重型顱腦損傷致死患者的臨床法醫學病理鑒定分析

王永青+李耀芳

摘 要 目的：研究分析重型顱腦損傷致死患者的法醫學病理資料，為臨床鑒定提供參考。方法：收集了81例鑒定為重型顱腦損傷致死患者的案例資料，從致死類型、存活時間、致死原因等方面進行分析研究。結果：重型顱腦損傷致死患者主要致死成因有原發性顱腦損傷、繼發性腦干損傷和并發癥，原發性顱腦損傷致死者34例（42.0%），繼發性腦干損傷者3例（3.7%），并發癥者2例（2.5%），原發性顱腦損傷合并繼發性腦干損傷者24例（29.6%），原發性顱腦損傷合并并發癥者4例（4.9%），原發性顱腦損傷合并繼發性腦干損傷及并發癥者14例（17.3%），且隨著存活時間的延長，致死原因越多樣。結論：對重型顱腦損傷致死患者的臨床法醫學病理鑒定應該結合死亡事件、臨床資料、病理檢查等各方面因素綜合分析，以得到更為準確的鑒定結果。

關鍵詞 重型 顱腦致死 法醫學 病理鑒定

作者簡介：王永青、李耀芳，山西省平陸縣公安局，主檢法醫師，主要從事法醫臨床和法醫病理的檢驗鑒定工作。

中圖分類號：D918 文獻標識碼：A DOI：10.19387/j.cnki.1009-0592.2016.10.314

顱腦損傷是神經外科的急癥，具有很高的致死率和致殘率，在臨床以及法醫病理學中十分常見。其中重型顱腦損傷患者常會合并有各種繼發性顱腦損傷以及多種并發癥，因此明確其致死原因、死亡時間、死亡方式等各方面之間的特點與聯系，對于給予準確的鑒定結果十分重要 。

本文就此基于81例重型顱腦致死患者的尸檢報告進行分析研究，現結果如下。

一、資料與方法

（一）一般資料

收集了2014年1月到2016年2月期間法醫病理鑒定中心的81例重型顱腦損傷致死患者的尸檢結果報告。所有案例均經過了全面系統的尸體檢查，尸檢均在死亡后72小時內進行，均經過診斷明確為顱腦損傷及其并發癥所致死亡，排除顱內腫瘤、病理學出血梗死等其他致死性原因。

（二）方法

對所有案例死者的一般情況、顱腦損傷原因、顱腦損傷類型、死亡原因、死亡時間等資料進行分析，研究各因素之間的關系。

（三）統計學方法

采用SPSS18.0系統軟件統計分析資料；其中計量資料用（€眘）表示，計數資料用（n，%）表示；P<0.05表示統計學分析上有意義。

二、結果

（一）死者的一般資料

男性64例（79.0%），女性17例（21.0%）；<6歲的嬰幼兒2例（2.5%），6-18歲青少年6例（7.4%），19-40歲的青壯年33例（40.7%），41-65歲的中老年28例（34.6%），>65歲的老年人12例（14.8%）；顱腦損傷原因：意外跌倒者23例（28.4%），高處墜落者12例（14.8%），交通事故者28例（34.6%），受鈍器打擊者18例（22.2%）。其中小于6歲的嬰幼兒和65歲以上老年人意外跌倒所占的比例要明顯高于其他年齡段（P<0.05）。詳情參見表1。

（二）死者的顱腦損傷及并發癥情況

81例死者均出現不同程度的原發性顱腦損傷，其中腦挫裂傷者73例（90.1%），蛛網膜下腔出血（SAH）者6例（7.4%），硬膜外血腫（EDH）者2例（2.5%）；另有41例患者出現了繼發性腦干損傷，占50.6%。死者存活期內出現并發癥者27例（33.3%），其中肺部感染者21例，腎臟衰竭者2例，多器官功能衰竭者4例。詳情參見表2。

（三）死者的死亡情況

單一原發性顱腦損傷致死者34例（42.0%），單一繼發性腦干損傷致死者3例（3.7%），單一并發癥致死者2例（2.5%），原發性顱腦損傷合并繼發性腦干損傷致死者24例（29.6%），原發性顱腦損傷合并并發癥致死者4例（4.9%），原發性顱腦損傷合并繼發性腦干損傷及并發癥致死者14例（17.3%）。其中12小時之內死亡者共23例，主要致死原因均為腦挫裂傷；12-24h內死亡者12例，主要致死原因腦挫裂傷者8例，3例腦挫裂傷合并繼發性腦干損傷；1-3d內死亡者11例，其中腦挫裂傷致死者3例，7例腦挫裂合并繼發性腦干損傷，1例腦挫裂合并肺部感染；3-7d內死亡者15例，腦挫裂傷合并肺部感染并發癥者1例，腦挫裂傷合并繼發性腦干損傷者11例，SAH合并繼發性腦干損傷者2例，EDH合并繼發性腦干損傷者1例；一周以上死亡者20例，其中繼發性腦干損傷者3例，并發癥者2例，原發性顱腦損傷合并繼發性腦干損傷及并發癥者13例，原發性顱腦損傷合并并發癥者2例。并且隨著存活時間的延長，死者中出現因繼發性腦干損傷致死者增加，出現并發癥致死者增加（P<0.05）。詳情參見表2。

