建立病案信息系統 提高病案復印效率

文/柳州市工人醫院 劉慶芬

建立病案信息系統 提高病案復印效率

文/柳州市工人醫院 劉慶芬

病案是患者診療過程中的真實記錄，是醫學原始的、真實的、科學的檔案材料。隨著醫療制度的改革與完善，病案利用的范圍不斷擴大，病案復印的各種需求日益增長。因此對病案實行信息化管理，可以提高病案的科學管理，實現病案信息的利用價值和社會價值，從而大大地提高了病案復印效率。

病案信息；病案復印；信息化管理

一、建立病案信息系統，加強病案科學管理

病案是醫院醫務人員疾病診治過程中的真實記錄文件，它客觀地、連續地、完整地、真實地記錄了病人的各種病情變化、治療經過、診治效果及轉歸情況，是醫療、教學、科研、保健的原始資料，也是醫學科學最基礎的檔案材料。

目前病案管理存在著系統不完善、信息資料不完全、信息化程度不高等問題，醫院提出整改原有病案系統，建立新病案管理信息系統，得到了醫院信息工程部和病案室的積極支持。新病案系統涵蓋病案管理工作的各個環節，實現病案全程電子系統跟蹤、病歷書寫質量監控、病案首頁在線編碼、ICD-10疾病碼字典庫維護、出院病案數字化歸檔、病案資料的借閱、病案資料打印及復印登記等功能，有效地提高了病案管理工作的質量和效率。

隨著醫療制度的改革與完善，醫療事業和保險事業的不斷發展，病案利用的范圍不斷擴增大，病案不僅反映醫院醫療技術及醫療管理水平，同時也是醫療糾紛、醫療保險、工傷鑒定、傷殘鑒定、交通事故鑒定等的重要法律依據。無論是各種保險、單位報銷、交通事故鑒定、傷殘鑒定，還是辦理出生證明及為再次就診提供病歷檔案資料等都需要病案資料證明，患者健康意識的提高，病案復印的需求日益增長。因此，病案復印已成為醫院對外服務的重要窗口，同時也是病案信息利用的一項重要內容。病案復印作為病案管理人員日常工作的一部分，如何高效、快捷地為患者提供病案復印資料，是病案管理者應該思考的問題。我院在日常病案復印工作中常遇見一些問題：

（一）申請病案復印者證件攜帶不全或不理解。根據國家衛生計生委，國家中醫藥管理局下發的《醫療機構病歷管理規定（2013年版）》中第四章第十七條規定：申請人為患者本人的，應當提供其有效身份證明；申請人為患者代理人的，應當提供患者及其代理人的有效身份證明，以及代理人與患者代理關系的法定證明材料和授權委托書。攜帶有效身份證明是為了更好地保護患者隱私，防止患者隱私外泄。

（二）患者基本信息不完全或錯誤。患者在填寫基本信息時常將乳名或常用名寫上去，或用同音字代寫，如“王桂英”寫成“小英”“王健”寫成“王建”“李桂蓮”寫成“李桂連”、甚至有些病人名字直接寫成“....媽”等，使患者信息難以查找或者根本無法查找。

（三）所需病案復印資料內容不全。患者或患者家屬并不清楚要復印病案的具體內容，醫療機構、臨床醫師、各種單位并未交待清楚辦理慢性病、重大疾病以及各種鑒定、報銷等所需資料的內容，導致患者來回奔波，增加了病案室工作人員和患者的負擔。

（四）病案資料不完整。一些臨床醫生由于某些原因導致病案歸檔不及時，病案內容填寫不及時或者填寫不完全，各項檢查結果不及時歸檔于病案中，導致病案資料不完整，以至于患者到了病案室仍無法復印資料或復印資料不完全。

鑒于上述情況，醫院必須健全病案管理信息系統。當前對病案管理工作要求越來越高，電子病案應進入臨床診治過程中，方便醫務人員進行病歷書寫、檢查結果查詢、各科室之間進行病情會診等等，實現病案信息共享。建立病案電子信息管理系統，保證病案信息流程暢通和在醫療活動中的綜合利用，并對病案流程中的各個環節有效地進行監控，從而提高工作效率和醫療質量，為加強醫院科學化管理打下了良好的基礎。

二、完善人才培訓體系，健全信息管理機制

建立病案電子信息管理系統，是一項艱巨且具有挑戰性的工作。信息化管理培訓是提高信息化管理人才的重要渠道。醫院圍繞培養一定專業技能的信息化管理人才為目標，深入分析了我院信息化管理人才培訓的目標、體系構成和發展現狀，結合醫院院情和實際需求，對信息化管理人才培訓體系建設提出應“完善分類分層信息化管理人才培訓模式、科學設定信息化管理培訓的內容、完善信息化管理人才培訓的保障措施”等改進之策。院領導和部門領導對加強病案室工作人員繼續教育培訓、培養專業人才隊伍的指示，堅持把繼續教育培訓工作作為信息化管理體系最優化和系統化，以拓展信息管理機制，完善與醫院發展戰略相適應的培訓體系，打造一支高素質的、熟練掌握并運用病案信息系統的信息化管理人才隊伍，為醫院的科教研和患者提供優質高效的服務。

在現代醫院和經濟發展中，人才是一種無法估量的資本，一種能給醫院帶來巨大效益的正能量?？偟膩碚f，建立科學、完善的信息化管理人才培訓體系，是不斷提高病案管理水平的重要措施。

