國外整合型衛生服務體系經驗及啟示

遲沫涵，尚 杰

(1.東北林業大學 經濟管理學院，哈爾濱 150040；2.哈爾濱醫科大學 黨委宣傳統戰部，哈爾濱 150040)

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社會學研究

國外整合型衛生服務體系經驗及啟示

遲沫涵，尚 杰

(1.東北林業大學 經濟管理學院，哈爾濱 150040；2.哈爾濱醫科大學 黨委宣傳統戰部，哈爾濱 150040)

當今世界范圍內，衛生保健服務系統面臨著人均壽命延長、人口老齡化加重的趨勢。一方面人民日益增長的保健照顧需求日漸復雜，另一方面財政支出陷入顯著緊縮的窘境。尋找衛生保健服務的突破口，在規避質量問題的前提下提高衛生服務運作效率等問題備受世界各國的關注。借鑒國外構建整合型衛生服務體系的經驗，結合我國現實國情，完善我國整合型衛生服務體系建設，最終實現全民享有個體化、全面均等的優質健康服務。

整合型衛生服務體系；經驗；啟示

一、我國整合型衛生服務體系現狀

我國醫療衛生服務系統陷入條塊分割及碎片化的困境，醫療衛生優質資源分配不均，城鄉衛生服務體系向“兩極化”發展，因此有效彌合醫療衛生服務體系的裂痕，構建整合型衛生服務體系是新醫改的必經之路。[1]基于此，城鄉衛生一體化、區域醫療聯合體等衛生管理實踐聯合體應運而生，并迅速在全國推行。[2]我國已在多地探索構建整合型醫療及分工協作機制，主要的做法包括院辦院管模式、政辦院管模式(托管模式)、醫療服務共同體模式等。各地關于區域醫療的改革多以“3+2+1”的形式構建，即一所三級醫院聯合若干所二級醫院和社區衛生服務中心，通過醫療資源整合，建立科學有效的分工協作、分級診療機制,引導患者分層次就醫,解決就醫者80%集中在大醫院、20%在基層醫院的無序就醫問題，提高醫療服務整體效率、質量和水平，盡可能地緩解“看病難、看病貴”問題。[2]公立醫院改革服務在不斷推進完善過渡的過程中開始正視并解決存在于管理體系、服務體系、體制機制等領域的問題。大中型城市在推進醫聯體建設時，也積極組建醫聯體并不斷完善過程中所觸及的一些客觀存在的現實問題[3]，例如“醫務人員對醫聯體認同理解度較低”“管理體制不健全”“患者信息共享平臺不完善”“利益分配不平衡”“聯合體財務管理復雜”“ 政府投入不足”“醫院人員的不可流動”“患者不愿意轉回”“社區醫院沒有能力接受轉回的患者”“雙向轉診不通暢”等。實際上，這些障礙使我國陷入醫療衛生服務體系的縱向整合困境。

二、西方發達國家整合型衛生服務體系現狀

世界衛生保健系統面臨著人口老齡化加重、人均壽命延長趨勢，人民日益增長的保健照顧需求日漸復雜化，而財政支出卻陷入明顯緊縮的窘境。[4]尋找衛生保健照顧服務的突破口，在規避質量問題的前提下提高醫療服務運作效率越來越受到世界各國的關注。[5]因限于篇幅本文僅以英國、美國、加拿大三個發達國家為例，闡述當前國外整合型醫療衛生體系發展現狀。

1.英國國家醫療服務體系。英國于1948年建立了集醫學科研、全民醫療保健、兒童保護以及對老年人和殘障人群的關懷為一體的國民醫療服務制度(NHS)，任命衛生部為最高決策和管理部門，通過聯合英國各級公立醫院、社區醫療中心、各類診所和養老院等醫療機構組成醫聯體，并以醫聯體為基本單位滿足國民日常所需的衛生服務。這一體系為英國全體國民提供免費衛生服務，并實行醫藥分離制度，該體系下的醫院、診所基本上不收費(牙科收取少量治療費)，患者就診只需要負擔處方的藥事服務費，特殊人群如60歲以上老人、孕婦、1年期的哺乳婦女、兒童、慢性病患者、在校學生等還可免去藥事服務費。英國的醫療聯合體運行體制大致可分三層[6]：第一層，以社區為主的基礎醫療網；第二層，地區醫院服務；第三層，教學醫院。詳細說明見表1。

