白細胞不升高社區獲得性肺炎的臨床特征與危險因素

周 忠 陳 佳 謝小馨 雷毅娜 關 鍵 沈 劍 龍 海

(貴陽市公共衛生救治中心呼吸與危重癥學科,貴州 貴陽 550004)

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白細胞不升高社區獲得性肺炎的臨床特征與危險因素

周 忠 陳 佳 謝小馨 雷毅娜 關 鍵 沈 劍 龍 海

(貴陽市公共衛生救治中心呼吸與危重癥學科,貴州 貴陽 550004)

目的 探討白細胞(WBC)不升高的社區獲得性肺炎(CAP)的臨床特征與危險因素。方法 總結分析763例CAP患者的臨床資料，比較WBC不升高與WBC升高CAP患者的臨床表現、輔助檢查及治療轉歸。結果 心腦血管病、重度COPD與胃腸疾病是WBC不升高CAP的獨立危險因素。WBC不升高組與WBC升高組發病季節均以夏季較高(P>0.05)；兩組均以男性發病率較高(P<0.05)；發病年齡兩組均以成年段為高(P>0.05)；WBC不升高組前3個月使用抗菌藥物比率明顯低于WBC升高組(P<0.001)。WBC不升高組發熱、呼吸急促、呼吸≥30次/min、心率≥120次/min與肺部濕性啰音均較WBC升高組顯著低(P<0.01)，并發膿毒癥、急性呼吸窘迫征與胸腔積液較WBC升高組低(P<0.05)。WBC不升高組中性粒細胞比值升高、血小板計數升高較WBC升高組顯著低(P<0.05)。WBC不升高組病原學培養陽性率顯著低于WBC升高組(P<0.05)，WBC不升高組培養G-菌菌株比率較WBC升高組高(P<0.05)，培養真菌菌株比率較WBC升高組低(P<0.05)。貴州地區WBC不升高CAP常見致病菌：卡他莫拉菌、草綠色鏈球菌及產氣腸桿菌等七種G-細菌，真菌以白色念珠菌為主，WBC不升高組使用機械通氣低于WBC升高組(P<0.01)。結論 WBC不升高CAP有獨立的危險因素與臨床特征，頭孢類抗菌藥物可作為貴州地區WBC不升高CAP患者的經驗性治療。

白細胞不升高；社區獲得性肺炎；臨床特征；危險因素；比較

社區獲得性肺炎(CAP)是常見的肺部感染性疾病〔1〕，其致病菌的組成和耐藥性在不同國家、地區之間存在明顯差異，且隨著時間的推移而變遷。隨著免疫損害宿主的增加，CAP的診治面臨許多新問題〔2〕。白細胞(WBC)升高往往視為CAP的輔助診斷條件之一，而抗菌藥物的使用也多參照是否有WBC升高。但有些情況下CAP患者的WBC不升高，其原因與病原學、機體的免疫機制、基礎疾病及并發癥等相關。本研究旨在分析WBC不升高CAP患者的內在規律與臨床特征。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年1月1日至2014年12月31日在貴陽市公共衛生救治中心住院的資料完整的CAP患者763例，均符合中華醫學會呼吸病學會CAP的診斷標準與排除標準〔2〕，其中195例符合膿毒癥的診斷標準〔3〕，56例符合急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)的診斷標準〔4〕。 以患者入院時的外周血WBC>10×109/L為標準分為WBC不升高組與WBC升高組：WBC不升高組473例，男 307例，女166例，平均年齡(65.71 ±15.35)歲；WBC升高組290例，男207例，女83例，平均年齡59.45±18.73歲。依年齡分為未成年段(年齡<18歲)、成年段(18歲≤年齡<65歲)與老年段(年齡≥65歲)。

1.2 致病菌的檢測方法與陽性判斷 按中華醫學會呼吸病學會的標準〔2〕，藥物的敏感性采用K-B紙片擴散法測定，以2002年美國臨床試驗室標準委員會(NCCLS)標準判斷耐藥或敏感。

