后腹腔鏡切除術治療老年T2期腎細胞癌對免疫功能及神經內分泌功能的影響

王 勇 平鋒鋒 宣 楓 黃 興 周洪益 王志榮

(南京醫科大學附屬無錫市人民醫院泌尿外科，江蘇 無錫 214000)

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后腹腔鏡切除術治療老年T2期腎細胞癌對免疫功能及神經內分泌功能的影響

王 勇 平鋒鋒1宣 楓 黃 興 周洪益 王志榮

(南京醫科大學附屬無錫市人民醫院泌尿外科，江蘇 無錫 214000)

目的 探討后腹腔鏡切除術治療老年T2期腎細胞癌對免疫功能與神經內分泌功能的影響。方法 選擇老年T2期腎細胞癌患者60例，其中32例行后腹腔鏡切除術治療，列為觀察組；28例行傳統手術治療，列為對照組。比較兩組患者治療效果及術后免疫功能指標與神經內分泌功能指標水平變化。結果 ①觀察組術后排氣時間、住院時間分別為(15.52±2.36)h、(3.25±0.5)d，明顯短于對照組(21.25±3.25)h、(10.25±2.25)d，術中出血量為(112.46±14.82)ml，少于對照組的(130.85±17.96)ml(P<0.05)。②觀察組術后第1、3天CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均高于對照組，CD8+低于對照組(P<0.05)。③觀察組術后第1、3天血清β-內啡肽(EP)、胰高血糖素、皮質醇(COR)、促腎上腺皮質激素(ACTH)水平低于對照組(P<0.05)。結論 后腹腔鏡切除術治療老年T2期腎細胞癌微創優勢顯著，有助于保護機體免疫功能及神經內分泌功能。

后腹腔鏡；T2期腎細胞癌；免疫功能；神經內分泌功能

腎細胞癌是腎臟最常見的惡性腫瘤，中老年具有較高發病率，占成人惡性腫瘤的2%～3%，手術切除是治療該類腫瘤最有效的方法〔1〕。近年來研究證實，常規開放性手術患者免疫功能及神經內分泌功能出現不同程度降低，對患者的早期康復及預后構成一定影響〔2〕。隨著微創技術的快速發展，腹腔鏡手術微創優勢及安全性得到充分證實，目前后腹腔鏡治療腎細胞癌趨于成熟，但是后腹腔鏡治療老年腎細胞癌患者對免疫功能及神經內分泌功能的影響尚未見報道。為此，本研究選擇老年腎細胞癌患者進行后腹腔鏡與常規開放手術治療對比研究。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2014年1月至2015年12月無錫市人民醫院泌尿外科收治的老年T2期腎細胞癌患者60例，其中32例采取后腹腔鏡根治性腎切除術(RLRN)治療列為觀察組，包括男21例，女11例，年齡61～75〔平均(65.82±4.55)〕歲，腫瘤直徑1.5～6 cm，平均(3.55±1.42)cm，左腎12例、右側20例，腫瘤位于上極9例、中部11例、下極12例；28例采取常規開放式根治性腎切除術(ORN)治療，列為對照組，包括男19例，女9例，年齡61～76〔平均(65.75±4.61)〕歲，腫瘤直徑1.5～6.3 cm，平均(3.57±1.66)cm，左腎11例、右側17例，腫瘤位于上極9例、中部10例、下極9例，兩組性別、年齡、腫瘤大小、瘤體位置等比較無統計學差異(P>0.05)，具有可比性。本研究報經醫院倫理委員會批準同意后實施。

1.2 納入與排除標準 納入標準：①手術前影像學檢查初步診斷為腎細胞癌，術后經病理學證實為T2期腎細胞癌；②年齡>60歲；③靜脈腎盂造影(IVP)或核素腎功能成像檢查提示對側腎無明顯器質性病變，腎功能良好；④患者及家屬知情同意，并簽署手術知情同意書。排除標準：①術前影像學檢查顯示遠處轉移或腎靜脈、下腔靜脈癌栓形成；②術前1個月應用糖皮質激素、免疫制劑或其他影響免疫、神經內分泌功能的藥物；③合并感染、凝血功能障礙、心腦血管疾病、其他惡性腫瘤及肝腎功能不全等手術禁忌證者。

