單開門椎板成形椎管擴大術在老年頸椎管狹窄治療中的可行性

王志國 羅俊普 吳一凡 熊穎杰 白 偉

(中國人民解放軍第153中心醫院脊柱外科，河南 鄭州 450042)

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單開門椎板成形椎管擴大術在老年頸椎管狹窄治療中的可行性

王志國 羅俊普 吳一凡 熊穎杰1白 偉2

(中國人民解放軍第153中心醫院脊柱外科，河南 鄭州 450042)

目的 探討單開門椎板成形椎管擴大術在老年頸椎管狹窄治療中的可行性。方法 75例頸椎管狹窄癥患者按照術式分為對照組(n=37)與觀察組(n=38)，分別采用全椎板切除加側塊內固定手術與單開門椎板成形椎管擴大術進行治療。比較兩組患者手術前后Frankel評分與JOA評分、手術前后生活質量評分、術后并發癥發生情況。結果 兩組患者術后Frankel評分與JOA評分均顯著高于術前(P<0.05～0.01)，且觀察組患者術后上述評分均顯著高于對照組(P<0.05)。兩組患者術后SF-36生活量表各維度(軀體功能、心理功能、社會功能及物質功能)評分均顯著高于術前(P<0.05)，且觀察組患者術后上述各維度評分均顯著高于對照組(P<0.05)。對照組術后并發癥總發生率為37.84%(14/37)，顯著高于觀察組(13.16%，5/38)(P<0.05)。結論 單開門椎板成形椎管擴大術治療老年頸椎管狹窄的臨床療效顯著，具有一定的可行性。

頸椎管狹窄；單開門椎板成形椎管擴大術；全椎板切除加側塊內固定術

頸椎管狹窄癥屬于一種較常見的疾病，發病原因主要有頸椎先天性解剖結構發育不良以及后天性退行性病變；當頸椎管發生狹窄時，極易引起脊髓以及脊神經受到壓迫，從而產生相應的感覺以及運動障礙〔1〕。目前，手術是臨床治療頸椎管狹窄癥的主要治療措施，主要包括全椎板切除減壓術與單、雙開門椎板成形術等術式〔2〕。本研究對比分析單開門椎板成形椎管擴大術與全椎板切除加側塊內固定術治療頸椎管狹窄的臨床療效。

1 資料及紛紛

1.1 一般資料 選擇2011年2月至2015年2月入住我院的75例頸椎管狹窄癥患者作為研究對象，將其按照術式分為對照組(n=37)與觀察組(n=38)。對照組男22例，女15例；年齡60～75歲，平均(69.78±6.70)歲；病程35 d～23年，平均(5.32±0.11)年。觀察組男24例，女14例；年齡61～76歲，平均(69.52±6.79)歲；病程30 d～24年，平均(5.38±0.14)年。兩組患者一般資料方面均無統計學差異。

1.2 手術方法

1.2.1 對照組 全身麻醉條件下行全椎板切除加側塊內固定手術，患者取俯臥位，取后正中入路，暴露C3～C7評分，切除發生病變的頸椎棘突，選擇合適長度的側塊螺釘及棒進行固定處理，行全椎板切除減壓術，注意在此過程中避免對脊髓造成損傷，于小關節處磨鉆打毛皮質骨，將自體骨植入其中。手術結束后常規放置引流管，行抗炎以及脫水治療等，頸托保護時間為6～8 w。

1.2.2 觀察組 全身麻醉條件下行單開門椎板成形椎管擴大術。患者俯臥位，取后正中入路，選擇癥狀比較嚴重的一側作為開門側，暴露C3～C7椎板，按照不同的比例切除對應節段棘突后部，于棘突根部位置打孔，于門軸側對應關節突內緣椎板位置作一骨槽，注意應保留底部骨質2～3 mm的厚度，開門側與椎板開門相對應，向門軸側掀起角度約為60°，將其縫合在鉸門軸的肌肉與關節囊上面，使用脂肪片將骨窗進行遮蓋，必要的時候行硬膜外向粘連松解術，最后使用明膠海綿填充開門側骨質缺損部位，手術結束常規引流，行抗炎以及脫水治療，1 w后盡早主動進行頸后肌群的功能鍛煉。

1.3 臨床療效評價標準 采用脊髓功能Frankel分級標準對評價臨床療效：A級：損傷平面以下感覺及運動功能全部消失，0分；B級：損傷平面以下無任何運動功能，僅剩下某些感覺功能，1分；C級：損傷平面以下僅存在一些無用的運動功能，2分；D級：損傷平面以下存在有用的運動功能，但是并不完全，3分；E級：感覺、運動以及括約肌功能恢復至正常水平，4分。Frankel評分越高表明療效越佳〔3，4〕。根據日本骨科協會脊髓功能評價標準(JOA)評分：上肢運動功能為0～4分，下肢運動功能為0～4分，上下肢以及軀干感覺胃0～2分，膀胱功能為0～3分，總分為17分。JOA分值越高表明臨床療效越佳〔5〕。

