公共醫療衛生體制改革的邏輯與導向

文/葉俊 葛建一

公共醫療衛生體制改革的邏輯與導向

文/葉俊 葛建一

1997年《中共中央、國務院關于衛生改革與發展的決定》明確指出，我國公共醫療衛生事業是政府實行的一項社會公益事業，福利性是其主要特點，真實代表了國民的共同愿望，也準確反映了社會主義國家的本質屬性。但是在現實中，“看病難、看病貴”普遍存在，構成了對現有醫療衛生體制的挑戰。要使善良的愿望變成美好的現實，關鍵要使公共醫療衛生服務在保障國民基本健康權的基礎上兼顧利益關系，在遵循市場規律中彰顯社會公平，這是我國“醫改”面臨的核心問題。客觀地講，醫療服務也具有私利性特征。公共性和私利性成為各國醫療服務的兩大基本要素，只是分布的比例不同，關注的主次不同，執行的緩急不同。

在計劃經濟體制下，我國的醫療服務和衛生保障體系就是政府管控下的公費醫療，政府幾乎承擔了國民醫療服務的全部責任，成為政府的社會管理職能之一，醫療服務網點遍布全國、覆蓋城鄉，從農村的赤腳醫生、鄉鎮醫院到縣級醫院再到城市醫院，三級醫療體系覆蓋了全國醫療網絡。我國一度被世界公認為衛生投入最少、服務產出最大、社會效益最好的國家，建立了世界上最美好的公共醫療服務制度。但是，醫療資源嚴重不足，缺醫少藥是普遍現象，國民醫療待遇不公是深度問題。社會迅速增長的醫療需求不能滿足，看病排長隊比比皆是，住院“走后門”手續“憑關系”不正之風司空見慣，“看病難”問題凸顯。

改革開放初期，我國倡導運用經濟手段管理“醫改”，醫療管制開始有所放松，醫療衛生領域開始“自負盈虧”。不成熟的市場機制推動醫療創收，醫療衛生制度的公益性開始出現傾斜，“藥品加成”“項目收費”等不正之風開始泛濫，醫療機構的逐利性傾向開始滋長，“看病貴”問題逐漸凸現，我國首輪醫療衛生體制改革“基本不成功”。

“看病難”“看病貴”疊加，一時構成我國的“醫改”瓶頸。2009年4月《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》重申了政府在醫藥衛生體制改革中的主導地位，規定了“把基本醫療衛生制度作為公共產品向全民提供”的原則，強調了醫藥衛生服務的公益性質。方向進一步明確，現實中的難題繼續存在，只不過與改革開放初期的表現既相同又不相同。相同的是醫療資源繼續匱乏，不正之風仍在蔓延。不同之處突出表現在醫療資源配置不公與醫療服務效力低下。配置不公主要體現在優質醫療資源越來越集聚在大城市，地區之間、城鄉之間的差異越來越大，有些農村居民以及邊遠地區甚至無法獲得最一般的醫療服務，社會公平式微；效力低下主要表現在城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療（簡稱“新農合”）等制度反應不靈敏、保障機制不穩定、補償機制不到位。尤其是對于支付能力較差的農村居民，新農合的報銷比例與實際支出反差較大，沒有真正承擔起看病就醫的經濟負擔，反而在“高藥價、高耗材”的醫療干擾下，使“看病貴”問題更加突出。

我國政府越來越認識到問題的客觀性，醫療衛生領域中明顯市場失靈，醫療衛生資源配置差異擴大，醫患矛盾普遍化、部分有所激化。于是，政府主導“醫改”、行政干預醫療市場，以保護患者利益、兼顧服務主體利益的公益性價值開始回歸。

公共醫療衛生體制改革的邏輯

黨的十八屆三中全會《中共中央關于全面深化改革若干重大問題的決定》，首次提出了經濟與社會發展中“市場在資源配置中起決定性作用”的關鍵性命題，從而把市場在資源配置中的基礎性地位上升到決定性的高度。但是，“醫改”如何遵循市場規律，仍是一個必須認真面對的重大命題。