表1 英國醫療聯合體運行體制

英國政府還進行了醫療網絡的整合，通過開設初級衛生保健之家(Primary Care Home，PCH)和一站式醫療與社會照護服務，實現了以全科醫療為基礎的衛生保健服務與公共衛生工作的銜接，完成了從分割式衛生服務向一站式社會照顧體系的整合。以全科醫療為基礎的衛生保健服務依托初級衛生保健信托機構(Primary Care Trust，PCT)進行監督管理，以循證醫學為原則，針對全科診所進行質量與結果框架(quality and outcomes framework，QOF)評價，并引入質量管理分析系統QMAS 進行管理，其嚴密的考核機制與逐年更新的考核指標，保障了全科診所為社區居民提供安全、高效、便捷的保健服務。為進一步保障醫療質量，英國一些地區建立了初級和二級醫療聯合體，如劍橋的阿登布魯克(Addenbrooke’s)醫院與當地的社區醫療建立的全科醫師臨床聯合體，實現了病人信息資料“由上及下”的共享，而每月一次的例會討論，建立起了覆蓋全科醫生、初級保健機構代表、醫學的主任和副主任、顧問委員會主席、公共衛生網絡負責人、病理學等人員在內的學習與交流的平臺。一方面通過交流討論使得疾病治療的臨床路徑、服務流程更加明晰，即全科醫生進行首診，而復雜和患有疑難疾病的患者轉往二級醫院；另一方面也為全科醫生提供了免費的培訓與學習的機會。而隨著人口老齡化以及慢性病對人類健康侵襲威脅的加劇，英國醫療服務及整合的焦點逐漸轉移到如何通過將醫療保健“挪出”醫院引進社區等基層醫療機構，以及開展基于醫療整合原則的試點工作，通過加強慢性疾病相關并發癥或急癥入院等方面的防范控制達到控制成本的同時使患者的安全、生活質量及治療體驗有所改善。

2.美國醫療衛生服務體系。美國構建衛生服務體系集合了不同層級的衛生保健機構或工作者，通過構建有組織的、協同的、相互協作的服務網絡，實現了衛生服務的協調配合和縱向連續的統一，其目標人群除了包括普通的社區居民外還有各種特殊人群。[7]近年來，美國醫療衛生服務體系的發展趨于以城市大型醫院為核心，形成社區醫院、康復醫院、注冊家庭護理機構于一體的醫院集團，醫院規模則趨于通過贖買或兼并等方式實現優勢醫院規模的不斷擴大。醫院集團興起的同時也伴隨著醫院管理方式向社會化過渡。從醫院的人事、后勤、醫師和護士的管理培訓及權益分配，到藥材購買、特殊診療檢查設備甚至醫療文書等都開始獨立于醫院，并由相應部門如醫院集團總部、醫師集團(協會)、護士協會、醫藥公司等負責承擔。[5]將“市場”這只無形的手引入到集團管理，充分發揮市場機制中優勝劣汰、規模經濟和范圍經濟以及專業化分工的優勢，用市場競爭調動社會醫療資源，既保證了社會效益，又滿足了集團的經濟效益，在雙贏的基礎上促進醫療衛生服務體系朝著高效化方向發展。以美國凱撒集團經營模式為例，其主要模式要素為保險公司、醫院集團及醫師集團三位一體的協同服務模式，預防為先導、連續型照護理念嚴密的醫院管理與考核辦法，嚴格規范的醫師培訓制度,多元學科的人力團隊支持，數字化、共享化的信息交流平臺等。

3.加拿大多維結構的衛生保健體系。加拿大是一個由10個省和3個地區組成的地域聯盟。各地域內的衛生保健服務實行省級或地區級的政策管理方式，具有較大的靈活性。與其他發達國家的命運相同，加拿大的衛生保健系統也面臨著人口老齡化趨勢加劇以及慢性病日益凸顯的雙重壓力。20世紀70年代，加拿大的多數省份開始了構建整合型衛生服務體系的試點工作，以期解決其所面臨的衛生服務體系分散、不連貫，衛生保健服務效率低下、醫療費用的飛速高漲等突出問題。[8]最早的醫療構建嘗試是建立起具有明顯地域劃分標志的區域健康部門，許多省份紛紛著手開展一系列整合策略。其中，較為典型的是魁北克省的構建整合型衛生服務體系。[8]

