超聲刀與電刀在Miles手術中的臨床對照研究

周均，宋亞寧，曹永寬，張國虎，王培紅，陳振宇，干偉

超聲刀與電刀在Miles手術中的臨床對照研究

周均，宋亞寧，曹永寬，張國虎，王培紅，陳振宇，干偉

目的比較超聲刀與電刀在直腸癌腹會陰聯合切除術（Miles）中的臨床應用療效。方法2008年10月～2013年12月本中心遵循直腸全系膜切除（TME）的原則，對184例直腸癌患者實施Miles手術，其中98例采用超聲刀（超聲刀組），86例采用傳統術式（電刀組），對比兩組的手術相關指標、術后恢復指標以及術后并發癥等。結果超聲刀組的手術時間、術中出血量、術后24 h引流量明顯低于電刀組，術中輸血例數、術后并發癥少于電刀組，而淋巴結清掃數目多于電刀組（均P＜0.05）。結論采用超聲刀行Miles手術，具有精確切割、凝血可控性好、出血少、手術時間短、術后并發癥少等優點，且腫瘤根治效果顯著，有很好的臨床應用價值。

超聲刀；直腸癌；全直腸系膜切除術；效果

隨著現代醫學的快速發展，直腸癌手術已趨向成熟，許多超低位直腸癌患者已經能夠實施保肛手術［1-3］，但腹會陰聯合切除術（Miles）手術仍是治療低位直腸癌及肛管癌的最好手術方法之一［4］。該手術因其解剖部位深，手術視野小，與鄰近臟器關系復雜，術中、術后均易發生各種并發癥，因此，如何減少術中、術后并發癥成為臨床研究的熱點。超聲刀作為新型外科手術器械，因其強大的止血和切割功能，在腔鏡外科和開放手術中已得到廣泛應用［5］，比較適合于Miles手術［6］。本研究回顧性對比分析本科2008年10月～2013年12月實施的Miles手術，其中98例術中采用超聲刀實施手術（其中6例體內安置心臟起搏器），86例為傳統術式，對比兩組的手術相關指標、術后恢復指標、術后并發癥及腫瘤根治效果。

1 資料與方法

1.1 病例資料回顧性分析我科2008年10月至2013年12月實施Miles手術184例，男105例，女79例；年齡23～82歲，平均62歲，術前均經病理證實為直腸惡性腫瘤，距肛門＜3 cm。術前排除有腸梗阻或穿孔癥狀、診斷為T4期、腫瘤直徑＞7 cm的患者。其中采用超聲刀治療98例，男57例，女41例；采用電刀治療86例，男48例，女38例。其中低位直腸腺癌162例（超聲刀組84例，電刀組78例），肛管腺癌22例（超聲刀組14例，電刀組8例）；腫瘤直徑2～6 cm，平均3.21 cm；TNM分期：Ⅰ期24例（超聲刀組13例，電刀組11例），Ⅱ期85例（超聲刀組44例，電刀組41例），Ⅲ期75例（超聲刀組41例，電刀組34例）；高分化32例（超聲刀組17例，電刀組15例），中分化98例（超聲刀組53例，電刀組45例），低分化54例（超聲刀組28例，電刀組26例）。手術均由有經驗的醫師完成。

1.2 主要設備采用美國強生公司生產的GEN 300數碼超聲切割止血刀，工作頻率55.5 kHz，刀頭振動幅度50～100 μm；配備的5 mm剪刀型超聲刀頭，功率輸出設定3檔。美國威利公司的valleylab force2型高頻電刀。