“醫改”必然涉及各方主體的利益。首先是國民的健康與生命安全利益，其次是醫療機構、醫務人員的利益，還有政府的利益。凡是與利益相關，主體都會有追逐利益最大化的可能與沖動，這是市場經濟的必然規律。馬克思認為，每一個社會的經濟關系首先是作為利益關系表現出來的，人們奮斗所爭取的一切都同他們的利益有關。凡是在資源稀缺的領域，市場總會以利潤為導向引起激烈競爭，競爭會驅使供需雙方互動，最終實現資源配置的有效均衡。醫療衛生市場主要由三大要素構成：一是可供交換的產品（醫療服務）；二是產品的供給方（醫療機構和相關企業）；三是產品的需求方（患者）。醫療機構一定會在優勝劣汰的競爭中，不斷改善醫療產品質量，不斷提高服務水平與醫療技術，有效降低成本；醫務人員也會遵循“多勞多得”的市場準則，通過向患者提供高質量醫療服務獲得合理的經濟利益；患者理應在有序的醫療服務市場獲得更多的選擇。因此，從市場邏輯講，醫療供給主體追逐私利具有合理性。

問題是市場機制會導致人的私人化、物的私有化以及利益追求的自私化，如果缺乏有效規制，市場的逐利性會走向失序，從而導致“市場失靈”，會使醫療產品成為追逐利益的工具，從而導致資源配置積聚有失公平。那些能夠給醫療服務供給者帶來利潤最大化的地區、群體和個人，就會有越來越多的醫療資源聚集，而那些不能給醫療服務供給者帶來利潤最大化的地區、群體和個人，醫療資源就會越來越稀缺，從而在地區之間、醫療機構之間、個人之間形成資源配置不公平，導致兩極分化加劇。

問題的另一方面是公共醫療服務的供給方與需求方之間存在嚴重的信息不對稱，關鍵原因是臨床醫學存在的不確定性和復雜性，加上專業醫療知識不對稱。信息不對稱的強弱格局不免使供給方變成主動、強勢和決策，使需求方變成被動、弱勢和遵從。再加上政策支持醫療服務供給方獲得更多自主權，于是，不僅私人醫療機構，就連公辦醫療機構，都成為自收自支的市場主體，都有自身利益最大化的行為與創收沖動。在市場規則體系發育不健全的形勢下，“過度醫療”“大處方”“不合理使用抗菌藥物”“收受紅包”等不正當牟利行為與腐敗現象無法杜絕，造成國民生命財產權益受損、公共醫療服務不均。

顯然，片面理解市場規律必然帶來禍害，在公共醫療服務中尤其要對市場機制有所警惕。醫療資源公平配置前提是明晰的產權，產權是指資產的占有權、使用權、收益權和轉讓權，擁有產權的主體可以為實現自身利益進行市場交易，但必須以契約的方式進行權利讓渡和收益分配，因而，必須是當事人自主而合意的行為，必然是平等的行為。醫療衛生市場中的供給者就是擁有醫療資源的所有者，即產權主體，具有追逐私利的合理性，這是市場邏輯中的一般規律，而遵循公平原則是市場邏輯的核心規律。維護國民的基本健康權益是現代社會公平正義的基石，是醫療服務公平性與公益性的價值倫理取向。公益性即利他性與社會性，公益性構成政府存在的本質緣由，政府在醫療服務堅持公益性，是現代政府合法性的根基。

