新醫(yī)改條件下大型公立醫(yī)院運作模式的幾點思考與探索

文/江蘇省淮安市第一人民醫(yī)院 董迎春

新醫(yī)改條件下大型公立醫(yī)院運作模式的幾點思考與探索

文/江蘇省淮安市第一人民醫(yī)院 董迎春

隨著醫(yī)改的推進，大型公立醫(yī)院在改革中面臨諸多問題和挑戰(zhàn)，本文介紹了在衛(wèi)計委嚴控公立醫(yī)院規(guī)模擴張政策的出臺背景下，公立醫(yī)院運作模式的有效探索。

醫(yī)改；公立醫(yī)院；經(jīng)營發(fā)展；模式

在新環(huán)境下，如何找到醫(yī)院經(jīng)營發(fā)展新模式，成為很多公立醫(yī)院面臨的新課題。近年來，淮安一院在改革中不斷探索，堅持把醫(yī)院的經(jīng)營發(fā)展融入醫(yī)改的大環(huán)境中，通過與外資合作，盤活優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，實現(xiàn)了以優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源為紐帶，打造大型公立醫(yī)院與基層醫(yī)療單位聯(lián)合發(fā)展的經(jīng)營模式，為加快解決看病難看病貴問題開辟了一條捷徑。

一、傳統(tǒng)的經(jīng)營模式受到挑戰(zhàn)

改革開放以來，我國大型公立醫(yī)院進入快速發(fā)展黃金期，靠國家政策支持及醫(yī)療資源的壟斷地位，大型公立醫(yī)院加快擴張發(fā)展，形成了對醫(yī)療市場強大的影響力，并對醫(yī)療資源、就醫(yī)人群產(chǎn)生了獨特的“虹吸”現(xiàn)象，最先進的儀器設(shè)備、優(yōu)秀的醫(yī)學人才囤積在城市大型公立醫(yī)院，大量基層農(nóng)村患者繞過縣鄉(xiāng)基層醫(yī)院涌入城市大醫(yī)院就醫(yī)。但由于醫(yī)院規(guī)模太大，傳統(tǒng)的管理模式無法實現(xiàn)有效管理，很多醫(yī)院表面繁榮，實際虧損。對于政府而言，需要解決的是醫(yī)改中最為突出的患者看病難、看病貴的問題，三級醫(yī)院無序的擴張，既造成了醫(yī)療資源的浪費，更重要的是妨礙了醫(yī)改確定的分級診療工作的部署和推進。這種三方失贏的局面必然要求三級醫(yī)院重新進行發(fā)展的思索和經(jīng)營的定位。

二、必須厘清的幾個經(jīng)營認識問題

隨著政府對公立醫(yī)院改革措施的陸續(xù)出臺，公立醫(yī)院經(jīng)營條件和環(huán)境發(fā)生重大改變。作為收入的重要來源，醫(yī)院已經(jīng)實施藥品零差率銷售，而新的醫(yī)保支付方式的改革，使醫(yī)保基金的管理更加嚴格，從而深度影響到醫(yī)院管理者的經(jīng)營策略和方式。因此，要維持運行成本，保持醫(yī)院健康良性發(fā)展，是對大型公立醫(yī)院的嚴峻考驗，醫(yī)院管理者要正確分析，準確判斷，樹立積極、全面、正確的經(jīng)營理念和認識。

（一）要認識到強調(diào)公立醫(yī)院的公益性并不意味著醫(yī)院不可以不論虧盈，不講經(jīng)營效益。公立醫(yī)院作為國有資產(chǎn)，委托給院長經(jīng)營管理，院長就要不僅注重公立醫(yī)院的公益性，也要善于經(jīng)營，科學管理，承擔起對國有資產(chǎn)保值增值的職責，擔負起帶領(lǐng)醫(yī)院健康發(fā)展的重任，任何原因都不能成為管理者免責的借口。