1.4 生活質量評價 根據SF-36生活量表對兩組患者護理前后生活質量進行評價，包括四個維度：軀體功能、心理功能、社會功能及物質功能，每個維度均為100分；分值越高表明患者生活質量越佳〔6〕。

1.5 統計學方法 計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。

2 結 果

2.1 兩組患者手術前后Frankel評分與JOA評分對比 見表1。

表1 兩組患者手術前后Frankel評分與JOA評分比較，分)

與本組術前比較：1)P<0.05，2)P<0.01；與對照組術后比較：3)P<0.05

兩組患者術后Frankel評分與JOA評分均顯著高于術前(P<0.05～0.01)，且觀察組患者術后上述評分均顯著高于對照組(P<0.05)。

2.2 兩組患者手術前后生活質量評分對比 兩組患者術后SF-36生活量表各維度評分均顯著高于術前(P<0.05)，且觀察組患者術后上述各維度評分均顯著高于對照組(P<0.05)，見表2。

2.3 兩組患者術后并發癥發生情況對比 對照組術后并發癥總發生率為37.84%(14/37)，顯著高于觀察組(13.16%，5/38)(P<0.05)，見表3。

表2 兩組患者手術前后生活質量評分比較±s，分)

與本組術前比較：1)P<0.05；與對照組術后比較：2)P<0.05

表3 兩組患者術后并發癥發生情況比較〔n(%)〕

與對照組比較：1)P<0.05

3 討 論

手術作為目前臨床治療頸椎管狹窄的重要措施，其目的在于改善脊髓與脊神經的受壓狀態，使脊柱的穩定性恢復至正常水平，其術式有全椎板切除減壓術、單開門、雙開門椎板成形術等。常規治療頸椎管狹窄的手術為全椎板切除加側塊內固定術，可以直接對脊髓壓迫癥狀進行改善，且可使得脊髓向后飄移，間接地解除脊髓前方壓迫癥狀，使頸椎管矢徑擴大5～15 mm，利用頸椎生理前凸、脊髓向后飄移，減少或者消除突出部位與硬膜囊之間發生摩擦，促進炎性腫物的消退以及吸收〔7〕。然而，該術式減壓范圍非常大，對頸椎解剖功能的完整性具有較大的破壞作用，導致頸椎不穩定。所以，晚期極易出現頸椎畸形或者滑椎等情況〔8〕。

單開門頸椎管擴大成形術是一種療效比較顯著的減壓手術類型，如手術適應證選擇適當，可獲取較理想的臨床療效。大部分作者均認為存在如下情形之一屬于手術適應證〔9，10〕：(1)范圍較廣的發育性頸椎管狹窄癥；(2)3節段及以上頸椎間盤疾病；(3)頸椎后縱韌帶骨化癥；(4)黃韌帶骨化、肥厚引起的脊髓背側受壓者；(5)前路術后切效果不理想者。在手術過程中，本術式能夠直接擴大椎管矢徑，對脊髓具有較好的減壓效果，具有如下幾個方面的優勢：(1)使用高速磨鉆在兩側椎板上開槽，只要操作合適，不會對脊髓產生壓迫或者沖擊作用；(2)在小關節內側緣作為骨槽，未對椎間關節的穩定度產生較大的影響；(3)硬脊膜裸露區域使用脂肪片或者明膠海綿進行覆蓋，防止粘連的發生；(4)為了確保擴大的椎管位置，將經棘突基部穿孔之縫線與同側肌膜進行固定，無擴大的椎管返回原位壓迫脊髓的憂慮；(5)單開門術式操作比雙開門要簡單。

對于單開門手術而言，應該注意〔11～12〕：(1)減壓應完全。椎板開門之后應該注意對椎管側壁及后壁是否存在壓迫進行檢查，若存在，可用薄的椎板咬骨鉗進行徹底地減壓手術；(2)術前應該對頸椎穩定性進行判斷，若頸椎不穩定，那么不穩定的節段則應該使用側塊螺釘進行固定；(3)椎板門軸側應該為青枝骨折，若椎板發生完全骨折或者不穩定，那么則應該加用側塊螺釘加以固定；(4)一般開門側應該置于神經癥狀比較嚴重的一側或者椎管狹窄比較嚴重的一側，這是由于技術上從開門側更易促進椎間孔減壓術的實施。