魁北克省花費了將近三十年的時間針對老年人及慢性病患者將社會服務、面向社區的初級保健服務和家庭護理進行了一體化的構建，形成了以社會保健服務為中心，依托四所醫科大學附屬醫院建立起了高校主導型的健康照護網絡系統，鼓勵并促進家庭醫生與醫療網絡系統內的醫生協作，在保證提供專業化服務的同時，維護了醫療衛生服務體系中尤其是后期家庭醫生繼續照顧的一貫性和連續性。這一構建過程主要分為三個層次，分別為：建立健康與社會服務中心和當地的衛生和社會服務網絡，組建家庭醫療小組和網絡診所，各地域內開展構建舉措并形成了面向醫院和社區的不同服務模式。[9]

(1)健康與社會服務中心和當地的衛生和社會服務網絡。通過合并當地的社區服務中心(CLSCs)、長期護理中心和公共或私有的養老院，建立起95個保健和服務中心(CSSSs)，其中79個保健中心包括了綜合醫院和康復中心。保健和服務中心(CSSSs)組織內部之間以及與外部的服務供應商(包括社區藥房、 志愿機構、醫療診所、大學附屬醫院、青年中心)之間通過簽署合同協議來協同服務，并建立了當地的衛生和社會服務網絡。此次構建堅持以“人群為基礎”的服務理念，提供包括一級、二級、三級保健照護在內的衛生服務。根據服務內容及患者人群的特殊需求，保健和服務中心下設九個項目內容，包括公共衛生、一般服務、與老化有關的功能障礙、身體殘疾、智力殘疾、廣泛性發育障礙、青少年困難、依賴關系、心理健康和身體健康。每項服務從預防、治療到康復保健，具有良好的延續性。針對慢性病患者，保健和服務中心還組建多學科醫療團隊，例如糖尿病患者的多學科團隊包括一個協調員、社區組織者、兩名護士、營養師、足部護理技師、社會工作者和健身顧問，真正地以人為中心來實施照護。

(2)家庭醫療小組(GMFS)和網絡診所。由于加拿大傳統方式的初級保健服務需要依靠付費的方式來尋求私人醫生的幫助，對此，加拿大嘗試在自愿原則基礎上組建家庭醫生和護士共同參與的家庭衛生服務小組，并通過招募一些有經驗的職業護士來壯大其隊伍。家庭醫療小組為社區居民提供了更輕松的訪問照顧，在延長獲得家庭醫生幫助照顧時間的基礎上，還與其他的服務組織比如社區服務中心建立聯系，有力地提高了醫療質量。在增加患者隨訪之余，避免了重復不必要的急診入院的情況。而網絡門診的建立則更好地促進了社區服務中心與家庭醫生之間的交匯聯系。

(3)本地化的構建模式除了上述兩種促進醫療構建的措施之外，各種各樣的構建整合型模式在魁北克省的醫院或社區也得到開展，例如，在醫院急診部門使用篩查工具來鑒別高風險因素，通過評估以確定未解決的問題，并通知家庭醫生和家庭照顧者，必要時轉診。住院部門則開展了長期住院老年人優化護理項目以預防老年綜合征以及醫源性并發癥的出現，老年人不出病房就可以享受到來自移動的多學科小組給予的照顧。再如，在社區開展的以殘疾老年人為對象的整合型衛生服務體系不光是以社區為基礎，還充分聯動和使用來自醫院的醫療資源，為殘疾老年人提供了包括一線及二線服務在內的、短期和長期社會照護在內的綜合、全面的服務，以此來維持和促進殘疾老年人部分功能的維持或恢復。