1.3 手術方法 兩組患者均給予常規術前準備，完善血常規、肝腎功能、凝血功能、心電圖、X線胸片等檢查，術前12 h禁食、6 h禁飲，均采用氣管插管全身麻醉。

觀察組：行RLRN治療，取健側臥位，取腋后線與第12肋下緣交點下2.0 cm做長約3.0 cm橫行切口(A點)，逐層分離至腹膜后腔，并盡量將腹膜推向健側，將自制的氣囊置入腹膜后腔，充氣400 ml，保留3 min撤出氣囊，留置10 mm Troca，于腋前線與肋弓下緣交點下2.0 cm(B點)、腋中線髂嵴上方2.0 cm(C點)取1 cm切口，處穿刺置入5.0 mm與10.0 mm Trocar，閉合切口。連接氣腹機充盈CO2，壓力保持在14～15 mmHg。B點處置入觀察鏡，A點與C點分別置入超聲刀與分離鉗等器械。首先，在腰大肌前面切開腎周筋膜與脂肪囊，充分顯露患腎，分離腹膜外脂肪組織，切開側錐筋膜，暴露腎前間隙。然后沿腰大肌表面與腎臟背側凹陷處游離腎門，顯示腎動脈、腎盂、腎靜脈。再將腎門游離，用近端2只、遠端1只 泰利福夾(hem-o-lok)夾閉、離斷腎動脈，再同法處理腎靜脈，盡可能低位離斷輸尿管。進一步于腎周筋膜外游離患腎，離斷腎副動脈及腎上腺血管等。最后將徹底腎臟切除置入標本袋。依次取出Trocar，A點-B點做縱向切口，取出標本袋，檢查創面無明顯出血后，置引流管，逐層縫合切口，用無菌敷料包扎。對照組：行ORN治療，于患側第11肋間取長約20.0 cm左右切口，先逐層切開皮膚、皮下組織，用電刀分層切開肌肉、肋腰筋膜，游離腎周筋膜及周圍組織間隙。然后于患腎上極、下極離斷腎周筋膜，依次夾閉、離斷腎動脈、腎靜脈，盡量于遠端鉗夾切斷輸尿管。將切除患腎移出術區。清拭術野，徹底結扎游離血管，于腎窩內留置引流管，逐層關閉切口，用無菌敷料包扎。

兩組患者術后均給予抗生素預防感染，同時加強營養支持，術后2～3 d根據引流物情況拔除引流管。

1.4 觀察指標 ①比較兩組平均手術時間、術中出血量、術后排氣時間及術后住院時間；②比較兩組術前、術后第1、3天外周血T淋巴細胞亞群：CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平與神經內分泌激素：β-內啡肽(β-EP)、胰高血糖素、皮質醇(COR)、促腎上腺皮質激素(ACTH)水平。檢測方法：抽取患者清晨空腹肘正中靜脈血5 ml，應用美國貝克曼庫爾特有限公司生產的XL-MCL流式細胞儀檢測T淋巴細胞亞群；β-EP、ACTH檢測采用酶聯免疫吸附法(ELISA)，胰高血糖素與COR檢測采用放射免疫法。

1.5 統計學方法 應用SPSS19.0軟件，計量資料組間比較采用t檢驗，多時間段比較采用單因素重復測量方差分析。

2 結 果

2.1 兩組手術時間、出血量、術后排氣時間、住院時間比較 兩組患者手術順利，術中、術后均未出現并發癥。觀察組術后排氣時間、住院時間明顯短于對照組，術中出血量少于對照組(P<0.05)，兩組手術時間比較無統計學差異(P>0.05)。見表1。

2.2 兩組T細胞亞群水平比較 兩組術后CD3+、CD4+及CD4+/CD8+水平第1天較術前明顯降低，第3天回升，觀察組CD8+術后第1、3天呈下降趨勢，對照組術后第1天略增高，第3天下降(P<0.05)，觀察組術后第1、3天CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均高于對照組，CD8+低于對照組(P<0.05)。見表2。

表1 兩組手術時間、出血量、術后排氣時間、住院時間比較±s)

表2 兩組T細胞亞群水平比較±s)

與對照組比較：1)P<0.05，下表同

2.3 兩組神經內分泌激素水平比較 兩組術前β-EP、胰高血糖素、COR及ACTH比較無統計學差異(P>0.05)，術后第1天血清β-EP、胰高血糖素、COR、ACTH水平明顯增高，第3天回落，各時間段比較有統計學意義(P<0.05)；觀察組術后第1、3天血清β-EP、胰高血糖素、COR、ACTH水平低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組神經內分泌激素水平比較±s)

