定量腦電圖聯合磁共振動脈自旋標記成像在急性腦梗死預后評估中的價值

車春暉 阮杏林 林壽金 魏笑凡 黃華品 陸劍平 林 霖 林海龍

(福建醫科大學附屬協和醫院神經內科，福建 福州 350001)

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定量腦電圖聯合磁共振動脈自旋標記成像在急性腦梗死預后評估中的價值

車春暉 阮杏林 林壽金 魏笑凡1黃華品 陸劍平 林 霖2林海龍2

(福建醫科大學附屬協和醫院神經內科，福建 福州 350001)

目的 探討腦電圖慢波化比率〔(θ+δ)/(α+β)值，DTABR〕、磁共振動脈自旋標記成像(ASL)檢測相對腦血流量(rCBF)對急性腦梗死預后的評估價值。方法 46例發病7 d內的急性腦梗死患者，記錄入院時美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)及洛桑卒中預后評分(ASTRAL)，腦電監測DTABR，ASL 測量梗死區即感興趣區(ROI)的CBF-ROI及對側鏡像區(ROM)的CBF-ROM，計算CBF-ROI/CBF-ROM得到相對腦血流量(rCBF)，隨訪發病28 d的Barthel指數(BI)，分析預后與上述指標的關系，探討預測腦梗死預后的因素。結果 46例患者中BI>60分35例，≤60分11例。預后不良組的女性比例較高，梗死體積、入院NIHSS評分、ASTRLA評分、DTABR患/健側增加，CBF、rCBF值減少。Barthel指數與入院NIHSS評分、ASTRAL評分、梗死體積、DTABR患/健側均呈負相關(r=-0.862，P=0.000；r=-0.772，P=0.000；r=-0.520，P=0.000；r=-0.414，P=0.004)，與CBF-ROI、rCBF呈正相關(r=0.331，P=0.025；r=0.538，P=0.000)。DTABR患/健側與rCBF呈負相關(r=-0.302，P=0.044)。入院NIHSS評分、DTABR患/健側是預測腦梗死預后的危險因素，NIHSS評分、DTABR患/健側越高預后越差。入院NIHSS評分8分，DTABR患/健側1.159是預測不良預后敏感度及特異性均較好的界值。結論 入院NIHSS評分聯合定量腦電圖DTABR有助于急性腦梗死的預后評估。

定量腦電圖;磁共振動脈自旋標記成像;區域腦血流量;急性腦梗死

缺血腦組織的遠端再灌注是影響腦卒中預后的重要因素。磁共振動脈自旋標記成像(ASL)利用動脈血中自由彌散的水質子作為內源性示蹤劑測量區域腦血流量(CBF)，具備無創、安全簡便、易重復、空間分辨率高等優點〔1〕。腦電圖各個頻帶成分及波幅的改變能敏感反映腦損傷的病理生理變化，定量腦電圖可減少檢查者主觀因素的影響，更客觀地評估腦電信息。通常認為腦電圖慢波化比率〔(θ+δ)/(α+β)值，即DTABR〕越高，腦部病變越重〔2〕。聯合ASL與定量腦電圖評價腦梗死預后的工作尚在初步階段。

1 資料與方法

1.1 對象 選擇2014年4月至2015年7月在我院神經內科診治的腦梗死患者46例。男29例，女17例；年齡60～88歲，平均(66.2±6.6)歲；病變位于左側25例，右側21例；病因：心源性10例，非心源性36例；NIHSS評分1～15分(中位4分)；ASTRAL評分(19.9±3.6)分；發病28 d后BI>60分35例，≤60分11例。按性別分組比較，除女性患者預后不良發生率較男性升高外，其余項目兩組間沒有差異。見表1。

表1 不同性別患者一般臨床資料、腦電圖及磁共振測量值的比較

1)偏態分布計量資料，以中位數表示；下表同

納入標準：①起病7 d內的首次腦梗死患者(有可測的神經功能缺損)；②生命體征平穩；③年齡>60歲；④牛津郡社區卒中項目(OCSP)分型為前循環梗死〔3〕。排除標準：①嚴重心、肝、腎功能不全；②腦電圖檢查時或檢查前24 h內使用抗癲癇藥或鎮靜藥史；③頭顱CT提示腦出血、腦腫瘤等其他疾病；④有磁共振檢查的相對或絕對禁忌證〔4〕。本研究得到福建醫科大學附屬協和醫院倫理委員會批準(編號2014027)，被試者本人或委托人簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料 記錄入院時美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)〔5〕；洛桑卒中預后評分(ASTRAL)：根據年齡(每5歲1分)、嚴重性(NIHSS 每1分)、事件(從發病到到達醫院的時間超過3 h，2分)、視野缺損(2分)、急性期血糖>7.3 mmol/L或<3.7 mmol/L(1分)、意識水平下降(3分)計算〔6，7〕；隨訪發病28 d的Barthel指數(BI)，BI>60分為預后良好，≤60分為預后不良〔8〕。