三、英、美、加整合型衛生服務體系的經驗

1.英國國家醫療服務體系發展經驗。英國醫療模式對我國具有重要啟發，社區全科醫生充分扮演并發揮健康“守門人”的角色，并與第二層醫療機構的專科醫生共同承擔起健康管理的責任，相較于中國“轉上不轉下”的問題，英國的全科醫生與?？漆t生之間從轉診到后期轉回接受后續治療，二者之間都有密切的溝通和反饋，其目標是向患者提供連續性、一體化、無間隙的照顧服務，促進患者的健康恢復；英國的醫療聯合體內，地區醫院服務機構的資源配備較為豐富，能夠滿足患者的轉診需求及選擇；此外，完善的計算機系統存儲了居民從出生開始，包括免疫接種、疾病就診、具體用藥、化驗報告、轉診治療情況等幾乎所有內容，并正在嘗試實現醫聯體內三層醫療之間信息資源的流通共享。[5]

2.美國衛生服務體系經驗。凱撒集團作為美國最大的管理式衛生服務聯合體，雖不同于英國的國民衛生服務制度，但也同樣備受世界各國的推崇和矚目。凱撒集團覆蓋了美國9個州和首都華盛頓以及哥倫比亞特區，保障了全美30%人群的健康服務需求。以凱撒為代表的美國管理型、整合型醫療衛生保健服務模式對我國公立醫院實行整合衛生服務體系的改革嘗試具有重要的借鑒意義[7]，本文將其歸結為如下幾點：第一，三位一體的協同服務模式，使保險公司、醫院集團、醫師集團成為利益共同體，醫師集團的獨立地位使得患者利益被置于首位，因此該模式守住了衛生服務最基本的道德底線；第二，以預防為先導的連續型照護理念實現了防治一體化，在控制成本的同時也提高了效益；第三，嚴密精細的醫院管理辦法使診療更加秩序井然、精準規范；第四，嚴格規范的醫師培訓制度，最大限度地提高了服務質量；第五，多元學科的人力團隊支持，滿足了“以人為整體”的全面照顧需求；第六，數字化、共享化的信息交流平臺，避免了重復建設，促進了交流協作。當然，借鑒并不意味著照搬照抄。相比于凱撒這樣一個結構龐大的集團組織，中國的醫療構建無論在規模上還是構建力度上都僅僅是個開端與嘗試。在中國，醫療保險與衛生服務相互割裂，且醫保政策在轉診過程中面臨不對稱、不匹配的問題，即使開設了相關的轉診路徑，其在很大程度上也傾向于上轉到大醫院看病，而不是防病，而下轉困難使得衛生服務的連續性遭到破壞。在嘗試醫療構建的過程中，無論是醫院內部的監管還是政府對醫院的管理層次都需要通過建立明確、精細的制度體系來加強。盡管在全國范圍內實現醫療信息的共享尚顯困難，但是，醫療整合的先行軍必須妥善解決該問題才能真正建立起一體化的整合體系。[5]

3.加拿大多維結構整合衛生系統經驗。加拿大整合網絡對我國的借鑒：構建整合型衛生服務體系應該是多個目標層次的，從財務、組織到臨床等多個結構層面。就慢性病人的衛生服務構建而言，醫療保健體系在構建的過程中應根植于社區的基層照護，而基層衛生服務的專業化程度則要來自綜合醫院或?？漆t院等診療機構的指導與幫助，并在此過程中建立起團隊與團隊之間、學科與學科之間的合作與聯動，特別是護士與家庭醫生之間的密切合作對于慢性病以及老年人患者的長期照護具有重要作用。[8]一旦提到聯動就離不開技術的交流與共享。目前網絡化門診等信息平臺的搭建為進行醫療構建疏通了信息渠道，加強了團隊以及學科之間的交流聯絡。這些都應該是實現醫療構建的思考和努力的方向。盡管我們國家的全科醫生團隊數量有限，但隨著職業化醫師規范化培訓的開展以及近幾年護理專家的興起，這將為“醫療小組”注入新生力量。

四、英、美、加整合型衛生服務體系給我們的啟示

1.提倡全科醫生基層首診。我國應學習英國全科醫生在構建整合型衛生服務體系中扮演著“守門人”的角色這一原則，此外，借鑒英國家庭醫生首診負責制度的運作經驗，我國應在政策層面引導與支持國民醫療保健制度，在財務層面做到強有力的經濟保障，通過合理配置資源爭取資源利用的最優化。

