非玻璃體切割手術治療白內障術后細菌性眼內炎的體會

張 志 張新秀

(長春同仁眼科醫院，吉林 長春 130022)

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非玻璃體切割手術治療白內障術后細菌性眼內炎的體會

張 志 張新秀

(長春同仁眼科醫院，吉林 長春 130022)

目的 探討白內障術后細菌性眼內炎采用前房沖洗及藥物途徑的體會。方法 眼內炎患者6例(6只眼)均采取前房沖洗，2例患者行球周注射萬古霉素，4例患者行球內注射抗生素(其中3例注射萬古霉素和頭孢他啶)。觀察治療后眼內炎的控制情況、手術前后視力及并發癥。結果 術后隨訪3～6個月，6例患者經前房沖洗、局部應用抗生素后，眼內感染性炎癥均得到控制。4例患者治療后視力較治療前明顯提高。2例患者隨診期間出現視網膜脫離。結論 白內障術后細菌性眼內炎的預后取決于有效抗生素介入的時間。在沒有病原學支持的情況下，盡早采用前房沖洗聯合廣譜抗生素玻璃體腔注射能夠有效地控制細菌性眼內炎。如果出現玻璃體及視網膜等并發癥還應盡早行玻璃體切割手術治療。

白內障；眼內炎

目前國內，白內障超聲乳化手術已變得非常普遍，但是，白內障術后發生細菌性眼內炎卻仍是避免不了的問題。對于眼科設備及手術醫生齊全的大醫院，一旦遇到眼內炎的發生，可以快速明確診斷并提供相應治療；但對于檢查及治療技術和設備不完善的基層醫院，沒有開展玻璃體切割手術，也沒有條件進行細菌培養，一旦發生白內障手術后細菌性眼內炎，就會束手無策；加上部分患者年齡偏大，身體和經濟條件均差，不愿意去上一級醫院進一步治療，往往會失去治療的最佳時機，給患者帶來不可挽回的損失。本研究回顧性分析在我院診治的白內障術后發生眼內炎患者的臨床資料。

1 對象和方法

1.1 一般資料 收集2011年6月至2015年6月在我院診治的白內障手術后發生眼內炎患者6例(6只眼)的臨床資料，年齡61～82歲，平均74歲，男3例，女3例。6例患者在白內障術后1～6 d出現視力急劇下降、眼紅、眼痛等臨床表現，平均發病時間2.8 d。所有患者除白內障手術史外無其他眼部手術史。所有患者白內障手術均順利，沒有破囊情況，其中鞏膜隧道切口2例，透明角膜切口4例；植入的人工晶體(IOL)均為PMMA材質的硬性IOL。6例患者中2例患有高血壓，其中1例還合并糖尿病；其余4例患者否認全身疾病史。見表1。

1.2 入院查體 患者入院時視力光感3只眼，眼前手動2只眼，眼前指數1只眼。裂隙燈下檢查均可見球結膜混合充血，角膜混濁伴不同程度水腫。前房水混濁，伴前房積膿；虹膜及IOL前均可見纖維素樣滲出；眼底呈灰白色反光或窺不見。眼部B超提示不同程度的玻璃體混濁。

1.3 診斷依據 當病原學診斷陰性或沒有條件進行病原學診斷時，亦可根據臨床表現等依據診斷眼內炎〔1〕。本組根據患者白內障手術史及術后出現的典型眼內炎體征來明確診斷。

1.4 方法

1.4.1 治療方案的選擇 入院后積極完善心電圖及全身生化檢查，根據患者的全身狀態、經濟條件及視力，與患者本人及家屬進行溝通，告知可以采取的治療方法及風險利弊，征求患方意見后共同確定治療方案。