電子病案是醫療的智能化系統，它具有信息共享的功能。醫院應加大對醫院病案信息系統的投入，并增強對電子病案的監管力度，使醫院病案質量管理體系得到健全，建立獎懲處罰措施，與綜合目標管理掛鉤，與績效獎金掛鉤，促使電子病案系統使用更為便捷高效。因此，加強管理專業人員培訓，提升電子病案信息系統的質量。

除了要對臨床醫務人員進行培訓，強化他們的責任心，提高醫療技術水平，提高病案書寫質量外，還要加強病案管理人員隊伍建設，提高病案管理人員的素質，使病案信息管理機制得以更好的運用及擴展。而當前病案管理人員隊伍均系非專業病案管理出身的人員，他們大多數是各崗位轉崗過來的醫護人員，或各種原因來病案室工作的非專業技術人員，缺乏病案專業理論知識及計算機技術知識，無法滿足現代化病案管理的要求，醫院應對病案管理人員采取多形式多樣式進行專業知識業務培訓，使其不斷更新知識，拓寬知識領域，如進行病案首頁錄入、國際疾病分類ICD-10編碼、病案借閱登記、病案復印流程及如何使用計算機進行病案基本維護，如何運用ICD-10疾病分類碼進行單病種統計等等的培訓，使他們既能熟練運用計算機，又具有一定的醫學知識，同時又能了解外界對病案信息的需求，提高他們的專業管理水平和綜合素質，增強他們的法律意識和計算機操作技能，更好地適應電子病案管理的需求。

三、規范信息綜合利用，提高病案復印水平

隨著人們對病案的需求日益增強，病案信息的利用價值越來越高，其利用范圍也越來越廣范，除保證醫院內醫療、教學、科研、保健及衛生統計服務外，還要保證患者、保險公司和社會各單位的利用，如計劃生育部門需要的生育險，保險公司理賠、殘疾評審、工傷鑒定、糾紛處理和出生證明等等。我們應將病案管理從被動管理轉為主動服務，并運用現代化電子手段進行收集、完善、歸檔、管理和利用，培養病案管理人員科學嚴謹的工作態度，不斷提高病案專業知識業務水平，熟練掌握計算機知識、統計學知識和疾病分類學、各種法律知識等。因此，探討提高醫院病案復印效率的對策，分析病案復印中存在的問題及原因，病案復印效率的提高與患者復印時攜帶手續不全、醫生未及時書寫病案、歸檔病案及醫院病案保存空間有限、病案庫的地理位置等因素有關，結論是建立病案信息化管理系統是有效提高病案復印效率的手段。

我院是一所三級甲等醫院，每年出院病人數達7萬多人，來病案室復印資料的近萬人，病案管理人員平均每天需要接待約40人，患者到病案室復印資料首先要復印相關證件，然后查找患者的住院信息，病案管理人員再到庫房查找病案，接著復印病案，最后登記簽字。由于我院病案存放空間有限，庫房分散，病案不能集中管理，給查找帶來諸多不便，致使病人從來到病案室到拿到復印資料需要相當長的時間，患者在等待過程中怨言較多，甚至會與病案人員發生沖突，引起糾紛，這使得建立病案信息化管理，縮短患者等待時間，提升患者的滿意度，提高病案復印工作效率，已成為一項迫切的工作任務。

病案信息化建設，實現病案資料數字化管理能夠大大提高復印工作效率，減少病案管理人員的勞動強度，縮短患者等待時間。建立病案復印宣傳體系，讓患者在出院時了解復印病案時需攜帶的有效身份證明，并清楚辦理業務時所需復印資料的內容；將患者及家屬有效身份證明掃描進入電腦系統；將可復印資料的內容顯示給患者，并由患者進行打“√”選擇；進入病案系統查找病案資料；打印出患者所需的資料，如住院病歷、出院記錄、手術記錄、各項檢查結果、長短醫囑、護理記錄等等。病案信息由為醫院內部服務延伸到為社會廣泛服務，病案管理工作由原來單純的管理病案到利用病案內容為醫療機構、社會各機構、患者服務，病案室已經成為醫院對外服務的重要窗口。

依據我院病案室自行設計的病人復印登記表、商業保險公司復印登記表等進行統計分析，結果是各種保險公司人員復印入院記錄(或住院病歷)、出院記錄、各種檢查結果最多。因此， 建立數字化病案信息系統，將患者的住院經過、各種檢查結果、診治過程、醫囑、體溫及護理過程等記錄在病案信息系統里，臨床醫務人員一旦完成出院病案的書寫提交到病案室，病案人員只需坐在電腦前檢索查詢，點擊打印等簡單的電腦操作就能快速地完成病案復印工作，縮短了病案查找、復印等來回跑動時間，大大提高了病案復印工作效率。傳統的紙質病案及病案復印存在著眾多的問題，阻礙著醫院發展，建立病案信息系統，高效率、高質量的病案復印，可以提高患者的滿意度，并有效提高病案的管理質量，使電子病案信息更為高效、快捷地為患者、醫院及社會服務，真正實現病案信息的社會價值。

[1]張淑貞，杜偉.影響病案復印質量因素[J].中國病案，2009，10（2）：7-8.

[2]郭銀珠，劉蕊.病案復印常見的問題及改進措施[J].中國病案，2014，15（2）14-16.