術患者圍術期心肌損傷的保護作用

王韜甫 宋志冰 劉宿平

(河南省胸科醫院麻醉科，河南 鄭州 450000)

目的 研究右美托咪定對風濕性心臟瓣膜病瓣膜置換術患者圍術期心肌損傷的保護作用。方法 選取風濕性心臟瓣膜病瓣膜置換術患者90例，按照隨機數字表法分為研究組和對照組，每組45例，對照組給予常規麻醉，研究組手術開始時以1 μg/kg右美托咪定持續泵入10 min，然后以0.4 μg·kg-1·h-1速度持續泵入到轉機前，比較兩組患者術前、插管后、切皮時、劈胸骨時、體外循環(CPB)前、CPB停機后10 min的平均動脈壓(MAP)和心率(HR)，并比較CPB前和CPB停機后12 h兩組患者的肌鈣蛋白(cTn)Ⅰ、心臟型脂肪酸結合蛋白(H-FABP)及肌酸激酶同工酶(CK-MB)水平。結果 與術前比較，對照組插管后和劈胸骨時MAP和HR均顯著升高(P<0.05)，研究組各個時期無顯著變化(P>0.05)；CBP前兩組患者cTn I、H-FABP及CK-MB水平無統計學意義(P>0.05)；CPB停機后12 h時，cTn Ⅰ、H-FABP及CK-MB水平均明顯升高，且對照組明顯高于研究組(P<0.05)。結論 右美托咪啶應用于風濕性心臟瓣膜病瓣膜置換術具有減輕圍術期患者心肌損傷的作用，對血流動力學有穩定作用。

右美托咪啶；瓣膜置換術；心肌損傷

體外循環(CPB)是心臟外科手術常用的輔助方式，對心血管外科治療具有較大推動作用。但CPB操作對患者具有一定危害，會導致代謝改變、電解質平衡紊亂以及血液循環紊亂等，給患者的心肌功能造成一定程度的損傷〔1〕。此外，心肌缺血再灌注也會導致患者心肌功能受損。研究顯示，心肌缺血再灌注損傷遠比心肌缺血本身嚴重，會導致心肌細胞壞死〔2〕，給患者健康造成嚴重威脅。因此，在CPB操作的過程中避免心肌功能的損傷對患者具有重要意義。右美托咪定是臨床上常用的麻醉藥物，是美托咪定的異構體，對α2腎上腺素受體具有較高的選擇性，具有抗焦慮的作用。右美托咪定不僅對應激反應具有一定抑制作用，對血流動力學也有穩定作用，但關于右美托咪定對患者心肌功能損傷保護作用的報道較少。本研究探討右美托咪定對風濕性心臟瓣膜病瓣膜置換術患者圍術期心肌損傷的保護作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年12月到2015年12月我院風濕性心臟瓣膜病瓣膜置換術患者90例，所有患者均經心臟彩超確診存在心臟瓣膜病變，且均符合《第六屆全國心血管病學術會議紀要》中關于風心病的診斷標準〔3〕，均行擇期體外循環瓣膜置換術，且均為心功能Ⅱ、Ⅲ級患者。排除標準：(1)近1個月發生過心肌梗死的患者；(2)存在心力衰竭、有心臟手術史的患者；(3)存在嚴重肝、腎功能異常的患者。按照隨機數字表法分為研究組和對照組，其中研究組45例，男25例，女20例，年齡39～80歲，平均(53.96±2.82)歲，心功能分級：Ⅱ級39例，Ⅲ級6例；對照組45例，男24例，女21例，年齡40～80歲，平均(54.37±3.43)歲，心功能分級：Ⅱ級38例，Ⅲ級為7例，兩組性別、年齡和心功能分級等比較均無顯著差異(P>0.05)，具有可比性。研究經醫學倫理委員會批準，所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法 所有患者入院后均給予常規心電圖、血氧飽和度檢查，給予面罩吸氧。于左上肢開放靜脈通路，輸入氯化鈉，并且以1 μg/kg的速度泵入右美托咪定約10 min，局部麻醉下進行右側橈動脈穿刺，記錄平均動脈壓(MAP)和心率(HR)。右美托咪定泵入完成后以0.4 μg·kg-1·h-1速度維持輸入。麻醉誘導開始依次以鹽酸戊乙奎醚0.06 mg/kg、咪達唑侖0.05 mg/kg、舒芬太尼 1 μg/kg誘導麻醉，麻醉成功后行氣管插管，然后連接機械通氣機進行機械通氣。研究組轉機之前泵入右美托咪定，對照組輸入等量生理鹽水。然后在CPB下行心臟瓣膜置換術，以丙泊酚和瑞芬太尼維持麻醉。

