老年中低位直腸癌患者手助腹腔鏡與開腹直腸癌根治術的療效比較

曹正濤 王西墨 張 林

(天津醫科大學研究生院，天津 300070)

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老年中低位直腸癌患者手助腹腔鏡與開腹直腸癌根治術的療效比較

曹正濤1王西墨2張 林3

(天津醫科大學研究生院，天津 300070)

目的 探討手助腹腔鏡全直腸系膜切除術在老年中低位直腸癌患者治療中的療效。方法 2012年6月至2013年12月行手助腹腔鏡及開腹全直腸系膜切除術治療的老年中低位直腸癌患者80例，應用手助腹腔鏡下全直腸系膜切除術治療41例(腹腔鏡組)，常規開腹全直腸系膜切除術治療39例(開腹組)；對兩組患者的手術學指標進行統計分析與評價。結果 兩組患者均順利完成保肛手術，且無術中死亡病例，腹腔鏡組無中轉開腹者。腹腔鏡組患者術中出血量及術后排氣時間均少于開腹組(P<0.05)，而手術時間、淋巴結清掃個數及術后并發癥比較無明顯差異(P>0.05)。結論 手助腹腔鏡全直腸系膜切除術可以達到與傳統開腹全直腸系膜切除術相同的療效，相比傳統開腹及全腹腔鏡直腸癌根治術，手助腹腔鏡直腸癌根治術在一定程度上更適合老年患者。

手助腹腔鏡;直腸癌;全直腸系膜切除術

我國結直腸癌每年的新發病例不少于10萬，其中低位直腸癌所占的比例較大占70%～80%〔1〕。目前手術治療依然是低位直腸癌最主要的治療手段，而全直腸系膜切除術(TME)為目前治療直腸癌的標準術式〔2〕。隨著手術技術的進步及相關器械的完善，腹腔鏡結直腸腫瘤切除術有了長足發展〔3〕。隨著經驗技術的不斷積累和專用器械的更新應用，手助腹腔鏡(HALS)在腹部外科的應用日益廣泛〔4，5〕。本文對HALS及開腹TME手術治療的老年中低位直腸癌患者的應用效果進行比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年6月至2013年12月因中低位直腸癌行直腸癌根治術治療的老年患者80例(≥60歲)，納入標準：①術前經結腸鏡及病理檢查確診為直腸癌，且腫瘤下緣均位距肛緣5 ～10 cm的范圍內。②術前均行胸部CT、腹部CT，泌尿系B超(男性患者)、婦科B超(女性患者)、盆腔磁共振及全身骨掃描檢查未發現遠處轉移及局部浸潤。③術前均無放、化療史。④既往無惡性腫瘤病史。⑤既往無腹部手術史。排除標準：①有嚴重心、肺等內科疾病，不能耐受手術者。②因腸梗阻、穿孔或出血行急癥手術者。③有過敏體質，如多種藥物、食物過敏者。④術中探查腫瘤累及膀胱、子宮或盆腔，廣泛轉移者。⑤結直腸同時多源發癌或結直腸異時性多源發癌的患者。均根據家屬及患者意愿分為兩組。兩組均完成了直腸癌前切除或低位前切除術，其性別、年齡、腫瘤病理類型及分期方面比較均無顯著差異(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般臨床數據比較±s)

1.2 方法 腹腔鏡組：采用HALS全直腸系膜切除術進行治療；開腹組：采用傳統開腹全直腸系膜切除術進行治療。對兩組患者手術學指標(包括手術時間、術中出血量、術后排氣時間、術后并發癥、淋巴結清掃個數)進行統計和相關性對比分析，來對手助腹腔鏡中低位直腸癌TME治療老年患者的臨床價值進行客觀的評價。

1.3 手術方法 手術均由具有豐富開腹和腹腔鏡結直腸手術經驗的外科醫師完成。術前準備相同，術前3 d開始口服甲硝唑進食無渣流食，以保證腸道具備基本的手術條件，并預防感染的發生。術前1 d晚7點開始讓患者口服復方聚乙二醇電解質散清潔腸道，并于當晚12點開始禁食水，術前留置導尿。兩組手術均按照TME手術要求，并遵循無瘤原則，采取頭低足高改良截石位行手術治療。術后均根據患者腫瘤分期按照NCCN直腸癌指南進行放化療治療。手術方法如下。