1.3 統計學方法 應用SPSS16.0軟件行χ2檢驗，相關因素分析用單因素和Logistic多因素回歸分析。

2 結 果

2.1 危險因素分析 將年齡(≥65歲)、心腦血管病、免疫低下病、結構性肺病、哮喘、重度慢性阻塞性肺病(COPD)、曾患肺結核、胃腸疾病、曾有胸部外傷或手術、血液病、精神病、惡性腫瘤、腎病、肝膽病及糖尿病進行單因素分析，篩出心腦血管疾病、重度COPD與消化系統疾病是WBC不升高CAP的可能危險因素。將這三種變量作為自變量，WBC不升高CAP為應變量，納入Logistic回歸分析，做Backward Logistic多因素回歸分析，得出三個因素為WBC不升高CAP的獨立危險因素，見表1。

2.2 流行特征 WBC升高組與WBC不升高組流行特征見表2。

表1 白細胞不升高CAP的Logistic多因素回歸分析結果

表2 WBC升高組與WBC不升高組流行特征比較〔n(%)〕

2.3 臨床表現 見表3。

2.4 實驗室檢查 見表4。

表3 WBC升高組與WBC不升高組發病特征比較〔n(%)〕

表4 WBC升高組與WBC不升高組實驗室檢查結果比較〔n(%)〕

1)WBC升高組264例，WBC不升高組399例；2)WBC升高組281例，WBC不升高組460例

2.5 細菌培養及耐藥情況分析 WBC不升高組393例行痰或(和)經纖支鏡或人工氣道取下呼吸道分泌物做細菌培養，陽性124例(31.60%)；而WBC升高組有241例作細菌培養，陽性100例(41.50%)，兩組細菌培養陽性差異顯著(χ2=6.46，P<0.05)。WBC不升高組124例共培養出173株病原菌：革蘭陰性(G-)菌111株(64.16%)，革蘭陽性(G+)菌34株(19.65%)，真菌28株(16.15%)；WBC升高組100患者共培養出病原菌：G-菌71株(51.02%)，G+菌29株(20.86%)，真菌39株(28.06%)。兩組G+菌株數比較差異不顯著(χ2=0.08，P>0.05)，而G-菌數比較差異顯著(χ2=5.42，P<0.05)，真菌株數比較差異顯著(χ2=6.44，P<0.05)。見表5。

2.6 治療與轉歸 WBC不升高組治療好轉431例(91.12%)，WBC升高組治療好轉255例(87.93%)，兩組好轉無差異(χ2=2.02，P>0.05)。WBC不升高組使用機械通氣35例(7.40%)，WBC升高組使用機械通氣39例(13.49%)，兩組間有非常顯著性差異(χ2=7.51，P<0.01)。

表5 G+及G-菌對8種抗生素的耐藥情況(株)

3 討 論

相關CAP診治指南〔5〕提出重度COPD是銅綠假單胞菌等G-菌CAP的高危因素，而本研究發現重度COPD是WBC不升高CAP的獨立危險因素，且培養出銅綠假單胞菌僅8株。同時，本研究發現胃腸疾病是WBC不升高CAP的獨立危險因素，這點既往的文獻無報道。CAP指南〔5〕提出年齡(≥65歲)與心腦血管病是CAP的高危因素，本研究提示心腦血管病是WBC不升高CAP的獨立危險因素，而年齡(≥65歲)不是WBC不升高CAP的獨立危險因素。

余榮環等〔6〕報道89例CAP患者發病在春末初夏居多，而本研究發現WBC不升高組與WBC升高組的CAP患者發病均以夏季及冬季為多，雖兩組間無差異，卻提示貴州地區發病季節的特殊性，且病毒性CAP的可能性較大。CAP診治指南〔5〕指出：3個月內使用過抗菌藥物是CAP發病的高危因素，本研究提示WBC不升高組入院前3個月使用過抗菌藥物比例明顯低于WBC升高組，說明3個月內使用抗菌藥物是兩組CAP的高危因素，而WBC不升高組使用過抗菌藥物比例相對較低，應該引起臨床醫師的重視。

WBC不升高組發熱明顯較WBC升高組低，考慮為WBC升高組的WBC過多吸收外源性致熱源，經WBC內轉化形成內源性致熱源，作用于下丘腦體溫調節中樞所致。WBC與中性粒細胞增多及其在肺內積聚是急性肺損傷的主要因素，中性粒細胞內有多種蛋白水解酶、過氧化物、凝血因子及花生四烯酸的代謝產物，這些物質作為活性很強的介質引起炎癥反應，導致肺損傷的發生，加之致病菌對肺的直接侵犯，兩者共同使WBC不升高組CAP患者的呼吸、心率與肺部濕性啰音、并發膿毒癥、ARDS與胸腔積液較WBC升高組低。