1.3 觀察指標 比較兩組術前、插管后、切皮時、劈胸骨時、CPB前、CPB停機后10 min兩組MAP和HR，并比較CPB前和CPB停機后12 h兩組患者肌鈣蛋白(cTn)Ⅰ、心臟型脂肪酸結合蛋白(H-FABP)及肌酸激酶同工酶(CK-MB)水平。

1.4 統計學方法 采用SPSS17.0軟件計量資料，組內比較應用重復測量單因素方差分析，組間比較應用t檢驗。

2 結 果

2.1 兩組各個時期MAP和HR比較 與術前比較，對照組插管后和劈胸骨時MAP和HR均顯著升高(P<0.05)，研究組各個時期無顯著變化(P>0.05)，見表1。

2.2 兩組患者心肌指標比較 CBP前兩組患者cTn I、H-FABP及CK-MB水平無統計學意義(P>0.05)，CPB停機后12 h cTn I、H-FABP及CK-MB水平均明顯升高，且對照組明顯高于研究組(P<0.05)，見表2。

表1 兩組各個時期MAP和HR比較

與術前比較:1)P<0.05

表2 兩組患者cTn I、H-FABP及CK-MB水平比較

與CBP前比較：1)P<0.05；與對照組比較：2)P<0.05

3 討 論

右美托咪定是可以選擇性激動α2受體，且選擇性較高；而α2受體又分為三種亞型：α2A、α2B和α2C，各種亞型的生理效應存在差異，其中α2A受體可以產生催眠和鎮靜效果，α2C受體具有抗焦慮作用，中樞和外周α2A受體對交感神經具有抑制作用，使血液中兒茶酚胺濃度下降，對血流動力學具有穩定作用，也會在一定程度上降低應激反應〔4，5〕。右美托咪定對心血管系統具有雙重調節作用，剛輸注時可以引起血壓升高，但是持續輸注可以使血壓和交感神經緊張度降低〔6，7〕。除此之外，在心肌缺血再灌注損傷發生前應用右美托咪定，可以刺激PI3k/Akt和Ras-MEK1-2-ERK1/2信號通路，進而啟動下游反應，對心肌細胞具有保護作用〔8〕；還可以刺激去甲腎上腺素神經元，使心率降低，心臟耗氧量明顯降低。既往動物實驗證實，右美托咪定可以調整心臟血流情況，降低應激反應，對心肌細胞具有保護作用〔9，10〕。本研究顯示，與術前比較，對照組插管后和劈胸骨時MAP和HR均顯著升高，研究組各個時期無顯著變化。這可能是因為氣管插管時會對氣管和咽喉部帶來刺激，導致兒茶酚胺分泌增加，而切皮和劈胸骨時對患者刺激強烈，會使痛覺感受器沖動增加，進而引起兒茶酚胺分泌和釋放增加；對照組插管后和劈胸骨時MAP和HR均明顯升高，說明插管后和劈胸骨時會引起血流動力學變化，對患者心肌細胞具有一定損傷作用，而研究組這兩個時期MAP和HR均無明顯變化，說明右美托咪定對血流動力學有穩定作用，對心肌細胞具有保護作用。cTn I是心肌收縮調節蛋白，主要位于心房肌和心室肌細胞，正常生理情況下不會進入血液循環，當心肌損傷以后會大量進入細胞，因此檢測cTn I水平能評價心肌損傷情況〔11，12〕。本研究顯示，CPB停機12 h后cTn I、H-FABP及CK-MB水平均明顯升高，且對照組明顯高于研究組，提示右美托咪定應用于風心病瓣膜置換術對心肌細胞具有保護作用，這可能因為cTn I、H-FABP及CK-MB對心肌損傷具有預測作用，而CPB治療會出現心肌再灌注損傷，因此在CPB停機后12 h出現心肌損傷，導致cTn I、H-FABP及CK-MB水平升高，而右美托咪定對心肌細胞有一定保護作用，所以研究組cTn I、H-FABP及CK-MB水平會顯著高于對照組。綜上所述，右美托咪定應用于風心瓣膜置換術對血流動力學具有穩定作用，能降低對心肌的損傷作用，對心肌細胞具有保護作用，對血流動力學有穩定作用。

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〔2015-12-04修回〕

(編輯 李相軍)

王韜甫(1981-)，男，碩士，主治醫師，主要從事臨床麻醉研究。

R614

A

1005-9202(2016)19-4836-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.19.075