1.3 手術方法超聲刀組：采用氣管插管全身麻，患者取截石位，頭低腳高，下腹部正中繞臍切口，長約15 cm，切口保護裝置保護切口。腹腔探查肝臟、腹腔及大網膜無種植性轉移，盆腔無腫瘤浸潤，確定可以實施一期切除。助手提起乙狀結腸，超聲刀在其內側，于右側輸尿管跨髂血管水平輸尿管內側切開腸系膜漿膜，上至降結腸與乙狀結腸交界處，下至腹膜返折處，于骶骨岬水平處打通腸系膜并向下銳性分離骶前間隙，顯露并保留盆腔自主神經叢；沿此間隙向上分離，解剖腸系膜下動靜脈，并清掃血管周圍脂肪組織和淋巴結，使其“骨骼化”，并分離至腹主動脈匯合處，在距離腹主動脈約1.5～2.0 cm處鉗夾切斷腸系膜下動靜脈血管，然后至肛門方向游離直腸，在直視下沿骶前筋膜（Waldeyes筋膜）和直腸固有筋膜之間的疏松間隙用超聲刀銳性分離至肛提肌，達尾骨尖以下，注意保持直腸系膜的完整性，辨認并避免損傷盆腔自主神經叢。兩側銳性解剖切斷直腸側韌帶。前壁沿Denovilliers筋膜向下分離至骶尾韌帶及肛提肌。然后用腔鏡直線形切割縫合器（愛惜龍）在乙狀結腸預定切除處切斷乙狀結腸，近端至左側腹膜外行造瘺術。再次消毒縫合封閉肛門，切刀切開皮膚、皮下組織，用超聲刀慢檔切斷坐骨直腸間隙中肛門動脈，并切斷直腸后壁外骶尾韌帶，然后靠近盆壁離斷兩側肛提肌群和直腸前壁外會陰肌群，完整切除腫瘤及直腸，肛門傷口予以可吸收線縫合。電刀組：按傳統方式行手術［7］。

1.4 主要觀察指標觀察記錄兩組的手術時間、術中出血量（按吸引裝置內計量）、術中輸血例數，術中淋巴結清掃數目，術后恢復指標：術后24 h引流量、肛門排氣時間、住院天數、術后并發癥。

1.5 統計學方法應用SPSS 13.0軟件進行統計分析，計量資料以x±s表示，組間比較采用t檢驗；計數資料的比較行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

超聲刀組的手術時間、術中出血量、術后24 h引流量明顯低于電刀組，術中輸血例數及術后并發癥少于電刀組，而淋巴結清掃數目多于電刀組（均P＜0.05）。但兩組術后住院天數無統計學差異（P＞0.05），見表1。

表1 兩組手術相關指標的比較

3 討論

Miles手術因其解剖部位深，手術視野狹小，血管豐富，結扎困難，與鄰近臟器關系復雜，傳統手術治療，術中、術后均易發生各種并發癥。文獻報告Miles手術中骶前靜脈出血的發生率為29%，平均死亡率13%［8-9］；陰道瘺發生率3.4%［10］。超聲刀通過超聲頻率發生器，使金屬刀頭以55.5 kHz的超聲頻率進行機械震蕩，使與刀頭接觸組織內的水分子汽化，蛋白質氫鍵斷裂，細胞崩解，組織被切開或凝固，血管閉合，從而達到切割組織和止血的目的［11-13］。而電刀則是利用刀頭產生100℃以上的高溫，使其組織碳化、結痂，對組織損害大，并且焦痂比較容易脫落，術后發生血管再次開放，造成術后大出血的可能性較大。本研究結果顯示，采用超聲刀實施Miles手術，手術時間、平均出血量、術后24 h引流量明顯低于傳統電刀組，術中輸血例數、術后并發癥少于電刀組，而淋巴結清掃數目明顯優于電刀組，特別是會陰組在手術時間及術中出血量方面具有更為顯著的優勢。因超聲刀特有的強大止血功能，使其在切割組織的同時即可對≤3～5 mm細小血管直接進行切斷止血，且止血效果佳。并且在整個使用過程中無電流通過人體，不會造成電灼傷，因為超聲刀在工作時所產生刀頭的溫度一般低于80℃左右，其能量向周圍傳導的距離＜5 μm，不會對周邊組織產生重大損傷［14］。本研究結果顯示，超聲刀組有6例術前安置心臟起搏器，術中均未出現起搏器功能異常等現象，無需擔心電流通過身體對心臟起搏器造成不必要的干擾［15］。

