不同劑量氯吡格雷與PCI治療ACS并腎功能不全的臨床觀察

夏世杰，楊成明

不同劑量氯吡格雷與PCI治療ACS并腎功能不全的臨床觀察

夏世杰，楊成明

目的觀察不同劑量氯吡格雷聯合經皮冠狀動脈介入術（PCI）治療急性冠脈綜合征（ACS）合并慢性腎功能不全的臨床效果。方法選取80例ACS合并慢性腎功能不全且接受PCI治療的住院患者作為研究對象，隨機分為A、B兩組，每組40例。均接受ACS常規治療。A組在PCI治療后給予氯吡格雷75 mg/d作維持劑量，B組則給予50 mg/d維持，療程均為1個月，統計兩組治療后不良事件發生率，觀察治療效果。結果（1）治療后，兩組血小板聚集率（PAR）均顯著低于治療前（P＜0.05），但兩組間對比差異無統計學意義（P＞0.05）；（2）治療后，兩組hs-CRP水平均有所降低（P＜0.05），但兩組對比差異無統計學意義（P＞0.05）；（3）兩組不良事件發生率對比差異無統計學意義（P＞0.05）。結論在接受PCI術的ACS合并慢性腎功能不全患者的臨床干預中，采用小劑量的50 mg/d氯吡格雷的維持治療方案，與常規劑量效果類似，均可降低患者血小板聚集率，保護患者腎功能。

急性冠脈綜合征；慢性腎功能不全；經皮冠狀動脈介入；氯吡格雷

氯吡格雷為新型噻吩吡類衍生物，是常用抑制血小板聚集藥物［1］。研究證實，氯吡格雷對急性冠脈綜合征（ACS）患者具有長期保護作用［2］。但針對此類患者是否可通過減少藥物劑量，獲取相同的臨床效果，并降低出血風險，臨床上尚未確立統一意見［3］。基于此，為分析不同劑量氯吡格雷聯合PCI術治療ACS并慢性腎功能不全患者的臨床效果，對收治的80例患者展開了研究分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料選取2012年9月～2014年9月于大坪醫院接受PCI術治療且經冠脈造影確診為ACS并慢性腎功能不全的80例患者作為研究對象。以就診順序編號，按隨機數字表法分為A、B兩組，每組40例。兩組基礎資料對比差異無統計學意義（P＞0.05，表1），具有可比性，且本研究經我院倫理委員會批準，患者及家屬均知情研究內容。

1.2 入組標準

1.2.1 納入標準（1）經冠脈造影確診為ACS，且符合慢性腎功能不全診斷標準［4］；（2）內生肌酐清除率（CCr）＜50 ml/min；（3）自愿簽署研究同意書。

1.2.2 排除標準（1）合并惡性腫瘤、嚴重肝功能不全、自身免疫性疾病者；（2）有重大外傷及手術史；（3）消化道潰瘍或出血；（4）慢性出血。

表1 兩組基線資料對比［n（%）］

1.3 治療患者均接受PCI術治療，采用金屬裸支架。術后給予ACS常規治療，頓服300 mg阿司匹林腸溶片，次日起調整至100 mg，1次/d；皮下注射低分子鈣素120 U/（kg·12 h），1 d后調整至120 U/（kg·d），持續治療5 d。在此基礎上，給予300 mg/d負荷量的氯吡格雷行抗栓干預，療程為1個月，此后A組給予75 mg/d的氯吡格雷作為維持劑量，B組給予50 mg/d的氯吡格雷作為維持劑量，療程均為12個月。

1.4 觀察指標（1）分別于入院24 h及治療1年后，清晨空腹采集患者肘靜脈血標本，采用全自動生化檢測儀（Olympus AU-640型）測定肝腎功能，血小板聚集率（PAR）測定以3.8%枸緣酸鈉抗凝（1∶9）后送檢。采用血液生化檢查，測定患者谷丙轉氨酶（ALT）、胱抑素C（CyC）、Cr、hs-CRP等參數的變化；（2）觀察記錄患者治療期間心源性死亡、再發心肌梗死、對比劑腎病、出血等不良事件發生情況。

1.5 統計學方法采用SPSS19.0統計學軟件處理數據，計量資料比較進行t檢驗，計數資料對比進行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后肝腎功能指標及PAR對比

兩組治療前ALT、PAR對比差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組PAR均顯著降低（P＜0.05），但兩組間差異無統計學意義（P＞0.05）。而兩組治療前后ALT無明顯變化（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后肝腎功能指標及PAR對比（n=40）