（二）要認識到醫(yī)院經(jīng)營成效完全取決于政府的信任和群眾的支持。我國對醫(yī)藥衛(wèi)生的投入主要體現(xiàn)在補需方，政府每年提高醫(yī)保籌資水平，江蘇到2017年，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險人均政府最低補助標準將提高到470元，全省人均籌資在600元以上。老百姓看病報銷比例逐年提高，有錢可以看病，還可以選擇醫(yī)院看病，這樣政府就把醫(yī)院發(fā)展的決定權(quán)交給了群眾，醫(yī)院只有不斷提高技術(shù)水平和服務能力，患者才會選擇醫(yī)院，醫(yī)院才能通過患者的選擇，獲得政府的醫(yī)保資金，保證醫(yī)院的健康發(fā)展。作為醫(yī)院管理者，要認識到醫(yī)院的經(jīng)營思路與方向要與醫(yī)改的目標一致，只有能夠為政府分憂、為群眾解難的經(jīng)營舉措，才能獲得穩(wěn)定、持久的經(jīng)營效益。

（三）要認識到大型公立醫(yī)院通過自我開發(fā)必然會擁有更大的發(fā)展天地。面對經(jīng)營環(huán)境的改變，大型公立醫(yī)院必須停下規(guī)模式發(fā)展的步伐，在爭取政策空間的同時，充分評估醫(yī)院的資源優(yōu)勢和可挖掘潛力，調(diào)整經(jīng)營策略，變被動為主動，加大自我開發(fā)力度。目前，大醫(yī)院掌控著豐富的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，國內(nèi)最優(yōu)秀的醫(yī)學人才主要集中在三甲醫(yī)院。相比而言，鄉(xiāng)鎮(zhèn)基層醫(yī)院人才十分匱乏。因此，盡管三級醫(yī)院在醫(yī)改中無法得到國家資金的有力支持，但依靠醫(yī)院占有的優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源，仍然可以大有作為，找到經(jīng)營創(chuàng)新之路，實現(xiàn)自我大發(fā)展。

三、醫(yī)院的經(jīng)營發(fā)展要切準醫(yī)改的最大關(guān)切點

醫(yī)改實行十多年來，我國醫(yī)藥衛(wèi)生工作發(fā)生了巨大的變化，社會醫(yī)療保障面不斷擴大，老百姓享受的醫(yī)療報銷幅度不斷提高，縣級以下基層醫(yī)療單位基礎(chǔ)環(huán)境和條件明顯改善。然而，人們對于醫(yī)改成效的就醫(yī)感受卻并不明顯，其根本原因在于，依然存在的“看病難、看病貴”問題沖淡了醫(yī)改帶給人們的實際感受，直接影響到人們對于醫(yī)改效果的評價。究其原因，一是優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的供給遠遠跟不上快速增長的醫(yī)療需求。二是縣級以下基層醫(yī)院人才、技術(shù)問題、醫(yī)療水平?jīng)]有改善，老百姓不愿選擇留在本地就醫(yī)。因此，解決醫(yī)改難題，讓群眾切實感受到醫(yī)改帶來的改變，最快速的見效方式之一，就是合理引流、釋放大醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，解決基層醫(yī)院人才匱乏、技術(shù)落后的問題，全面推動就醫(yī)均等化、同質(zhì)化，這也是大型公立醫(yī)院適應醫(yī)改變化，調(diào)整經(jīng)營模式，實現(xiàn)科學發(fā)展的一個重要的突破口。

四、大型公立醫(yī)院優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源運行現(xiàn)狀

目前，我國優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源十分緊缺，主要集中在大型公立醫(yī)院，這也在資源運作和效率發(fā)揮上出現(xiàn)了諸多障礙和問題。

我院402名醫(yī)生在接受有關(guān)醫(yī)改的問卷調(diào)查中，僅有34.52%的人群在工作中表現(xiàn)出樂觀積極的精神狀態(tài)，其他均表現(xiàn)出不同的負面情緒。醫(yī)生群體工作積極性低下，直接影響優(yōu)質(zhì)資源效益的發(fā)揮，造成這一現(xiàn)狀的主要因素有四個方面。

