醫(yī)院病歷檔案信息管理及應(yīng)用探析

文/云南省德宏州第二人民醫(yī)院　歐陽崢嶸

醫(yī)院病歷檔案信息管理及應(yīng)用探析

文/云南省德宏州第二人民醫(yī)院歐陽崢嶸

病歷檔案信息是對(duì)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)科建設(shè)、學(xué)術(shù)管理及人才培養(yǎng)的綜合反映，醫(yī)院務(wù)必要用科學(xué)的、實(shí)事求是的態(tài)度加強(qiáng)落實(shí)網(wǎng)絡(luò)環(huán)境下的病歷檔案信息管理及應(yīng)用工作。本文從醫(yī)院病歷檔案信息管理及應(yīng)用的特征入手，探析若干管理及應(yīng)用措施，希望能對(duì)提高醫(yī)院病歷檔案信息管理及應(yīng)用水平有所幫助。

醫(yī)院；病歷檔案；檔案信息；管理及應(yīng)用

醫(yī)院的病歷檔案信息詳細(xì)記錄著患者的病情、診斷情況以及跟蹤治療等信息，不僅是法律性文件、生育保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)等的重要依據(jù)，還是醫(yī)療、科教、科研、保健的原始資料，體現(xiàn)著醫(yī)院的醫(yī)療水平，加強(qiáng)病歷檔案信息管理及應(yīng)用對(duì)醫(yī)院的健康發(fā)展有重要意義。

一、醫(yī)院病歷檔案信息管理及應(yīng)用的特征

在當(dāng)前的網(wǎng)絡(luò)環(huán)境下，電子病歷檔案越來越成為醫(yī)院病歷檔案的重要部分，但其法律效力尚不明確。現(xiàn)如今，應(yīng)用病歷檔案信息的醫(yī)療機(jī)構(gòu)一般都選擇紙質(zhì)、電子病歷檔案并存的雙軌制管理及應(yīng)用，所以醫(yī)院病歷檔案管理面臨著更高的要求，不僅要把電子版病歷檔案打印成紙質(zhì)版，還要整理索引、開展歸檔及保管工作。較傳統(tǒng)的病歷檔案信息應(yīng)用而言，電子病歷檔案采取計(jì)算機(jī)技術(shù)、網(wǎng)絡(luò)通信技術(shù)，信息通過網(wǎng)絡(luò)服務(wù)器存儲(chǔ)，具備信息傳輸速度快、共享性高、檢索統(tǒng)計(jì)方便、不受空間與時(shí)間的限制等特征。醫(yī)院各種病歷檔案信息的需求者只要通過網(wǎng)絡(luò)申請(qǐng)，通過審核授權(quán)就能快速獲取病歷檔案信息，為利用者提供優(yōu)質(zhì)高效、方便靈活的管理及應(yīng)用服務(wù)，從而提高病歷檔案信息的社會(huì)經(jīng)濟(jì)效益、應(yīng)用價(jià)值。

二、加強(qiáng)醫(yī)院病歷檔案信息管理及應(yīng)用的措施

（一）加強(qiáng)醫(yī)院病歷檔案質(zhì)量管理。醫(yī)院在管理及應(yīng)用病歷檔案信息時(shí)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)人員的教育培訓(xùn)，增強(qiáng)人員的責(zé)任心與業(yè)務(wù)能力，加強(qiáng)檔案質(zhì)量管理。一些病歷檔案信息管理人員、醫(yī)務(wù)人員目前尚不具備一定水平的計(jì)算機(jī)操作能力，所以應(yīng)鼓勵(lì)他們積極學(xué)習(xí)計(jì)算機(jī)知識(shí)、提高操作技能，通過參加各種培訓(xùn)提升綜合能力。與此同時(shí)，病歷檔案信息管理人員、醫(yī)務(wù)人員還應(yīng)增強(qiáng)文化素質(zhì)，在采集或書寫病歷時(shí)堅(jiān)持以患者為中心，對(duì)患者及其親屬、對(duì)自己、對(duì)醫(yī)院、對(duì)社會(huì)負(fù)責(zé)，避免因病歷檔案存在質(zhì)量缺陷而埋下醫(yī)患糾紛處理隱患。另外，醫(yī)院要堅(jiān)持人本理念，將人才培養(yǎng)、隊(duì)伍建設(shè)擺在第一位，特別是電子病歷的管理及應(yīng)用人員要嚴(yán)格遵守各項(xiàng)規(guī)定，依據(jù)規(guī)范詳細(xì)填寫電子病歷，將患者病情、醫(yī)務(wù)人員處理等情況全面真實(shí)地記錄下來，提高病歷檔案信息管理質(zhì)量。