1.4.2 治療方法 見表1。1例患者(序1)當日行前房沖洗聯合結膜下注射妥布霉素20 mg。1例患者(序2)行前房沖洗，聯合球內注射萬古霉素1 mg+頭孢他啶2 mg。1例患者(序3)當日行前房沖洗，球內注射萬古霉素1 mg。1例患者(序4)當日給予前房沖洗，聯合球內注射萬古霉素1 mg，結膜下注射萬古霉素20 mg；第1次注藥術后的第2天和第5天因前房炎癥未見明顯改善，再次進行球內注射萬古霉素1 mg+頭孢他啶2 mg。1例患者(序5)當日進行球內注射萬古霉素1 mg，結膜下注射萬古霉素20 mg；第1次注藥術后的第2天和第5天因前房炎癥未見明顯改善，再次進行前房沖洗聯合球內注射萬古霉素1 mg+頭孢他啶2 mg。1例患者(序6)當日行半球后注射萬古霉素20 mg+結膜下注射萬古霉素20 mg，次日炎癥未見明顯減輕，行前房沖洗和IOL取出術。所有患者進行前房沖洗的灌注液中均加入妥布霉素〔500 ml復方氯化鈉+4 mg(4 000 U)妥布霉素〕。

表1 6例眼內炎患者治療情況

1.4.3 術后藥物治療 術后全身靜點頭孢呋辛鈉注射液；局部使用妥布霉素地塞米松滴眼液(典必殊，美國Alcon公司)每小時1次點眼；左氧氟沙星滴眼液每小時1次點眼；阿托品膏睡前散瞳；復方托吡卡胺滴眼液每日2次散瞳。

2 結 果

2.1 感染得到控制的依據 患者經治療后，眼睛疼痛感消失，前房積膿消失，房水細胞明顯減少，虹膜及瞳孔區的纖維素樣滲出逐漸消失。隨訪3～6個月，未見炎癥復發。6例患者眼內感染均得到控制。

2.2 視力情況 6例患者中有4例(66.7%)出院時視力較治療前有所提高，玻璃體混濁明顯減輕，眼底可見；2例患者(33.3%)與治療前無明顯改善，B超顯示玻璃體混濁較入院時有加重，眼底窺不見，因患者全身狀況欠佳，建議患者去綜合性醫院進一步治療。隨訪中2例患者均未進行玻切手術治療，視力無光感，均出現視網膜脫離。

2.3 并發癥 2例病情嚴重患者，雖然治療后炎癥得到控制，但治療期間每日復查B超顯示，在炎癥控制的早期，玻璃體混濁有一定程度的減輕，但很快玻璃體混濁會突然加重，可能與炎癥導致玻璃體后脫離、視網膜前的炎性滲出擴散所致。2例患者隨診期間出現視網膜脫離。

3 討 論

細菌性眼內炎根據病原體的感染途徑分為外源性和內源性眼內炎。眼科手術后感染是感染性眼內炎的一個重要因素，其中以白內障手術最常見，報道的發生率為0.02%～0.06%〔2，3〕，術后眼內炎一直是眼科醫生關注的焦點。隨著近年來白內障手術適應證被人為擴大，一旦出現術后眼內炎可能會給患者帶來嚴重的精神打擊及眼部傷害。影響細菌性眼內炎預后的因素包括病原體的毒性、感染途徑、對藥物的敏感程度、患者年齡、眼部狀態及有效對因治療的介入時間等〔4〕。多項研究結果表明，早期診斷、早期治療是有效治療細菌性眼內炎的前提條件，治療越晚，預后越差〔5～8〕。