（一）快速增長的人才數(shù)量與醫(yī)院崗位配置固化之間的矛盾，形成了“僧多粥少”的局面。大型公立醫(yī)院人才成長快、數(shù)量大，但是醫(yī)院的規(guī)模、床位受到政策限定，不可能不斷擴張，特別是當前對公立醫(yī)院規(guī)模嚴格控制的情況下，醫(yī)院無法為每個人提供與之能力和水平完全吻合和高度匹配的工作崗位。

（二）施展才華的強烈需求與難以滿足的工作量之間的矛盾，導致了人浮于事的局面。大醫(yī)院人才濟濟，可以承擔更多的醫(yī)療任務，但床位資源、專家門診經(jīng)過分配，只有少數(shù)最優(yōu)秀的人才可以獲得，領(lǐng)銜醫(yī)療團隊的只能是高手中的高手，其他的人員盡管業(yè)務能力很強，也只有屈尊擁擠在一個醫(yī)療團隊，導致醫(yī)療團隊人才過多，副主任醫(yī)師做主治甚至住院醫(yī)生工作的情況屢見不鮮。由于工作量不飽和、專業(yè)能力無法體現(xiàn)，醫(yī)生的積極性和科室效益受到影響，也出現(xiàn)了排擠對立、走穴賺錢等人才內(nèi)耗問題，既影響了醫(yī)院風氣，損害到患者的權(quán)益，也加重了社會對醫(yī)療行業(yè)的負面評價。

（三）體制內(nèi)優(yōu)勢與市場化風險之間的矛盾，形成了優(yōu)質(zhì)資源分布不平衡的局面。大醫(yī)院的專家在自身業(yè)務發(fā)展上能夠擁有更多的資源、更容易在專業(yè)領(lǐng)域內(nèi)取得成就、獲得認可。大醫(yī)院有強大的團隊作戰(zhàn)能力，足以對抗各種醫(yī)療風險，保障醫(yī)生的從醫(yī)安全。大醫(yī)院的專家身份，還意味著市場的認可度和對等的價值回報。專家的名聲越響，其外出會診、手術(shù)等技術(shù)勞務費就越高，這些收入遠遠高過專家在醫(yī)院的收入。因此，盡管隨著市場化的推進，民營醫(yī)院向大醫(yī)院專家拋出的橄欖枝足夠誘人，但對比體制內(nèi)的種種好處，以及醫(yī)保、養(yǎng)老、福利待遇等現(xiàn)實問題，選擇離開公立大醫(yī)院發(fā)展得很少。在我院問卷調(diào)查有關(guān)執(zhí)業(yè)地點的選項中，86.16%的醫(yī)生選擇公立醫(yī)院，僅有9.30%的醫(yī)生愿意考慮民營醫(yī)院。根據(jù)前兩年香港鳳凰周刊的有關(guān)文章報道，最早出去的國內(nèi)比較有名的一些醫(yī)院專家，能夠回到體制內(nèi)的基本都回到了公立醫(yī)院。

（四）利益協(xié)同的缺失與配套政策的缺位之間的矛盾，導致優(yōu)質(zhì)資源無法向外流動的局面。市場經(jīng)濟的顯著特點就是等價交換，公立醫(yī)院在完全市場化的運營環(huán)境中，必須把醫(yī)院運行效益作為生存發(fā)展的頭等大事。因此，盡管政府希望大醫(yī)院的專家支持基層醫(yī)院的發(fā)展，也相繼出臺了一些政策，但由于操作層面上的相關(guān)措施沒有跟上，實施過程并不順暢。在我院的問卷調(diào)查中，有53.78%的醫(yī)生認為現(xiàn)在條件還不成熟，希望暫緩實行醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)制度，45.43%的醫(yī)生不愿意接受醫(yī)院安排的衛(wèi)生支農(nóng)任務。一些走在改革前列的醫(yī)院，人才向外輸送的管道并不暢通，面臨諸多障礙。