WBC不升高組的血小板計數升高較WBC升高組低，說明血小板計數升高是兩組患者的重要區別之一。繼發血小板增多癥除感染繼發外，還見于藥物誘發，如左氧氟沙星、頭孢地嗪、亞胺培南/西司他丁等藥物〔5〕，而萬御易等〔7〕認為繼發血小板增多的CAP患者比無血小板增多的CAP患者住院時間長，且CRP與WBC等明顯增高，故重癥CAP患者血小板明顯增高或降低是病情加重的提示〔8，9〕。

WBC不升高組病原學培養陽性率顯著低于WBC升高組，考慮WBC不升高組的病原體有病毒、支原體、衣原體及軍團菌的可能，遺憾的是本研究由于條件所限而未開展相關檢查。有研究提示外周血WBC正常或降低的CAP患者中病原體多為非典型病原體和病毒，且相互間的混合感染比例較高〔6〕，從而支持本研究的觀點。由于G-菌的生物學特點是不產生外毒素而刺激骨髓粒系的增生，因而人體感染G-菌后往往WBC不升高，故可解釋WBC不升高組G-菌菌株比例較WBC升高組高；同時，WBC不升高組培養真菌菌株比例較WBC升高組低，也是真菌的代謝物能刺激骨髓粒系增生而致。貴州地區WBC不升高的CAP常見致病菌：G-球菌為卡他莫拉菌、G+球菌為草綠色鏈球菌，而G-桿菌為產氣腸桿菌、肺炎克雷伯菌與銅綠假單胞菌等，真菌以白色念珠菌為主，這是貴州地區WBC不升高CAP的致病菌譜特點，具有明顯地方特色。這些細菌對青霉素、氨芐西林、紅霉素、環丙沙星及左氧氟沙星有較多的耐藥菌株，對頭孢類抗菌藥物相對耐藥菌株少些，故頭孢類抗菌藥物可做治療的首選，為貴州地區WBC不升高CAP患者的初始經驗性治療提供依據。

1 Apisarnthanararak A,Mundy LM.Etiology of community-acquired pneumonia〔J〕.Clin Med，2005；26(1)：47-55.

2 中華醫學會呼吸病學會.社區獲得性肺炎診斷和治療指南〔J〕.中華結核和呼吸雜志，2006；29(10)：651-5.

3 Dellinger RP，Levy MM，Rhodes A，etal.Surviving sepsis campaign：international guidelines for management of severe sepsis and septic shock，2012〔J〕.Intensive Care Med，2013；39(2)：165-228.

4 中華醫學會重癥醫學分會.急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征診斷和治療指南〔J〕.中華危重病急救醫學,2006；18(12)：706-10.

5 Mandell LA，Wunderink RG，Anzueto，etal.Infectious society of America /American thoracic society consensus guidlinelines on the management of community-acquired pneumonia in adults〔J〕.Clin Infect Dis，2007；44(2)：S27-72.

6 余榮環，臧國慶，劉 剛，等.白細胞不增高的社區獲得性肺炎病原分析及臨床特征〔J〕.中國臨床醫學，2004；11(2)：156-8.

7 萬御易，朱述陽，陳玉玲.社區獲得性肺炎患者血液可溶性P-選擇素與C反應蛋白、白細胞、血小板間關系的臨床分析〔J〕.中國現代醫學雜志，2011；21(27)：3447-50.

8 Fengguo JI，Bubiang M.Thrombocytosis caused by drugs〔J〕.Chin Tourn Misd，2011；48(9)：22-7.

9 Mirsaeidi M，Peyrani P，Aliberti S.Thrombocytopenia and thrombocytosis at time of hospitalization predict mortality in patients with community-acquired pneumonia〔J〕.Chest，2010；137(2)：416-20.

〔2015-11-18修回〕

(編輯 袁左鳴)

貴陽市衛生局基金資助項目(筑衛科技合同字〔2014〕14號)

周 忠(1968-)，男，主任醫師，主要從事社區獲得性肺炎、慢阻肺為主的肺部感染研究。

R563.1

A

1005-9202(2016)20-5079-04；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.20.067