“醫改”的公益性首先體現在貫徹以人為本的科學發展觀。任何社會都離不開人，一切改革都應該是為了人。健康是人類社會發展的第一要素，只有保障人的健康需要，社會才能有更好的人力資本，這是“以人為本”在“醫改”中的具體表現。其次，強化政府在公共醫療衛生改革中的主導作用。我國“醫改”的目標是“實現人人享有基本的醫療衛生服務”，其本質是政府有責任滿足每個社會成員的基本醫療衛生需求，不能 “因貧被棄”，更不能“因病致貧”或者“因病返貧”，這是政府在公共醫療衛生中的主導責任。政府既保障每個國民獲得基本醫療衛生服務的平等權利，也要維護每個成員獲得基本醫療衛生服務的機會公平。再次，建構滿足國民客觀醫療衛生需要的制度。“醫改”的目的是要確保國民具有整體健康素質，尤其要確保那些社會弱勢人群和低收入群體的醫療衛生服務，實現服務對象的普惠性、服務內容的擴展性與服務成本的廉價性，不僅要滿足最起碼的醫療衛生服務，也要提供高端醫療衛生服務，還要想方設法采用最低廉的價格，提供最佳的診療服務。通過政治（政策支持）、經濟（財政投入）、社會（社會保險和商業保險）協同，加快城鄉居民基本醫療保險的制度銜接，建立全民基本醫療保險、完善大病醫療保險和醫療救助體系。具體著力點如下：（1）通過“分級診療”等舉措，增強基層醫療衛生機構的服務能力，從雙向轉診與醫療保險的報銷比例來引導國民“小病進社區，大病上醫院”；（2）破除以藥養醫的舊套路，加快基本藥物零差率普及，建立合理的績效管理制度；（3）建立跨部門的“醫改”領導機構，實施“三醫聯動”，堅持整體設計、梯度推進和統籌協調方針，保持目標一致、政策協調，避免互相掣肘。

公共醫療衛生體制改革的導向

公共醫療衛生事業的公益性定位，決定了“醫改”遵循導向必須是政府公權力與國民健康權利的平衡，公共醫療衛生服務主體與客體的平衡。

政府公權力與國民健康權利的平衡主要表現在4個方面。第一，政府在醫療資源分配中堅持公平價值導向，要求全體社會成員均等享有健康消費份額，不應該留下任何社會成員之間不公平的空間。第二，政府應該順應時代發展與社會變化，及時跟進、補充、完善公共醫療衛生政策，起碼將所有相關法律文件進行梳理，將相互矛盾的、相互抵觸的或修改、或清理、或廢止，從而保證有一套統一、完整、健全的法律體系，來支撐改革中的公共醫療衛生事業。第三，完善公共醫療衛生體制中的委托—代理關系。國民作為“初始委托人”將健康權委托給政府，政府將實施權委托給衛生主管部門，作為“代理人”的衛生主管部門必須嚴格執行滿足國民醫療服務需求的衛生政策，提供各類醫療服務。這就要求從上到下、一以貫之，不打折扣、不變味道。第四，在公共醫療衛生服務市場中，政府要保證監管市場公平，從而有效保障國民正常的健康權需求。

公共醫療衛生服務主體與客體的平衡，主要體現在占我國醫療服務體系中絕對主導地位的公辦醫療機構，要做好執行政府公共醫療衛生政策、為國民提供優質、有效服務的表率。公辦醫療機構作為委托—代理鏈中的“最終代理人”角色，只有執行政府指令的責任，沒有個體生產性資源，不允許將公有產權轉移或分解為個人產權。由于公立醫療機構的產權歸屬政府，政府與他們之間不需要交易、不需要市場。

當下，“醫改”允許社會資本進入，對于民營醫療機構而言，依然存在各種束縛，由于政府在市場準入、原料供給、價格定位、產量規格、產品銷售等環節都直接干預和控制，因此，相對于公辦醫療機構，要想做大做強，往往更加艱辛。在缺乏足夠公平的競爭條件下，民營醫療機構往往不具備“權力資源”庇護的有利條件，缺乏足夠的資金去引進高精尖的醫療設備，也就很難有高端技術帶來高額收入。因此，把握政府的主導性責任與各市場主體之間的關系，是把握下一步“醫改”方向的著力點。

政府在“醫改”中承擔主導性責任，至少包含兩個方面。一是實施“全覆蓋”。在已經初步構建的城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新農合三大制度的基礎上，克服多元分割和制度碎片化現象，逐步縮小三大制度在覆蓋人群、籌資水平、保障范圍等方面的差異，使國民人人都有平等享受基本醫療保障的權利，實現真正意義上的全民醫療保障。二是推行適宜診療。通過社會成員健康基本消費份額分配的均等化，保障其基本生存條件的平等權利，關鍵是探尋政府干預與市場競爭有效結合的新路徑，從體制上實行單向到雙向的轉變、從服務主體上實行單元到多元的轉變、從市場監管上實行暗箱到公開的轉變。