2.以預防為主的綜合治理。從美國凱撒集團衛生服務體系的管理模式可以看出，凱撒集團尤其注重“防病”策略，一方面立足患者的健康需求開展一系列的健康宣教活動，另一方面引入激勵機制，即鼓勵醫生向居民宣傳如何防病及防病的重要性，通過預防達到無病的效果，而所節約的大量醫藥費用，則用于醫生的收益分配。[10-11]醫生、居民以及集團三方同時成為獲益主體，出現“醫生得獎勵”“居民不生病”“集團不費力”的良好局勢。

3.全方位的融合發展。加拿大整合醫療主要分類型和層次。每種類型的構建是通過一系列綜合流程實現的，其中某些構建醫療的重點在于制度和結構層面的統一，而另外一些則可能關注于專業行為和團隊精神等無形形態方面的規范和凝練。[3]醫療聯合體的建制過程需分清層次，與實現“基層首診”“雙向轉診”“梯度就診”息息相關，拋開相關政策體制基礎，調動醫聯體中醫療機構的積極性與主動性，通過建立激勵機制和績效考核制度等促進其能動性的發揮，幫助實現“三級醫院解決疑難病癥為主，二級醫院解決常見病和多發病，一級醫院預防保健為主”的職能定位。[5]因此，我國醫療整合的著眼點應結合衛生政策、不同地域和特定的衛生項目等多方面來綜合考慮。

4.立足國情的整合實踐醫療聯合體的建制過程是一個循序漸進的過渡轉換過程，難以實現“一步到位”，醫聯體要想長存發展，不光是在“結構”“資源”“政策”等“硬件”方面上有所改進，更需要借助“軟實力”來完善突破，例如靈活運用管理職能，構建與凝練聯合體文化，信息平臺的搭建、整合與共享等。[4]此外，信息化建設在醫療體的構建過程中發揮了不可替代的交流作用。醫聯體作為跨越多個級別、多家醫療機構的整合體，醫療機構之間醫療信息和健康檔案信息的整合共享不僅關乎醫院的同進步、共發展，更幫助患者解決了因健康信息、就診信息不共享，檢查結果無法識別所造成的重復就醫等困擾。[10]再者，單純的衛生部門的引導支持還不足以抗衡這些制約阻礙因素，信息技術行業如何搭建信息共享平臺，建立起互聯互通的醫院信息系統[2，9]；新聞傳媒如何通過正面宣傳，使廣大民眾體會到醫聯體在防病治病、預防保健方面的積極作用，改善社會成員對于醫聯體的認同感；政府如何發揮對醫、保、患三方的監管作用，權衡利益分配，促成醫療體內部收益分享、風險分擔的體制結構，這些都應有待重視。[9]

我國區域性醫療聯合體的探索才剛剛起步，盡管國外的前驅經驗提供了很多的借鑒和參考。但是，還需要綜合考慮我國的國情特點，形成符合我國特色的醫療聯合體，以更好地適應我國醫療衛生服務的發展需求?！氨；鶎樱瑥娀尽辈粩嗉せ罨鶎庸ぷ骰盍Γ瑑灮鶎淤Y源配置，重視培養全科醫生的發展；以“常見病、多發病及慢病”為重點，分清主次從而實現“上下聯動、急慢分治”；此外，也要發揮政府的職能作用，靈活運用網絡平臺與管理方法，致力于平臺搭建，實現互聯互通的運行格局等?？傊?，構建整合型衛生服務體系的著眼點應立足于中國國情，準備一場“持久戰”，結合中國衛生政策、地域和特定的項目等全方面、多角度來綜合考慮。

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〔責任編輯：巨慧慧〕

2016-06-15

黑龍江省哲學社會科學研究規劃項目“我國城鄉醫療服務體系縱向整合的阻礙機制及策略模型研究”(13D053)

遲沫涵(1979-)，女，黑龍江哈爾濱人，博士研究生，哈爾濱醫科大學黨委宣傳統戰部副部長，副研究員，從事衛生經濟管理研究。

R197.1

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1000-8284(2016)10-0147-05