2.2 兩組治療前后hs-CRP、CyC、Cr的變化治療前，兩組hs-CRP、CyC、Cr對比無統計學差異（P＞0.05）；治療后，兩組hs-CRP、Cr水平均有所降低，A組hs-CRP、Cr顯著低于治療前（P＜0.05），B組hs-CRP顯著低于治療前（P＜0.05），但兩組對比差異無統計學意義（P＞0.05）。而兩組CyC治療后均無顯著變化。見表3。

2.3 兩組不良事件發生率對比A組不良事件發生率為27.5%，稍高于B組的20.0%，但兩組對比差異無統計學意義（P＞0.05），見表4。

3 討論

ACS指動脈粥樣硬化基礎上斑塊破裂、繼發出血或急性血栓所形成的臨床綜合征，與病灶內皮不完整、局部血流紊亂等因素相關，導致血小板激活，觸發凝血過程［5］。PCI是治療ACS的方案，但有報道顯示，PCI術后患者心功能、心電圖改變，肌鈣蛋白水平上升，同樣也是心肌壞死、細胞死亡的重要標志，可誘發心血管不良事件，降低患者生存質量［6］。此外，冠脈介入治療通常需配合使用造影劑，對患者腎功能產生不良影響，并提升造影劑腎病發生率［7］。

表3 兩組治療前后hs-CRP、CyC、Cr的變化（n=40）

表4 兩組不良事件發生率對比［n（%）］

有研究顯示，ACS并慢性腎功能不全者在接受PCI術后，其造影劑腎病發生率較普通患者而言高4%～15%，可進一步加重患者腎損害，導致其腎素-血管緊張素-醛固酮系統被激活，促進循環炎性介質的釋放，增加氧化應激反應，進一步損傷患者動脈壁，導致動脈粥樣硬化進展［8］。而采取有效、規范、足量的抗血小板治療方案，則是降低PCI術后心血管事件發生率的關鍵。文獻報道表示，氯吡格雷聯合阿司匹林方案可有效抑制血小板聚集，降低PCI術后缺血并發癥發生率［9］。但對抗栓藥物使用劑量的確立臨床上尚且存在一定爭議。部分觀點認為，強化劑量可改善患者肝腎功能，提高遠期療效［10］；但也有研究者認為，小劑量抗栓治療即可達到類似的效果［11］。

氯吡格雷為臨床常用抗栓藥物，其可通過抑制ADP誘導血小板聚集，進而降低血小板聚集率，患者耐受性高［12］。目前已廣泛應用于接受PCI術治療的ACS患者，不僅可預防支架內血栓形成，同時其與常規抗血栓類藥物聯用，可避免缺血事件再發［13］。有研究者對170例急性ST段抬高型心肌梗死患者直接作PCI術治療，并隨機分為高低劑量氯吡格雷組，高劑量組以75 mg/d氯吡格雷作為維持劑量，低劑量組維持劑量則為50 mg/d，以非致命性心肌梗死、全因或心源性死亡作為終點事件。結果提示患者1個月后終點事件發生率對比差異無統計學意義（P＞0.05），且隨訪9個月提示，兩組累積終點事件發生率差異依然無統計學意義（P＞0.05），同時結果顯示，兩組獲益程度無顯著差異（P＞0.05）［14］。

本研究結果顯示，治療后，兩組hs-CRP水平均有所降低（P＜0.05），但兩組對比差異無統計學意義（P＞0.05），雖A組治療不良事件發生率雖稍高于B組，但兩組對比差異無統計學意義（P＞0.05），證實采用不同劑量氯吡格雷維持劑量作抗栓處理，患者均可獲益，同時不良反應事件發生率無差異，與以往報道結果一致。

綜上所述，在ASC合并慢性腎功能不全患者的臨床治療中，在PCI術治療的基礎上，以50 mg/d作為維持劑量，患者既可獲益，同時可降低血小板聚集率，安全性高。但由于本研究樣本數量較少，且觀察時間短，對其遠期療效及預后的影響還需進一步觀察研究。

［1］胡良巧，黃俊，李寰，等.老年急性冠脈綜合征合并心房顫動患者冠狀動脈介入治療術后抗栓治療現狀調查［J］.實用醫學雜志，2014，30（1）:99-101.

［2］孫淵，曾勇.急性冠狀動脈綜合征的抗栓治療進展［J］.臨床內科雜志，2014，31（9）:581-583.