本研究出現如下幾種并發癥：硬膜外血腫、門軸斷裂、長期軸性癥狀、腦脊液漏以及脊髓損傷。(1)硬膜外血腫的處理：術前應該注意對患者的出血、凝血功能等進行綜合性評價，有出血傾向者應該首先采取保守治療，再實施手術治療，將傷口進行縫合之前應該注意止血，耐心地等待，待傷口滲血顯著減少之后再將傷口進行關閉。術后應該注意對神經功能的改變情況以及引流量等進行密切觀察。若患者清醒之后發生神經功能進行性加劇、引流量較少，應該注意對硬膜外血腫的形成，應該立刻進行床旁拆除傷口縫合線，將血腫進行清除，二次入手術室進行止血，必要的時候將置管進行沖洗，直到沖洗液清亮之后，再次將沖洗引流管進行拔除。(2)門軸斷裂：為了確保椎板被打開之后穩定，椎板門軸側應該為青枝骨折。手術過程中，若發現椎板與門軸側完全斷裂，應該仔細對是否向硬膜囊內陷進行探查，若發生內陷，則應該果斷將該椎板進行切除。(3)軸性癥狀：主要表現為術后出現的長期頸部及肩背部疼痛，伴隨酸脹、僵硬、肌肉痙攣以及沉重感等方面的臨床癥狀。軸性癥狀發生與頸后韌帶復合體受損、頸椎的節段性不穩定、術后頸椎活動度減少以及頸椎周圍組織受刺激等方面的因素相關。該癥狀一般會在術后2 w以內消失。此外，術后并發癥如脊髓損傷以及硬膜囊損傷減壓不充分等的發生，主要應該提高對手術的認知度，術中仔細操作，一旦發生應該積極采取措施加以應對。

1 劉金望，白云深，邵國喜，等.老年多節段頸椎間盤突出癥并發育性頸椎管狹窄兩種后路手術的療效比較〔J〕.中國老年學雜志，2011；31(17)：3251-3.

2 陳俊峰，楊惠林，陳康武，等.后路單開門加內固定治療多節段頸椎管狹窄 32 例分析〔J〕.中國誤診學雜志，2011；11(9)：2228-9.

3 Brock DC，Bratcher KR，Dimar JR，etal.Instrumented open door laminoplasty as treatment for cervical myelopathy in 104 patients〔J〕.Am J Orthop，2009；38(7)：123-8.

4 荊玨華，錢 軍，田大勝，等.全椎板切除 治療 老年退變性頸椎管狹窄癥〔J〕.中國傷殘醫學，2009；17(5)：10-1.

5 Pil WH，Sang BL，Do SY，etal.Spinal cord injury in cervical spinal stenosis by minor trauma〔J〕.World Neurosurgery，2010；73(1)：50-2.

6 王金應.頸椎后路單開門椎管擴大成形術與雙開門椎管擴大成形術治療多節段 CSM 的對比分析〔D〕.福州：福建醫科大學，2013.

7 李 軍，陳 揚，徐 勤.多節段頸椎管狹窄癥手術治療方法的比較〔J〕.中國骨與關節損傷雜志，2012；27(7)：617-8.

8 陳廣東，楊惠林，王根林，等.微型鈦板在頸椎單開門椎管擴大椎板成形術中的應用〔J〕.中國脊柱脊髓雜志，2010；20(10)：850-4.

9 Chen HC，Chang MC，Yu WK，etal.Lateral mass anchoring screws for cervical laminoplasty preliminary report of a novel technique〔J〕.J Spinal Disord Tech，2008；21(6)：387-92.

10 梁偉之，高金偉，付 磊.兩種減壓植入內固定方式治療頸椎管狹窄癥：C5神經根麻痹及穩定性〔J〕.中國組織工程研究，2013；17(35)：6345-6.

11 汪 雷，李 濤，宋躍明，等.單開門頸椎管擴大成形 Centerpiece鈦板內固定術治療頸椎管狹窄癥的早期臨床療效〔J〕.中國脊柱脊髓雜志，2011；21(8)：654-8.

12 喻 忠，王黎明，佳鑒超，等.三維CT對脊髓型頸椎病的術前評估及輔助制定手術計劃的價值〔J〕.脊柱外科雜志，2010；4(1)：13-6.

〔2015-12-07修回〕

(編輯 李相軍)

2012年河南省科技廳科技攻關項目(122102310183)

羅俊普(1984-)，男，碩士，醫師，主要從事脊柱脊髓損傷研究。

王志國(1981-)，男，主治醫師，主要從事頸腰椎退行性疾病手術治療研究。

R653

A

1005-9202(2016)20-5090-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.20.071

1 手足外科 2 創傷骨科