1.3.1 腹腔鏡組 取左側繞臍切口，直線距離長約5 cm。入腹后置入手助器(藍蝶)，將左手潤滑后進入腹腔，在手的幫助下于左側腹部送入直徑12 mm Trocar，建立氣腹，送入觀察鏡在直視及手的感知下常規探查腹腔，進一步明確腫瘤有無轉移、浸潤等情況。然后在右側腹部再送入一直徑12 mm Trocar，用超聲刀游離乙狀結腸并離斷血管，游離左側時注意保護輸尿管。接著游離直腸，吻合部后方應沿骶前間隙分離并超過尾骨尖，斷離直腸系膜于遠端肛尾附著處，注意保留直腸系膜光滑外表面的完整性。游離直腸后壁時避免損傷盆筋膜壁層和盆壁自主神經叢，游離前壁時注意保護膀胱后壁的精囊腺和前列腺上部或陰道后壁。在癌腫遠端2 cm以上處予腸管切閉器離斷腸管，經手助口取出腸管，距腫瘤上緣10 ～15 cm切斷乙狀結腸，移除標本。將圓形吻合器的抵釘座置人近端結腸固定，放回腹腔，重建氣腹。經肛門在腹腔鏡直視下放入圓形吻合器完成乙狀結腸-直腸端吻合。注意張力、血供和腸管方向，直腸充氣試驗確認吻合滿意。經左側腹部Trocar孔在骶前(吻合口附近)留置引流管，經右側腹部Trocar孔(適當擴大后)行回腸末端預防性造瘺。

1.3.2 開腹組 參考《中下段直腸癌外科治療指南(2006版)》進行。標準與腹腔鏡組相當，同樣經左側盆腔在骶前留置引流管，并于右下腹常規行回腸末端預防性造瘺。

1.4 統計學方法 采用SPSS 16.0統計軟件，組間比較進行t或χ2檢驗。

2 結 果

2.1 術后轉歸及并發癥 因入選條件相對嚴格，腹腔鏡組無中轉開腹者，且兩組患者均順利完成保肛手術，無術中死亡病例。其中腹腔鏡組術后并發癥7例，分別為吻合口漏1例(經保守治療治愈)，切口感染1例，泌尿系感染2例，肺感染3例。開腹組術后并發癥10例，吻合口漏2例(經保守治療治愈)，切口感染2例，泌尿系感染1例，肺部感染4例，腸梗阻1例(經保守治療治愈)。

2.2 兩組患者的手術學相關指標比較 腹腔鏡組患者術中出血量及術后排氣時間均少于開腹組(P<0.05)。兩組手術時間、淋巴結清掃個數及術后并發癥方面比較無明顯差異(P>0.05)。見表2。隨訪半年，兩組患者均無復發及轉移。

表2 兩組患者手術學指標比較±s)

3 討 論

目前，我國高齡直腸癌患者日益增多，因老年患者多伴有重要臟器功能減退，身體素質差，手術耐受力下降，對疾病、感染、創傷等應激情況反應遲鈍，在圍術期往往表現為病變進展快，術后并發癥多，易惡化，病死率高。我們認為，針對高齡患者的特點，全面詳細詢問病史、認真體格檢查、正確的圍術期處理是減少并發癥、降低手術病死率的關鍵。手術治療方案的選擇，要權衡患者的情況，全面估計手術的必要性及危險性，以解決主要矛盾，延長生命，提高生活質量為主，盡量縮短手術時間，減少創傷。

傳統開腹直腸癌根治術患者由于切口的疼痛而使咳嗽、咳痰受到限制，過長時間留置尿管及術后活動少、臥床時間長，導致手術后發生肺部感染的概率增加。腹腔鏡手術使用器械進行操作，手術創傷相對較小，機體的應激反應較輕，消化系統功能恢復快。自1992年Kockerling等〔6〕首先進行了腹腔鏡下的Miles手術，此后腹腔鏡結直腸腫瘤切除術不斷開展。但直腸癌特別是中低位直腸癌解剖的特殊性及其手術切除要求的嚴格性使腹腔鏡手術相對的更具有挑戰性：一方面是由于低位直腸癌的手術范圍廣泛、血供及鄰近結構復雜，術中無法觸摸淋巴結的轉移情況以及易遺漏結腸同時性(多源)腫瘤等問題。另一方面是術者需要同時考慮腫瘤的徹底切除及括約肌功能保留等問題。同時還受到腹腔鏡TME技術要求高、學習曲線長等限制。Jamali等〔7〕曾對35位經驗豐富的結直腸外科醫生進行問卷調查，評價12種腹腔鏡結直腸手術術式和各分解步驟的難度，結果認為腹腔鏡TME低位直腸癌前切除術是最難的術式之一，末段直腸的游離和吻合是最難的手術步驟。因此至今為止腹腔鏡直腸癌手術的安全性仍一直備受人們的關注。而手助腹腔鏡技術在一定程定上彌補了這些缺點〔8〕，由于手的輔助使腹腔鏡下的分離、縫合、打結等精細操作變得更容易，明顯加快了精細操作的速度，并有助于徹底的淋巴結清掃，降低了手術難度，減少了手術時間。且輔助手可確定血管的位置，即使術中出現較大血管出血時可以用手指輕易將出血點控制，然后從容地用超聲刀、鈦夾，甚至縫合或結扎進行有效止血，而不必緊急地中轉開腹，從而減少了中轉開腹率。另外術中也可以充分利用藍碟裝置切口的優勢，有時清掃腸系膜根部淋巴結困難，必要時可以直接從藍碟裝置切口進行開放腸系膜淋巴結清掃，使手術方便快捷〔9，10〕。因此相比傳統開腹及全腹腔鏡直腸癌根治術，HALS直腸癌根治術更適合老年患者。