（二）加強(qiáng)對(duì)病歷檔案信息的應(yīng)用。醫(yī)院應(yīng)明確病歷檔案信息服務(wù)對(duì)象，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)及社會(huì)提供應(yīng)用服務(wù)。一是對(duì)內(nèi)應(yīng)用，主要包括為醫(yī)院的醫(yī)療管理、控制護(hù)理質(zhì)量、開展科研教學(xué)活動(dòng)、研討臨床合理用藥、檢查藥品設(shè)備物價(jià)等提供服務(wù)。最近幾年，醫(yī)院醫(yī)療改革在不斷深入，法規(guī)的不斷完善促使醫(yī)院管理逐漸實(shí)現(xiàn)規(guī)范化，提高質(zhì)量管理及醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，所以醫(yī)院內(nèi)部的病歷檔案信息應(yīng)用日趨增多，需拓展服務(wù)范圍、提高服務(wù)質(zhì)量。二是對(duì)外應(yīng)用，一般是為司法機(jī)構(gòu)的案件取證、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的保險(xiǎn)理賠給付、醫(yī)學(xué)鑒定機(jī)構(gòu)開展鑒定工作、患者異地診療、居民辦理有關(guān)事項(xiàng)等提供服務(wù)。隨著社會(huì)的快速發(fā)展，醫(yī)療保險(xiǎn)逐漸覆蓋城鎮(zhèn)、農(nóng)村，對(duì)居民及疾病保險(xiǎn)的范圍都在不斷擴(kuò)大，大眾法律意識(shí)、維權(quán)意識(shí)越來越強(qiáng)，組織及個(gè)人對(duì)醫(yī)院病歷檔案信息的應(yīng)用需求越來越廣、深，醫(yī)院只有加強(qiáng)對(duì)病歷檔案信息的開發(fā)利用，才能發(fā)揮檔案價(jià)值。

（三）進(jìn)一步深化完善管理及應(yīng)用。醫(yī)院病歷檔案信息管理及應(yīng)用需要進(jìn)一步深化和完善，具體可從多個(gè)方面入手：健全病歷檔案信息管理系統(tǒng)的功能，強(qiáng)化信息質(zhì)量監(jiān)控，提高管理應(yīng)用水平；按照醫(yī)院實(shí)際不斷健全病歷檔案信息的管理應(yīng)用制度，定期做好備份工作；加強(qiáng)對(duì)病歷檔案信息的數(shù)字化管理及應(yīng)用，因?yàn)椴v檔案是醫(yī)院內(nèi)部的信息數(shù)據(jù)，如非必要，不得被他人非法竊取，要避免出現(xiàn)管理及應(yīng)用漏洞；大力引導(dǎo)對(duì)醫(yī)院病歷檔案信息數(shù)據(jù)的挖掘與應(yīng)用，提高病歷檔案信息對(duì)醫(yī)院臨床工作、管理工作的貢獻(xiàn)力；全面推進(jìn)醫(yī)院的信息化進(jìn)程，盡可能將信息孤島消除，堅(jiān)持豐富電子病歷檔案信息的內(nèi)涵、外延；促進(jìn)區(qū)域共享，通過區(qū)域病歷檔案信息的數(shù)字化管理及應(yīng)用實(shí)現(xiàn)對(duì)病歷檔案信息的深層次開發(fā)利用。

（四）保證醫(yī)院病歷檔案信息安全。由于計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)是開放的系統(tǒng)，具備復(fù)雜性、開放性、共享性等特征，導(dǎo)致網(wǎng)絡(luò)面臨安全威脅。雖然目前的信息安全保密技術(shù)相對(duì)成熟，包括網(wǎng)絡(luò)防毒查毒技術(shù)、防火墻技術(shù)以及公共網(wǎng)絡(luò)與內(nèi)外部網(wǎng)絡(luò)的物理隔離技術(shù)等，但如果黑客蓄意竊密，這些技術(shù)依舊蒼白無力，醫(yī)院病歷檔案信息隨時(shí)都面臨被攻擊、破壞的可能，所以醫(yī)院要清楚認(rèn)識(shí)病歷檔案信息管理及應(yīng)用的最大障礙——安全保密問題，只有認(rèn)真落實(shí)病歷檔案信息的安全保護(hù)措施，才能確保信息網(wǎng)絡(luò)運(yùn)行的安全性，提高病歷檔案管理及應(yīng)用質(zhì)量。

三、結(jié)語

醫(yī)院病歷檔案信息是非常重要的一種舉證依據(jù)，在醫(yī)療過程中必須嚴(yán)格執(zhí)行病歷檔案質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，保證病歷檔案信息的質(zhì)量。今后，醫(yī)院應(yīng)立足網(wǎng)絡(luò)環(huán)境實(shí)際，進(jìn)一步改進(jìn)病歷檔案信息管理及應(yīng)用方法，采取行之有效的措施提高信息管理及應(yīng)用水平，不斷拓展病歷檔案信息應(yīng)用范圍，最大限度發(fā)揮病歷檔案信息的價(jià)值。

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