［3］海靜如.急性冠脈綜合征并陣發性心房顫動介入治療術后短程抗栓治療回顧性研究［J］.廣西醫科大學學報，2012，29（3）: 403-405.

［4］賈亮亮，柯永勝.急性冠脈綜合征患者接受經皮冠狀動脈介入治療前后抗血小板策略［J］.中國臨床藥理學與治療學，2012，17（9）:1074-1080.

［5］李峰，張育民，王勇，等.丹參注射液聯合抗栓治療急性冠脈綜合征的療效觀察［J］.醫學臨床研究，2013，12（12）:2391-2393.

［6］趙博，彭建軍.從新指南看非ST段抬高急性冠脈綜合征患者的抗栓治療［J］.中國臨床醫生雜志，2015，12（5）:9-12.

［7］白婧.急性冠脈綜合征新型抗栓藥物的研究進展［J］.軍醫進修學院學報，2012，33（1）:95-97.

［8］賈亮亮，柯永勝.急性冠脈綜合征患者接受經皮冠狀動脈介入治療前后抗凝策略［J］.中國臨床藥理學與治療學，2013，18（4）: 469-475.

［9］黃婷婷，任藝虹.急性冠脈綜合征PCI后腦出血并亞急性支架內血栓1例報告及文獻復習［J］.軍醫進修學院學報，2012，33（6）: 677-680.

［10］王冬梅，齊書英.急性冠脈綜合征合并心房顫動患者的抗栓治療策略［J］.中國循證心血管醫學雜志，2015，12（1）:3-5，12.

［11］席連英，田軍，劉琴，等.急性冠脈綜合征80例藥物救治體會［J］.現代中西醫結合雜志，2012，21（15）:1659-1660.

［12］閆麗儒，姜連娣，薛慧峰，等.替羅非班對老年急性冠脈綜合征患者血清sCD40L水平的影響［J］.現代生物醫學進展，2014，14（3）: 497-499，510.

［13］寇玲，傅思惟，劉建根，等.不同劑量鹽酸替羅非班聯合PCI治療老年急性冠脈綜合征合并糖尿病患者的有效性與安全性［J］.中國老年學雜志，2014，34（3）：579-581.

［14］高元平，周德均，郝衛剛，等.急性冠狀動脈綜合征并消化道出血26例臨床治療分析［J］.實用醫院臨床雜志，2012，9（2）:140-141.

Clinical observation on different doses of clopidogrel and PCI in the treatment of ACS combined with renal insufficiency

Xia Shijie1，Yang Chengming21.ICU of Chongqing Occupational Disease Prevention and Control Center，Chongqing，404100，China；2.Department of Cardiovasology，Daping Hospital of the Third Military Medical University，Chongqing，400020，China

ObjectiveTo observe the clinical curative effects of different doses of clopidogrel combined with percutaneous coronary intervention（PCI）in the treatment of acute coronary syndrome（ACS）complicated by chronic renal insufficiency.Methods 80 hospitalized patients with ACS complicated by chronic renal insufficiency who underwent PCI were selected as research objects and were randomly divided into group A and B with 40 cases in each group.All the patients received ACS routine treatment.After PCI，group A was given clopidogrel 75 mg/d as the maintenance dose，while group B was given 50 mg/d as maintenance.The treatment course was 1 month.The incidence rates of adverse events in the two groups after the treatment were statistically analyzed. The therapeutic effects were observed.Results（1）After the treatment，the platelet aggregation rates（PAR）in both groups were significantly lower than those before the treatment（P＜0.05），but there was no significant difference between the groups（P＞0.05）.（2）After the treatment，the levels of hs-CRP in the two groups decreased（P＜0.05），but the differences between the groups were not significant（P＞0.05）.（3）The difference in the incidence of adverse events between group A and B was not significant（P＞0.05）. ConclusionIn the clinical intervention of patients with ACS complicated by chronic renal insufficiency and undergoing PCI，the adaptation of 50 mg/d clopidogrel as maintenance regimen has the similar effectscto that of routine dose.Both can reduce the platelet aggregation rate and protect the renal function of patients.

acute coronary syndrome；chronic renal insufficiency；percutaneous coronary intervention；clopidogrel

R 541.4

A

1004-0188（2016）05-0505-03

10.3969/j.issn.1004-0188.2016.05.015

2015-11-25）

404100重慶，重慶市職業病防治院重癥醫學科（夏世杰）；第三軍醫大學附屬大坪醫院心血管內科（楊成明）