（一）明確改革起點，保障“醫改”從單向到雙向轉變中注入民意導向。

公共醫療衛生服務中的醫患矛盾，已經挑戰現有的醫療秩序。“醫改”涉及到公眾的基本生存需求，要想獲得成功，必須保證國民參與。參與不是讓患者被動接受，更不是為醫療衛生制度做犧牲。參與是賦權國民醫療衛生權利，重點是開發他們心智、增加他們知識、提升他們自信，同時增強他們為自身健康承擔責任的意識。美國俄勒岡州為保證所有的俄勒岡人獲得醫療保險， 州議會決定由公眾參與討論如何根據病人的輕重緩急需要來分配醫療補助。他們組織各種類型的社區會議、公眾聽證會、電話調查， 在充分了解民意的基礎上形成意見，報州議會通過后實施。當下，要實現我國“醫改”成功，核心是以國民的意志為根本向度，從明確人的地位、突出人的價值、滿足人的需求、提升人格尊嚴著手，完善公共醫療衛生體制與運行機制。從這個起點出發，制約政府權力，完善政府與國民的互動結構，從一貫的政府單向指令向國民參與的雙向協同轉變。政府與市場的契合需要制度的安排與完善，這需要加強政府與社會的雙向互動，更需要加快我國政府職能的轉變，構建高效廉潔的服務型政府。

（二）改變政府角色，保證服務主體從單元到多元轉變中注入公平競爭機制。

我國醫療衛生領域長期處于政府壟斷狀態，社會資本投入受到很大限制。這需要規定政府的主要責任，一方面維護醫療衛生市場秩序的穩定，維持醫療衛生市場競爭的公平；另一方面大幅度減少政府對資源的直接配置，增加市場決定醫療資源配置的份額。鼓勵社會資本興辦私人醫療機構，在公立醫療機構與民營醫療機構多元格局下，引入公平競爭機制。這需要一個漸進的過程，起步之際，不妨學習英國的“內部市場”機制。英國在西方首先建立的全體國民衛生服務制度，一直服務效率不高。為了改變這種狀況，英國通過“內部市場”的競爭來提高服務效率，減少患者的排隊時間。“內部市場”就是將醫療管理機構與服務機構（即醫院）分離，變成買方與供方關系，使公立醫院之間、公立醫院與私立醫院之間、私立醫院之間為取得政府合同而自然產生競爭，推動服務質量的提高。在公平競爭中，鼓勵公立醫療機構更注重提高醫療服務水平，積極引進國外先進設備，在醫療衛生服務中確立標桿品牌地位，使之成為國民信得過的核心產品。鼓勵民營醫療機構注重鍛造自身團隊的素養，向國內外先進經驗學習，凝聚自身的醫療衛生服務能力上，形成特色、追趕品牌，同樣成為公共醫療衛生服務競爭中的佼佼者。競爭最終使患者受益。

（三）完善醫療衛生市場秩序，實行政府監管形式從暗箱到公開的轉變。

我國公共醫療的問題癥結并不在市場化競爭本身，而在于市場化過程中缺乏有效的政府監管，直接原因是既有的監管不公開。當前我國醫療市場的政府監管主要表現為“嚴準入”“弱監督”，導致政府公信力滑坡。政府監管不力的主要原因是暗箱操作，改變這一情況最好的方式是從暗箱轉為公開。21世紀網絡技術與政治生活交融，迫使政府監管方式必須隨之改變。網絡科技和信息技術平臺的應用，不僅可以減少行政成本，還有助于拓寬國民利益訴求渠道，進而提高國民對政府的滿意度。

醫療服務是一種特殊商品，既反映市場供需關系，體現私利性，又保障國民基本健康權，彰顯公益性。當下，重新界定政府與市場在醫療衛生領域的角色定位，盡快形成多層次、多主體的醫療服務格局，在政府主導下有序競爭，將有助于實現醫療服務公益性與市場性的價值雙贏。