三、討論

顱腦損傷是臨床上常見的一種外科損傷，可以單獨存在，也可與其他損傷復合存在，多由交通事故、安全事故、高處墜落、意外摔傷、機械性暴力打擊等多種因素導致，根據病情輕重程度可以分為輕中重度型，其中輕型指單純性的腦震蕩或伴有顱骨骨折，中型主要是輕度的腦挫裂傷或伴有顱骨骨折、蛛網膜下腔出血、無腦組織受壓，重型主要包括廣泛的顱骨骨折、廣泛的腦挫裂傷以及腦干損傷或者顱內血腫 ，重型患者的死亡率與致殘率極高，而且死者導致患者死亡的原因和死亡情況的表現多樣，因此法醫學中需要結合多方面因素才能予以更加準確的鑒定結果。

本研究中對81例死者檔案資料進行分析研究，結果顯示致使顱腦損傷的原因主要有交通事故、意外跌倒和鈍器打擊，以男性為主，主要發生人群以青壯年和中老年為主，并且在不同的年齡段其致使顱腦損傷的因素也不同，嬰幼兒以及65歲以上的老年人以意外跌倒為主，這與嬰幼兒運動協調機能發育不完善以及缺乏危險保護意識有關，而老年人則主要是因為身體運動協調機能下降、自我安全保護能力降低以及由于骨質疏松從而受到撞擊后更容易出現損傷；而中青壯年的損傷原因組成較多，各因素均可存在，無明顯的差異性 。

顱腦損傷根據解剖結構的不同可以分為頭皮損傷、顱骨損傷和腦損傷，三者常合并存在，頭皮損傷包括頭皮血腫、裂傷、撕脫傷，顱骨骨折包括顱骨蓋骨線狀骨折、顱底骨折、凹陷性骨折等，腦損傷主要包括腦震蕩、彌漫性軸索損傷、腦挫裂傷、腦干損傷等；按照損傷發生的時間以及類型又可以分為原發性顱腦損傷和繼發性顱腦損傷；根據顱腔內容物是否與外界互通可分為閉合性顱腦損傷與開放型顱腦損傷 。其中頭皮損傷和顱骨損傷的致死率往往較低，主要是嚴重的腦損傷患者的死亡率或致殘率通常較高，并且重度腦損傷患者一方面會因為大腦受損而使神經調節能力下降，另一方面受損所引起的機體應激狀態又會使機體免疫力和抵抗力下降，機體總體的各項機能水平下降，從而感染、器官衰竭等各種并發癥發生幾率增加 。

本文研究的81例死者的致死原因主要包括原發性腦損傷、繼發性腦挫裂傷和并發癥，其中原發性腦損傷以腦挫裂傷為主，占90.1%，并發癥則以肺部感染為主。隨著存活時間的延長，導致患者死亡的因素更加多樣，損傷后12個小時內，患者死亡原因主要是腦挫裂傷為主；12-24個小時內仍以腦挫裂傷為主，但有伴繼發性腦干損傷者；損傷后24小時到1周時間內，除了少數腦挫裂傷致死者外，繼發性腦干損傷和并發癥發生者增多，多數為腦挫裂傷伴繼發性腦干損傷及或并發癥；損傷超過1周，出現并發癥的患者繼續增多。對此進行考慮分析，原發性顱腦損傷為顱腦損傷后立即出現，主要造成廣泛的腦內挫傷，以及可能引起腦組織結構的破壞，而這段時間內尚沒有明顯的腦疝和繼發性損傷形成，因此是損傷后短時間內主要的致死原因，如果出現原發性的腦干損傷，也容易導致患者死亡 ；隨著病程的發展，腦組織的損傷會導致局部炎癥反應的發生，引起明顯的腦組織水腫和顱內壓力的進行性增高，從而出現明顯的腦疝，壓迫腦組織產生繼發性的損傷，此過程常常于損傷后12-24個小時內開始逐漸顯現，往往持續1周左右的時間，因此此時間段內繼發性腦干損傷成為重要的致死原因；而隨著病程的繼續增加，腦組織損傷情況可以通過有效的治療得到一定程度的改善，但由于腦損傷所致的機體調節、免疫機能的下降，此時間段內并發癥發生幾率增加，成為重要的致死原因，因此研究結果顯示1周以上的死者中，伴有并發癥的死者比例明顯上升。

綜上可見，重型顱腦損傷致死者的成因、表現復雜多樣，應該結合死者尸檢結果、病理學檢查、臨床資料等綜合分析，才能作出更加準確的法醫學病理鑒定結果，提供更加真實、有效的法律依據。

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