筆者認為采用超聲刀行Miles手術除了具備強大的止血優勢外，還具備：（1）淋巴結清掃優勢，在腸系膜下動靜脈根部淋巴結清掃時，使用超聲刀可以清楚的游離出腸系膜下動靜脈血管，且能清晰的清除周圍脂肪組織，做到最大程度的淋巴結清掃，且術野清晰；（2）尋找正確的手術解剖層面，避免了輸尿管及下腹神經叢的損傷，較小手術切口即可有非常滿意的手術操作空間，盡可能的減少了手術的副損傷，減少因縫扎或結扎所造成的異物殘留；（3）超聲刀無電刀所產生的濃厚煙霧，不會影響術者的手術視線，無有害氣體產生，避免了術者的身體傷害；（4）超聲刀具有切割、止血、分離于一體的功效，無需頻繁更換手術器械，明顯縮短了手術時間；（5）因超聲刀在直視下鈍性分離，對直腸側韌帶，直腸后尾骨前最低處，直腸系膜裁剪，坐骨直腸間隙中肛門動脈、肛提肌群以及直腸前壁外會陰肌群、骶尾韌帶等部位的處理，以及盆神經保護更具優勢，特別是男性肥胖患者在狹小的盆腔內操作相對較為容易；（6）超聲刀全程均為銳性分離，并不直接接觸及擠壓腫瘤，從而保證整個手術操作過程的無瘤和根治原則，最大程度的避免腫瘤的血行轉移及腹腔種植。

綜上所述，采用超聲刀實施Miles手術，具有精確切割、凝血可控性好、出血少、手術時間短、術后并發癥少、腫瘤根治效果顯著等優點，尤其是對腸系膜下動脈根部淋巴結和會陰部的處理，以及植物神經功能的保護更具優勢，有很好的臨床應用價值。

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Clinical control study on ultrasound knife and electrotome applied to Miles operation

Zhou Jun，Song Yaning，Cao Yongkuan，Zhang Guohu，Wang Peihong，Chen Zhenyu，Gan WeiDepartment of Gastrointestinal Surgery，Center of General Surgery，General Hospital of Chengdu Military Command，Chengdu，Sichuan，610083，China

ObjectiveTo make comparison between the clinical application effects of ultrasound knife and electrotome in Miles operation.Methods184 rectal cancer patients received the Miles operation between October 2008 and December 2013 according to the principle of total mesoreectal excision（TME），in which there were 98 patients treated by ultrasound knife and 86 patients treated by traditional operation（electrotome）.Comparison was made in the operation correlated indexes，postoperative recovery indexes，and the complications after the operation between the two groups.ResultsThe average operation time，intraoperative blood loss，and drainage volume within 24 hours after the operation in the ultrasound knife group were significantly less than those in the electrotome group. The cases of intraoperative blood transfusion and the postoperative complications in the former group were less than those in the latter group，but its number of lymphade node dissection was more than that in the latter one（allP＜0.05）.ConclusionThe use of ultrasound knife in the Miles operation has advantages of precise cutting，good controllability of coagulation，less volume of blood loss，shorter operation time，fewer postoperative complications，and more obvious effect on the radical cure of tumor.It has a great clinical application value.

ultrasound knife；rectal cancer；total mesorectal excision；effect

R 735.37

A

1004-0188（2016）05-0531-04

10.3969/j.issn.1004-0188.2016.05.024

2015-05-11）

610083成都，成都軍區總醫院普外中心胃腸病區前兩位作者（周均，宋亞寧）對本文有同等貢獻，均為第一作者

曹永寬，E-mail：caoyok@163.com