（葉俊系蘇州大學政治與公共管理學院博士研究生，葛建一系蘇州大學政治與公共管理學院博士生導師；摘自《行政論壇》2016年第3期）

總編的話：

2016年5月17日，習近平總書記主持召開了哲學社會科學工作座談會。在會議上，習近平指出堅持和發展中國特色社會主義，必須高度重視發展哲學社會科學，應結合中國特色社會主義偉大實踐，加快構建中國特色哲學社會科學，建立自身的學術話語體系。

當今我們為什么要加快構建中國特色哲學社會科學的學術話語體系？

一是時代對哲學社會科學提出了新需求。過去30多年，中國改革的主要目標是追求經濟發展，但經濟現代化并不意味著人的幸福感必然提升。為什么有的人富足了仍覺得空虛？有的人成功了仍覺得未來的不確定性？就是因為當今的哲學社會科學在對人們內心的撫慰和心靈的關懷方面，存在著明確的功能缺失。在這一時代背景下，建設中國哲學社會科學的重要性就突顯出來了。

二是實踐對哲學社會科學提出了新要求。中國改革開放的現代化實踐，主要是在務實主義的實踐邏輯之下啟動的，理論準備相對不足。雖然在過去30多年里中國經濟迅速發展，但是在當前卻陷入了瓶頸。如何突破這一瓶頸？這就需要從哲學社會科學理論創新的高度實現突破與引領。這種實踐的需求正是哲學社會科學發展的最大動力。

三是哲學社會科學自身發展的需要。中國哲學社會科學體系主要有兩大來源，一是來自蘇聯，二是來自歐美。在新中國建國之初的十多年中，中國的哲學社會科學體系基本上是學習蘇聯。然而，隨著計劃經濟體制的弊端越來越突出，面向蘇聯的哲學社會科學體系也越來越不適應現實的發展。改革開放以來，在建立市場經濟的浪潮下，中國開始大規模引入歐美國家的哲學社會科學理論和相應的學科門類，以至于中國哲學社會科學體系在某種程度上存在著“被殖民”的情形。由此，中國學術界開始反思之前的哲學社會科學建設路徑，提出要構建中國特色的哲學社會科學體系。

在構建中國哲學社會科學學術話語體系過程中，我們需要注意以下幾個方面：

一是要正確對待中國傳統文化。中國傳統文化是中國哲學社會科學體系的重要基礎。中國傳統文化歷經幾千年而不衰，并且在新的時代條件下越來越具有生命力。當然，在歷史的長河中，其發展過程也充滿了曲折。特別是自鴉片戰爭以來，中國傳統文化遭遇了來自西方文化的強力沖擊，進而導致中國文化從自負轉向了自卑。五四時期中國的文化自卑在某些知識分子身上達到了頂峰，他們甚至要求徹底否定中國文化乃至中國文字。很顯然，文化自負和文化自卑，都不是正確對待中國傳統文化的態度。因此，在構建中國哲學社會科學學術話語體系過程中，務必要跳出文化自負和文化自卑的窠臼。

二是要正確對待現代文明成果。傳統文化是基礎，而現代文明的成果代表了哲學社會科學發展的最新狀況。因此，一個民族、一個國家必須在堅守傳統的同時積極吸納現代化文明成果。中國只有如此才具有可持續的成長力，中國特色的哲學社會科學學術體系才能實現吐故納新。

三是要正確對待世界各國的文明成果。世界各民族的文化都是在與其他民族的文化交流融合之中而走到今天的，任何孤立的文化只會逐漸被淘汰。今天，中國雖然崛起為世界第二大經濟體，但中國仍然需要積極向西方學習，向其他先進國家學習。在建設中國哲學社會科學學術話語體系過程中，我們不要以文化的來源地來決定是否接受，而是以這種文化是否處于世界潮流之前列來決定是否吸收它。

鑒于此，本刊專門策劃了“構建中國哲學社會科學話語體系”的專題，所摘選的文章從不同角度闡釋了構建中國學術話語的必要性及其路徑。