1.2.2 腦電圖 應用上海諾誠NATION 7128腦電監測系統，按照10/20系統安放電極，16導單極(FP1、FP2、F3、F4、C3、C4、P3、P4、O1、O2、F7、F8、T3、T4、T5、T6)采樣，Cz為參考電極，監測時間大于30 min。以8 s為一個采樣單元，間斷選取10個采樣單元，利用儀器自帶分析技術計算出各頻段的絕對功率值及(θ+δ)/(α+β)值，取平均值計算感興趣區的DTABR患側、健側、患/健側值。功率譜劃分：δ(1.0～3.9 Hz)、θ(4.0～7.9 Hz)、α(8.0～12.9 Hz)、β(13.0～24.9 Hz)〔9〕。

1.2.3 頭顱磁共振 應用美國GE Discovery MR750 3.0T磁共振儀，8通道相控陣頭部線圈，常規T2W2測量核心梗死體積；軸位3D ASL掃描參數：TR 4 635 ms，TE 10.5 ms，視野240 mm×240 mm，矩陣96×96，層數38，層厚4 mm，激勵次數3。采用Fuctiontool軟件處理圖像，由兩名有經驗的放射科醫師進行測量，人工勾畫與梗死區域一致的感興趣區(ROI)，鏡像法將ROI映射至對側鏡像區(ROM)，測量CBF，計算ROI與ROM的CBF比值(rCBF)〔10〕。

2 結 果

2.1 不同預后組的臨床資料、腦電圖DTABR、ASL結果比較 按預后分組進行比較，預后不良組女性患者占的比例較高，梗死體積、入院NIHSS評分、ASTRL評分、DTABR患/健側增加，CBF-ROI、rCBF值減少，病灶側分布、DTABR患側兩組沒有差異。見表2。

表2 預后良好組和不良組的臨床資料及

2.2 臨床資料、腦電圖DTABR、ASL結果的相關性 BI與入院NIHSS評分、ASTRL評分、梗死體積、DTABR患/健側均呈負相關(r=-0.862，P=0.000；r=-0.772，P=0.000；r=-0.520，P=0.000；r=-0.414，P=0.004)，與CBF-ROI、rCBF呈正相關(r=0.331，P=0.025；r=0.538，P=0.000)。DTABR患/健側與rCBF呈負相關(r=-0.302，P=0.044)。

2.3 腦梗死預后的影響因素 以發病28 d后BI作為因變量，梗死體積、入院NIHSS評分、ASTRAL評分、DTABR患/健側、rCBF作為自變量，行多元線性回歸分析，結果顯示：NIHSS評分、DTABR患/健側是預測腦梗死預后的危險因素，NIHSS評分、DTABR患/健側越高，預后越差。見表3。

將預后良好和不良組的NIHSS評分、DTABR患/健側進行ROC分析，結果顯示NIHSS評分8分，DTABR患/健側1.159是預測不良預后敏感度及特異性均較好的界值。見表4。

表3 腦梗死預后的多元線性回歸分析

表4 NIHSS評分、DTABR患/健側對不同預后預測價值的ROC分析

3 討 論

腦梗死患者的功能預后評估對于治療及康復措施的制定至關重要，以往對年齡、病灶側別、梗死面積、基線神經功能評分、基礎疾病等影響因素的研究較為深入〔11〕，評價缺血腦組織的遠端再灌注是近年研究的熱點和重點〔12〕。傳統的神經影像可以顯示腦梗死的體積、部位，但無法顯示腦梗死后遠端腦組織的灌注情況。ASL通過磁標記水分子形成內源性對比劑測量CBF，具有無創、對動脈血延遲到達敏感等優點，是目前測量腦血流量的理想方式。Chalela等〔13〕研究顯示急性腦梗死患者受損腦組織區域CBF顯著減少，且改變與NIHSS評分相關，ASL灌注成像腦血流信號越強，臨床預后越好，本研究結果與此一致。說明CBF越低，患者不良的可能性越大。本研究還發現預后不良組女性患者占的比例較高，而不同性別兩組患者的臨床資料、腦血流量之間無顯著性差異。可能的原因考慮房顫是腦梗死病死率增高的獨立危險因素，而高齡女性患者合并房顫較男性更多〔14〕。與大動脈粥樣硬化病因致梗死比較，在病程早期，心源性栓塞所致梗死的側支循環通常更遲建立。因此即便發病1 w內ASL測得不同性別的CBF沒有差異，如果梗死灶沒有得到早期有效灌注，功能預后不良的可能性也更大。這也提示如果能在腦梗死超急性期(發病6 h以內)進行ASL檢查，能更準確評價腦組織的遠端灌注情況及預測功能預后。

目前尚無法在神經科ICU床邊實施顱腦磁共振，而腦梗死患者在急性期病情危重，難以多次檢查，因此需要結合其他手段進行腦功能評估。腦電圖能夠反映腦神經細胞的生物電活動改變，能提供連續、無創、即時的評估，定量腦電圖則進一步消除了檢查者主觀因素的影響。研究發現〔15〕，腦電圖DTABR反映θ、δ、α、β四個頻帶腦波的比例、分布及波幅變化情況，反映了腦損傷的病理生理變化。有研究證實〔16〕，DTABR可以預測腦梗死患者數周或數月后的神經功能改善。DTABR患/健側比值而非患側數值與預后有關，可能的原因是如果只計算患側數值，由于不同患者的腦梗死部位存在差異致使結果存在偏差；而計算患/健側比值則可減少此類差異的影響，真正反映腦部功能的變化。