五、“借船出海”，構(gòu)建優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源向外拓展的新通道

解決大醫(yī)院優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源運行效益問題，不僅需要加強醫(yī)院內(nèi)部人力資源合理配置，還要認識到市場是決定因素，必須主動出擊，為優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源尋找更廣闊的外部市場，從而既可以反哺醫(yī)院發(fā)展，也有利于解決基層優(yōu)質(zhì)資源急需的問題。我院就是利用與社會資本及外資合作，借船出海，將外資與優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源進行捆綁，組建了利益密切相關(guān)的新型醫(yī)聯(lián)體，通過外資公司投資辦醫(yī)、公立醫(yī)院經(jīng)營的合作模式，打開了優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源向外釋放的通道。

（一）互補互惠，找準與民營資本合作的切入點。根據(jù)現(xiàn)行有關(guān)政策，公立醫(yī)院即使有資金、資源、市場需求，也不允許出資辦院或收購基層醫(yī)院，公立醫(yī)院豐富的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，受到體制束縛只能局限在醫(yī)院內(nèi)，難以進行市場化的運作獲得更大的經(jīng)營效益，也無法讓基層患者享受到優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源。同樣面臨困境的，還有處于醫(yī)療領(lǐng)域的社會資本。社會資本進入醫(yī)療領(lǐng)域，最大的困難是醫(yī)療資源難以本土化，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源被大型公立醫(yī)院壟斷，民營醫(yī)院難以吸引到本土化的人才，很難與長期占據(jù)市場優(yōu)勢，具有影響力的公立醫(yī)院競爭。

（二）各取所需，謀求與民營資本共同發(fā)展之道。解決公立醫(yī)院與社會資本在醫(yī)療領(lǐng)域的困境，可以讓社會資本與公立醫(yī)院合作，各取所需。社會資本通過與公立醫(yī)院合作，可以依托其豐富的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源和廣泛的社會知名度，打開局面，站穩(wěn)市場。公立醫(yī)院借助外資辦院，可以通過借船出海，實現(xiàn)院內(nèi)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源釋放和市場化的運作。

（三）大膽探索，借助民營資本推動優(yōu)質(zhì)資源的合理釋放。在淮安政府和衛(wèi)生行政主管部門的支持和指導下，2013年起，醫(yī)院與英國信諾醫(yī)療有限公司開展合作，將由外資公司出資建立多家基層醫(yī)院。新建的醫(yī)院職工轉(zhuǎn)換身份后，全部交給我院運行。醫(yī)院的技術(shù)專家由我院選派，專家在基層醫(yī)院工作期間，在我院的身份不變，仍然享有體制內(nèi)的各項保險、福利待遇，同時還可在基層醫(yī)院獲得與實際工作績效相匹配的報酬。

（四）合作共贏，新模式展現(xiàn)出蓬勃生命力。這一新型的合作模式，實現(xiàn)了專家與基層醫(yī)院利益的緊密捆綁，激發(fā)專家的工作動力。輪流到基層醫(yī)院工作，讓專家不會長期脫離大醫(yī)院的氛圍，定期得到充電，始終保持大醫(yī)院的業(yè)務水準。而大醫(yī)院通過輸出優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，使人才效益得到更大的發(fā)揮，醫(yī)院也可以合法地取得經(jīng)營回報。大醫(yī)院專家到基層醫(yī)院工作，帶動基層醫(yī)院技術(shù)、管理水平提升，讓更多患者在當?shù)乜梢韵硎艿酱筢t(yī)院專家的服務，讓“看病難、看病貴”的問題得到極大改善。外資公司通過與公立醫(yī)院合作，也解決了人才這一核心問題，找到了民營資本穩(wěn)妥安全地進入醫(yī)療市場的通道，從而實現(xiàn)了醫(yī)院、專家、患者、投資方的四方獲利。

[1]呂健.論深化醫(yī)改進程中分級診療體系的完善[J].中國醫(yī)院管理,2014,34(6)∶1-2.