控制醫(yī)療費用不合理增長的醫(yī)保激勵約束機制研究
——以杭州市為例

翟 榮

浙江中醫(yī)藥大學濱江學院 浙江杭州 310053

控制醫(yī)療費用不合理增長的醫(yī)保激勵約束機制研究
——以杭州市為例

翟 榮

浙江中醫(yī)藥大學濱江學院 浙江杭州 310053

據統(tǒng)計，2015年我國的衛(wèi)生總費用為40587.7億元，比2014年上漲14.7%。衛(wèi)生總費用的增加不僅給衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展造成極大的障礙，更是滯后了國家經濟的發(fā)展。一直以來，為了控制醫(yī)療費用的不合理增長，我國進行積極的探索，采取過一系列措施，其中被認為比較行之有效的就是進行醫(yī)保支付方式改革。科學合理的支付方式不僅能控制醫(yī)療費用的增長，還能在提高醫(yī)療服務質量、規(guī)范醫(yī)療服務行為等各方面發(fā)揮重要作用。經實踐證明，各種支付方式各有利弊，單一的支付方式難以滿足現(xiàn)實的需求，應該采用先付與后付相結合的混合式支付方式，充分發(fā)揮醫(yī)保支付方式的激勵約束作用，鼓勵醫(yī)保主體在醫(yī)療過程中各司其職的同時也約束其行為，爭取為病患提供低價格、高質量的服務。

醫(yī)療費用；醫(yī)保支付方式；激勵約束機制

一、引言

衛(wèi)生總費用是指在一定時期內（通常是一年），一個國家或地區(qū)用于醫(yī)療衛(wèi)生服務所消耗的全部資金總額。2016年7月20日，國家衛(wèi)生計生委公布的《2015年我國衛(wèi)生和計劃生育事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》顯示，2015年全國衛(wèi)生總費用預計達40587.7億元，占GDP百分比為6.0%。而2014年的衛(wèi)生總費用為35378.9億元，占GDP百分比為5.56%。可見，我國的衛(wèi)生總費用正在逐年增加，如何有效的控制衛(wèi)生總費用的不合理增長對我國衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展來說是一個巨大的挑戰(zhàn)。醫(yī)療保險是為補償疾病給患者帶來的醫(yī)療費用的，但是在提供醫(yī)療服務以及進行醫(yī)保費用支付的時候，往往會發(fā)生很多投機取巧的行為，如醫(yī)生誘導需求、過度醫(yī)療，或者患者與醫(yī)保經辦機構聯(lián)合騙取醫(yī)保基金，這些都助長了醫(yī)療費用的快速增長，因此我國迫切地需要建立有效的控費機制。

實踐證明，合理的醫(yī)保支付方式，能夠抑制醫(yī)療費用的增長，以及約束就醫(yī)過程中各種不合法的行為。杭州市在醫(yī)保支付方式改革方面也進行了一些探索，杭州市建立醫(yī)療保險制度之初，一直采用按項目付費的方式，但是這種付費方式無法抑制快速增長的醫(yī)療費用。后來又根據實際需要對支付方式進行改革，對某些科室或病種實行單病種付費支付方式。到2009年，杭州市響應國務院的號召，實行“兩定”總額預算制，即在定點醫(yī)療機構、定點藥店實行總額預算管理。目前是實行以預算管理為基礎，多種付費方式相結合的復合型付費方式，在控制了醫(yī)療費用的同時也提高了醫(yī)療服務質量。總之，杭州市醫(yī)保支付改革的提升空間還有很多，應該更加積極主動地去探究。

二、對象與方法

（一）研究對象。研究杭州市醫(yī)保支付方式的現(xiàn)狀以及各種支付方式的特點和利弊。

（二）研究內容。主要研究通過健全醫(yī)療保險制度、改革醫(yī)保支付方式，來約束不合理增長的醫(yī)療費用，以及激勵醫(yī)生合理醫(yī)療行為的形成。

（三）研究方法。采用定量與定性研究相結合的方法，通過網絡檢索、查閱文獻報刊等方式，了解現(xiàn)存的研究成果并對如何控制醫(yī)療費用以及更好的實現(xiàn)醫(yī)保的約束激勵作用進行深入研究。通過查看衛(wèi)生部門、醫(yī)保辦的官方網站，了解杭州市的醫(yī)保支付現(xiàn)狀。

三、結果

（一）杭州市醫(yī)保支付現(xiàn)狀

自醫(yī)保支付制度建立以來，杭州市加強對付費額度和醫(yī)保的控制，現(xiàn)在的杭州已經由按服務項目付費的支付方式，轉向對以總額預算制為基礎的混合支付方式。

（二）醫(yī)保支付方式分類與分析

1、按服務項目付費。由于此種方法操作簡單快捷且能夠直觀地展示醫(yī)務人員提供的醫(yī)療服務的內容和數(shù)量，因此更容易被理解和接受，其應用范圍也相對較廣。但是，醫(yī)療服務收費項目種類繁雜，管理難度較大，導致管理成本增加且容易發(fā)生失誤。其次，在這種機制下，提供的服務越多收入就會越高，醫(yī)療機構及醫(yī)務人員在利益的驅使下，會過度醫(yī)療、增加高收費服務，甚至出現(xiàn)分解項目、重復收費等違規(guī)行為，無形之中助長了醫(yī)療費用不合理增長的趨勢和各醫(yī)療機構競相引進高端設備和硬件設施的攀比風氣。