腦電活動主要源于大腦皮層第3～5層的大錐體細胞，Fernandez等〔17〕的相關研究認為，梗死灶的腦電常表現為δ活動，而細胞毒性水腫的腦電常以θ活動為主要表現。異常δ活動與壞死組織的電活動神經傳入阻滯相關，反映了梗死的輕重，異常θ活動則反映細胞水腫的程度。這解釋了DTABR作為腦梗死患者預后評估的病理生理學基礎。本研究發現rCBF低的患者腦電慢波功率比高，與上述理論基礎相符合。

基線狀態神經功能缺損嚴重的患者通常更可能遺留嚴重的功能殘疾，本研究證實腦電圖慢波化比率DTABR患/健側在腦梗死預后的預測方面有重要的臨床意義。今后，將通過改進檢查時機、結合病灶區域計算等方法，將此項客觀易行的電生理檢查方法更好地應用于腦梗死患者預后評估工作中。

1 閆 峰,曹寶華,趙東升等.中國腦卒中防控管理模式探索〔J〕.中國現代神經疾病雜志,2016;16(4):235-8.

1 徐建文.磁共振ASL技術在老年缺血性腦血管疾病中的應用研究〔J〕.中國老年學雜志,2014;34(11):3202-4.

2 尹小明.定量腦電圖在缺血性腦卒中的臨床應用與新進展〔J〕.中風與神經疾病雜志,2016;33(3):283-5.

3 Bamford J,Sandercock P,Dennis M,etal.Classification and natural history of clinically〔J〕.Lancet,1991;337:1521-6.

4 尚柳彤,劉麗芬，馬學升,等.3.0T磁共振ASL和DSC技術在老年缺血性腦血管疾病中的診斷價值〔J〕.中國老年學雜志,2014;34(7):3883-5.

5 Lyden P,Raman R,Liu L,Grotta J,etal.NIHSS training and certification using a new digital video disk is reliable〔J〕.Stroke,2005;36(11):2446-9.

6 Papavasileiou V,Milionis H,Michel P,etal.ASTRAL score predicts 5-year dependence and mortality in acute ischemic stroke〔J〕.Stroke,2013;44(6):1616-20.

7 陳 華.瑞士洛桑急性缺血性腦卒中登記評分預測急性缺血性腦卒中1年的功能性結局及死亡率〔J〕.中國老年學雜志,2016;36(6):1354-6.

8 Uyttenboogaart M,Stewart RE,Vroomen PC,etal.Optimizing cutoff scores for the Barthel index and the modified Rankin scale for defining outcome in acute stroke trials〔J〕.Stroke,2005;36:1984-7.

9 Sheorajpanday RV,Nagels G,Weeren AJ,etal.Quantitative EEG in ischemic stroke correlation with functional status after 6 months〔J〕.Clin Neurophysiol,2011;122:874-83.

10 范 麗,陶曉峰,劉士遠.ASL在中樞神經系統疾病診斷中的初步應用體會〔J〕.放射學實踐,2007;22(7):675-8.

11 曾海輝,伍少玲,馬 超.影響腦卒中患者康復治療預后的多因素分析〔J〕.中國康復醫學雜志,2006;21(6):536-7.

12 Zaharchuk G.Arterial spin-labeled perfusion imaging in acute ischemic stroke〔J〕.Stroke,2014;45(4):1202-7.

13 Chalela JA,Alsop DC,Gonzalez-Atavales JB,etal.Magnetic resonance perfusion imaging in acute ischemic stroke using continuous arterial spin labeling〔J〕.Stroke,2000;31:680-7.

14 王 展,石玉芝,王安心.中國女性缺血性卒中患者常見危險因素分析及其對預后的影響〔J〕.中華內科雜志,2014;53(9):706-9.

15 Foreman B,Claassen J.Quantitative EEG for the detection of brain ischemia〔J〕.Crit Care,2012;16(2):216.

16 Finnigan S,van Putten MJ.EEG in ischaemic stroke:quantitative EEG can uniquely inform (sub-)acute prognoses and clinical management〔J〕.Clin Neurophysiol,2013;(1):10-9.

17 Fernandez BA,Harmony T,Fernandez T,etal.Sources of abnormal EEG activity in brain infarctions〔J〕.Clin Eeg,2000;31(4):165-9.

〔2016-06-13修回〕

(編輯 郭 菁)

國家臨床重點專科老年病科建設項目(2014-2016)；福建省臨床重點專科老年醫學科建設項目經費資助(2012-2017)

黃華品(1964-)，男，博士，主任醫師，主要從事癲癇及電生理研究。

車春暉 (1976-)，女，碩士，副主任醫師，主要從事神經電生理研究。

R743

A

1005-9202(2016)20-5016-04；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.20.034

1 老年病科 2 影像科