有研究報道與開腹手術相比，HALS直腸癌根治術具有出血少、腸功能恢復快及住院時間短等微創優勢，同時可以達到與開腹同樣的腫瘤根治效果〔11〕。本研究中兩組手術時間、淋巴結清掃數目及并發癥方面無明顯差異，在術中出血量及術后排氣時間方面腹腔鏡組較開腹組具有明顯優勢，和上述報道結果基本一致，且腹腔鏡本身具有放大的作用，有利于術者掌握手術入路及增大手術視野，這樣可以起到保護輸尿管、周圍血管及盆腔神經叢的作用，減少了創傷并降低了并發癥，因此患者術后恢復快。

雖然HALS直腸癌根治手術有上述諸多優點，但是目前關于其適應證選擇和手術操作過程并沒有形成一個統一的規范，且因為應用藍蝶，費用相對比完全腹腔鏡下直腸癌根治術要高，在一定程度上限制了它的應用，因此還需要大樣本、多中心的RCT研究，與傳統的開腹手術和全腹腔鏡下直腸癌根治手術比較，科學地評價HALS在直腸癌根治手術中的價值和意義。

1 周總光,王自強.歐美與日本中低位直腸癌診治指南解讀〔J〕.中國實用外科雜志,2009；29(4):291-2.

2 Heald RJ,Momn BJ,Brown G,etal.Optimal total mesorectal excision for rectal cancer is by dissection in front of denonvilliers’fascia〔J〕.Br J Surg,2004；91(1):121-3.

3 Lourenco T,Murray A,Grant A,etal.Laparoscopic surgery for colorectal cancer:safe and effective? A systematic review〔J〕.Surg Endosc,2008；22(5):1146-60.

4 Aalbers AG,Doeksen A,Van Berge Henegouwen MI,etal.Hand-assisted laparoscopic versus open approach in colorectal surgery:a systematic review〔J〕.Colorectal Dis,2010；12(4)：287-95.

5 Marcello PW,Fleshman JW,Milsom JW,etal.Hand-assisted laparoscopic vs.laparoscopic colorectal surgery:a multicenter,prospective,randomized trial〔J〕.Dis Colon Rectum,2008；51(6):818-28.

6 Kockerling F,Gastinger I,Schneider B,etal.Laparoscopic abdominoperineal excision of the rectum with high ligation of the inferior mesenteric artery in the management of rectal carcinoma〔J〕.Endosc Surg Allied Technol,1993；1(1):16-9.

7 Jamali FR,Soweid AM,Dimassi H,etal.Evaluating the degree of difficulty of laparoscopic colorectal surgery〔J〕.Arch Surg,2008；143(8):762-7.

8 Aalbers AG,Biere SS,Van Berge Henegouwen MI,etal.Hand-assisted or laparoscopic-assisted approach in colorectal surgery:a systematic review,and meta-analysis〔J〕.Surg Endosc,2008；22(8):1769-80.

9 Meshikhes AW.Controversy of hand-assisted laparoscopic colorectal surgery〔J〕.Gastroenterol,2010；16(45):5662-8.

10 Orenstein SB,Elliott HL,Reines LA,etal.Advantages of the hand-assisted versus the open approach to elective colectomies〔J〕.Surg Endosc,2011；25(5):1364-8.

11 Pendlimari R,Holubar SD,Dozois EJ,etal.Technical proficiency in hand-assisted laparoscopic colon and rectal surgery:determining how many cases are required to achieve mastery〔J〕.Arch Surg,2012；147(4):317-22.

〔2015-04-09修回〕

(編輯 苑云杰/曹夢園)

王西墨(1966-)，男，博士，碩士生導師，主要從事消化外科疾病研究。

曹正濤(1982-)，男，主治醫師，主要從事消化外科疾病研究。

R735.3+7

A

1005-9202(2016)20-5043-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.20.048

1 海洋石油總醫院 2 天津市南開醫院 3 天津市人民醫院