2、總額預付制。總額預付制是一種新興支付方式，具有很多值得贊賞的地方，首先，強化了醫(yī)療機構的費用控制意識和行為規(guī)范意識，提高醫(yī)療服務的效率和衛(wèi)生資源的利用率；其次，費用結算簡單且管理成本較低，易被廣泛采用。但是總額預付制也有一些問題，如醫(yī)療機構為了控制醫(yī)療成本而推諉拒收病人，或是在治療的過程中減少必要的檢查、藥品等，從而導致醫(yī)療服務質量下降；而且，太多的變動因素導致年度預算總額的制定很困難，缺乏客觀公正的機制。盡管總額預付制有很多不足，但作為目前控費作用最強的支付方式，還是被廣泛的借鑒和運用。

3、按服務單元付費。把患者支付費用的決定因素分解的更細致、更合理，往往也更容易被理解和接受；而且按服務單元付費相對較方便管理和操作，能夠有效地減少管理成本，提高工作效率。但是這在一定程度上會誘導醫(yī)療機構選擇性收治患者或者為了通過增加住院日總數(shù)或單元數(shù)來謀取利益，而延長或分解患者的住院天數(shù)或就診次數(shù)，從而導致醫(yī)療服務質量的下降以及醫(yī)療資源的浪費，甚至可能威脅到患者的生命安全。所以，按服務單元付費的支付方式現(xiàn)在多與總額預付制混合使用，在醫(yī)保控費方面具有顯著的成效。

4、按人頭付費。該方式人頭費標準的制定缺乏科學的制定方法和依據，導致醫(yī)療機構的實際支出額與人頭費總額產生較大的差距，不利于衛(wèi)生資源的合理分配；其次，按人頭付費采用“結余留存”的方式，這在一定程度上刺激醫(yī)療機構為了減少醫(yī)療成本，而降低了服務質量和數(shù)量。但是按人頭付費杜絕了人為操控、權力尋租的現(xiàn)象，使結果更公正。其次，按人頭付費要求每位參保人只能在一家醫(yī)院定點，定點醫(yī)院承擔患者的全部醫(yī)保責任，這樣就防止了不合理轉診、互相推諉病人的情況發(fā)生，使醫(yī)療機構和醫(yī)保經辦機構能夠專注于提高醫(yī)療服務質量。

5、按病種收費。按病種支付的模式下，醫(yī)方嚴格按照醫(yī)療服務中各個環(huán)節(jié)的既定程序和方法，可以避免過度醫(yī)療等不合理行為，實現(xiàn)控費作用和衛(wèi)生資源的合理利用。但是病種的覆蓋范圍及價格制定缺乏系統(tǒng)科學的標準和方法，限制了受益者的范圍且忽略了患者之間的個體差異，不利于醫(yī)療服務質量的提高，也抑制的醫(yī)學技術的進步和創(chuàng)新。

四、討論與對策建議

（一）多種支付方式相結合，建立混合式結算辦法

鑒于單一的費用支付方式難以達到控費的效果，應該針對地區(qū)的差異和醫(yī)療服務的不同特點，采取不同的支付方式，建立多層次的、混合的費用結算體系，克服單一支付方式的弊端。

（二）加強數(shù)據統(tǒng)計分析，制定科學的支付標準

加強基礎數(shù)據的調查統(tǒng)計，充分考慮到不同地區(qū)、不同類型醫(yī)院的共性和個性的特點以及醫(yī)療機構生存現(xiàn)實問題及物價變化、新技術新設備發(fā)展和使用等因素，制定比較科學、合理的定額標準。

（三）建立醫(yī)療保險費用談判機制

以前，醫(yī)療機構在醫(yī)療服務價格制定上處于絕對優(yōu)勢地位，而參保者處于被動地位。近年來，隨著醫(yī)保事業(yè)的發(fā)展壯大，醫(yī)療保險經辦機構對醫(yī)療機構的約束和制約作用越來越明顯，有實力主動與醫(yī)療機構進行談判來為參保人爭取低價格、高質量的醫(yī)療服務。

（四）建立服務質量監(jiān)督考核制度

政府相關部門加強對醫(yī)療機構和醫(yī)療保險機構的工作指導和監(jiān)督，還可以成立專家隊伍，定期審核醫(yī)療費用的使用情況，對醫(yī)療服務質量的滿意度進行調查。制定一系列考核制度，對于費用控制好的機構及個人予以相應的獎勵，提供一定的資金補償或者技術支持。

五、研究局限

（一）由于醫(yī)保患者的資料及醫(yī)保相關數(shù)據屬于內部數(shù)據，不對外公布，所以給研究帶來了一定的障礙，缺乏數(shù)據分析。

（二）受地理位置、經濟水平、醫(yī)療機構的規(guī)模等各種因素的影響，不同的醫(yī)保支付方式在不同地區(qū)所取得的效果也有較大差異，再加上，不同的醫(yī)保支付方式之間存在差異，各有利弊，因此很難客觀的判定孰好孰壞。

六、結語

我國進行醫(yī)保支付改革的時間尚短，加之不同地區(qū)之間的經濟水平和發(fā)展狀況存在較大差異，各地區(qū)很難在醫(yī)療保險支付方式上達成一致的共識。因此應該建立一總額預付制為基礎的的混合支付方式，達到控制醫(yī)保費用的目的。

（指導老師：榮超）

［1］張小英.改變醫(yī)保支付方式實現(xiàn)對醫(yī)療費用有效控制的探討［J］.廣西醫(yī)學雜志，2013，（35）：794-795.

［2］傅鴻翔.構建醫(yī)保支付制度正當其時［J］.中國社會保障，2012，（3）：74-76.

［3］馬長嘯.就醫(yī)支付制度改革的實驗性研究［D］.重慶醫(yī)科大學，2011.

［4］余震.杭州市基本醫(yī)療保險住院費用分析［D］.浙江大學，2013.

［5］梁金剛.付費方式、醫(yī)生行為與激勵偏差研究［J］.社會保障研究，2012，（5）：49-53.