3 討 論

目前根治性腎切除術是治療T2期腎細胞癌的首選方法，以往對治療該類腫瘤以開放式手術切除為主，但改型手術創傷大，圍術期應激反應高，術后并發癥較多，患者康復周期較長〔3〕。另外，研究證實開放式手術對機體免疫功能與神經內分泌功能影響顯著，尤其對老年患者圍術期安全構成嚴重威脅〔4〕。近年來，腹腔鏡技術日趨成熟，像腎囊腫、腎上腺腫瘤等部分傳統開放手術已經被后腹腔鏡手術替代，且RLRN在治療早期腎癌方面取得顯著進展〔5〕，本研究證實該術式治療老年T2期腎細胞癌較ORN術式術中出血量少，術后排氣時間、住院時間短，且兩種術式手術時間并無明顯差異，過度提示RLRN微創優勢顯著，有助于患者早期康復。

近年來國內外研究發現不同類型的創傷與手術均可導致機體免疫功能降低，其中T淋巴細胞水平是機體免疫功能水平敏感指標之一，患者免疫功能抑制狀態下，T淋巴細胞亞群CD3+、CD4+水平下降，CD8+水平明顯增加，且CD4+/CD8+呈降低趨勢〔6〕。本研究表明腎細胞癌患者圍術期免疫功能受到抑制，手術后患者免疫功能抑制狀態具有可逆性，但是RLRN術式對患者的免疫功能抑制程度較低，而RLRN術式有助于老年腎細胞癌患者免疫功能的恢復。

近年來研究發現當應激反應過度強烈超出機體耐受時，會對機體多臟器功能造成損害，手術作為一種常見外界性刺激源，所引起的應激反應對機體帶來構成“二次創傷”〔7〕，臨床研究證實神經內分泌功能檢測指標可有效反映機體應激反應的程度，對評估患者圍手術期安全性具有重要參考價值〔8〕。神經內分泌功能主要通過血清β-EP、ACTH和COR水平檢測進行評估，并且近年來研究證實胰高血糖素在反映手術應激反應方面具有較高敏感度，與應激反應具有相關性〔9〕。王炳衛等〔10〕研究證實后腹腔鏡手術治療的腎癌患者血清β-EP、ACTH和COR水平相對平穩，患者術后不良反應較輕。本研究提示手術對機體神經內分泌功能具有顯著影響，術后機體神經內分泌功能具有可復性，RLRN術式對老年腎細胞癌患者應激反應較小，且有助于術后應激反應的早期恢復。

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3 吳 岑，伍伯聰，蘇仲寧，等.腹腔鏡保留腎單位手術治療老年患者局限性腎癌13例〔J〕.中國老年學雜志，2013；33(17)：4326-7.

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5 Faria E，Turturro F，Rao P，etal.Malignant epithelioid angiomy olipoma：tumor and metabolic response to everolimus as evaluated with positron emission tomography〔J〕.Clin Genitourin Cancer，2013；11(4)：e1-5.

6 王林輝，楊 慶，劉 冰，等.后腹腔鏡輔助小切口腎部分切除術治療RENAL評分≥7的腎腫瘤〔J〕.第二軍醫大學學報，2013；34(6)：655-9.

7 張 順，劉光香，王玉忠，等.射頻消融治療兔VX-2腎癌后外周血T淋巴細胞亞群的變化〔J〕.中華實驗外科雜志，2011；28(12)：2071-3.

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9 崔 亮，徐阿祥，董 雋，等.機器人輔助腹腔鏡與后腹腔鏡下腎血管平滑肌脂肪瘤剜除術的比較〔J〕.中華腔鏡外科雜志(電子版)，2013；6(2)：5-9.

10 王炳衛，楊國勝，范 立，等.后腹腔鏡手術對腎癌患者免疫功能及神經內分泌功能的影響〔J〕.中華實驗外科雜志，2014；31(6)：1187-9.

〔2016-04-15修回〕

(編輯 袁左鳴)

南京醫科大學面上項目(2012NJMU175)

王志榮(1968-)，男，碩士，主任醫師，主要從事泌尿外科常見疾病和各類復雜泌尿系腫瘤相關研究。

王 勇(1984-)，男，碩士，主治醫師，主要從事泌尿外科常見疾病和泌尿系腫瘤相關研究。

R73

A

1005-9202(2016)20-5094-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.20.073

1 中心實驗室