玻璃體注藥術將抗生素直接注入玻璃體內，避免了血-視網膜屏障對于藥物的阻礙作用，使藥物更迅速、更直接、更廣泛地在眼內發揮作用〔9〕。所以早期選用敏感性高、毒性小的抗生素是治療的關鍵。美國眼內炎玻璃體切除研究所的研究結果顯示，初診視力≥眼前手動的患者，玻璃體切除術與玻璃體注藥術的差異無統計學意義〔10〕。所以，對于初診視力≥手動的眼內炎患者，玻璃體腔注射抗生素是首選的治療方法。(1)注射藥物是單獨使用萬古霉素還是聯合頭孢他啶？感染性眼內炎病原體大多為G+細菌(占90%)，G-細菌約占7%，真菌約占3%〔11〕。多項研究顯示G+致病菌對萬古霉素敏感，G-的致病菌對頭孢他啶敏感〔12〕；應首選抗G+細菌的藥物萬古霉素等，如用藥后病情不能控制或惡化，可改用抗G-細菌的頭孢他啶等。也可早期應選用廣譜聯合用藥，兼顧G+菌和G-菌的感染。細菌性眼內炎潛伏期短(<7 d)者，細菌致病力強，多見于金黃色葡萄球菌、G-菌及混合感染〔4〕；潛伏期長(>7d)者，細菌致病力較弱，常見于表皮葡萄球菌、痤瘡丙酸桿菌等。所以筆者認為，對于起病急、病情重、年齡偏大的患者，在沒有病原學診斷的情況下，應該選用廣譜聯合用藥。(2)是否聯合激素？皮質類固醇在眼內炎的應用至今仍有爭議〔13〕。(3)是否聯合前房沖洗？余洪華等〔14〕認為今早行前房沖洗及萬古霉素玻璃體腔注射術是治療白內障術后早期眼內炎的有效方法之一。筆者認為，前房是感染的前線，前房沖洗可以沖洗出一些致炎因子，同時使前房得到一個暫時干凈的環境，有利于第2天評價炎癥的消長。當然，前房沖洗也可能順著前后房壓力的改變，將前房內一些致炎因子帶入后房，所以灌注液內加入抗生素是有必要的。(4)是否取出IOL？既往文獻報道〔15〕白內障術后眼內炎行玻璃體切割術時宜將IOL取出，由于IOL表面可能有細菌殘留，且將IOL取出后才能將晶狀體囊袋內的細菌及滲出更容易沖洗干凈，所以建議最好取出IOL。但也有文獻報道〔16〕不取出IOL，術中反復沖洗前房，同樣可以控制感染。本組僅1例患者取出IOL，眼內感染雖得到控制，但也不排除是眼內灌注液內抗生素和球周注射抗生素所起的作用。(5)是否全身應用抗生素？1995年美國眼內炎玻璃體切除手術研究組隨機試驗結果表明：靜脈是否使用抗生素對患者視力影響無差異〔10〕。本組術后靜點抗生素是因為6例患者中有1例血常規白細胞計數高于正常值，有2例接近正常值。

本組中有3例患者初診時視力為光感，應該采取玻璃體切割的治療方案，但其中1例患者因為經濟原因，在醫患溝通后自愿先采用球內注射抗生素的治療方案；另外2例患者因年齡偏大、血壓偏高、藥物降血壓無明顯效果，其中1例還合并陳舊性心梗，所以，沒有進行玻璃體切割手術。筆者認為，對于夜間就診的眼內炎患者，無論視力如何，在沒有監護的情況下，不易冒然采取玻璃體切割手術、尤其對年齡偏大的患者，可以先采用球內注射抗生素的治療方法，待次日完善相關檢查，觀察注藥的術后情況再考慮進一步的治療方案。

白內障術后細菌性眼內炎的預后取決于有效抗生素介入的時間，在沒有病原學支持的情況下，盡早采用前房沖洗聯合廣譜抗生素玻璃體腔注射能夠有效控制白內障術后細菌性眼內炎，也給病情嚴重的患者爭取了轉診治療或玻璃體切割治療的時間窗。玻璃體內注射抗生素直接作用于病原體是較好的給藥途徑，但眼內感染得到控制后玻璃體混濁仍較重或出現其他視網膜并發癥時，還應盡早采取玻璃體切割手術治療。

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〔2016-07-20修回〕

(編輯 曲 莉)

張 志(1976-)，男，副主任醫師，主要從事眼底病和白內障研究。

R771.2

A

1005-9202(2016)19-4869-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.19.091