暗示療法與認(rèn)知行為療法在老年軀體形式疼痛障礙患者中的效果比較

常國(guó)勝 倪 居 張瑞星 蘇連軒

(鄭州市第九人民醫(yī)院心理科，河南 鄭州 450053)

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暗示療法與認(rèn)知行為療法在老年軀體形式疼痛障礙患者中的效果比較

常國(guó)勝 倪 居1張瑞星2蘇連軒

(鄭州市第九人民醫(yī)院心理科，河南 鄭州 450053)

目的 比較暗示療法與認(rèn)知療法對(duì)老年持續(xù)性軀體形式疼痛障礙(PSPD)的效果。方法 選擇50例患者分別接受暗示心理治療(暗示組)，軀體意念引導(dǎo)式暗示心理治療(認(rèn)知組)，分別在6個(gè)時(shí)間點(diǎn)運(yùn)用疼痛視覺模擬評(píng)分(VAS)、焦慮自評(píng)量表(SAS)對(duì)患者進(jìn)行疼痛與焦慮評(píng)估。結(jié)果 住院期間兩組的時(shí)間交互效應(yīng)無差異(P>0.05)，出院后兩組時(shí)間交互效應(yīng)差異顯著(P<0.05)，出院后暗示組疼痛值趨于穩(wěn)定低值，而認(rèn)知組疼痛程度呈上升趨勢(shì)，出院6個(gè)月時(shí)暗示組復(fù)發(fā)率低于認(rèn)知組(P<0.05)。結(jié)論 軀體意念引導(dǎo)式暗示療法對(duì)老年P(guān)SPD患者的治療效果有更好的長(zhǎng)期效應(yīng)，在一定的時(shí)間內(nèi)對(duì)維持療效、預(yù)防復(fù)發(fā)較認(rèn)知行為心理治療有一定優(yōu)勢(shì)。

持續(xù)性軀體形式疼痛障礙；暗示療法；認(rèn)知行為療法；疼痛

老年持續(xù)性軀體形式疼痛障礙(PSPD)是一種不能用生理過程或軀體障礙予以合理解釋的持續(xù)、嚴(yán)重的疼痛，屬于軀體形式障礙，區(qū)域性調(diào)查顯示我國(guó)門診患者的發(fā)病率為0.62%〔1〕，患者的生理功能、社會(huì)功能、情感職能及一般健康狀況均顯著低于正常人群〔2〕。PSPD病因復(fù)雜，包括生物因素、心理社會(huì)因素。前期研究發(fā)現(xiàn)PSPD患者更傾向于使用不成熟防御機(jī)制和應(yīng)對(duì)方式，由于其病理心理機(jī)制容易使患者進(jìn)入情緒惡劣-疼痛加重-應(yīng)對(duì)無效-過度關(guān)注的惡性循環(huán)狀態(tài)，導(dǎo)致病情遷延〔3〕。老年人由于心理、生理等原因，軀體形式障礙發(fā)病率較高，且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，因此，該病是影響老年人身心健康的重要疾病之一。因此，針對(duì)老年患者更應(yīng)重視心理治療的有效性。臨床常用的心理治療有認(rèn)知行為治療、操作條件化、放松訓(xùn)練等行為療法〔4〕，也有學(xué)者用認(rèn)識(shí)領(lǐng)悟療法〔5〕。由于老年群體有其特殊的心理特征，探索適合老年群體的心理治療方法，尤其是能夠提高遠(yuǎn)期治療效果的心理干預(yù)方法，是目前臨床需要解決的問題。本研究將暗示治療與認(rèn)知治療兩種治療方法進(jìn)行比較，以期為老年P(guān)SPD患者的心理治療提供可借鑒的依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 按照中國(guó)精神障礙分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版(CCMD-3)中PSPD診斷標(biāo)準(zhǔn)；病程超過6個(gè)月；年齡與性別不限，排除合并其他軀體疾病或精神障礙。2013年1月至2014年6月，在鄭州市某醫(yī)院心理科符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的60歲以上患者隨機(jī)分為暗示治療組(暗示組)與認(rèn)知治療組(認(rèn)知組)，暗示組25例，因家庭原因提前出院退出治療2例，未能隨訪1例，參與全程實(shí)驗(yàn)22例，男8例，女14例，平均年齡(69.75±3.15)歲；認(rèn)知組25例，退出2例，未能隨訪1例，參與全程實(shí)驗(yàn)22例，男9例，女13例，平均年齡(68.97±3.12)歲，兩組性別(χ2=1.071)與年齡(t=1.224)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具 ①疼痛視覺模擬評(píng)分(VAS),無疼痛為0分，最高程度的劇痛為100分。② 焦慮自評(píng)量表(SAS)，由Zung于1971年編制，共20 題目，采用1～4四級(jí)評(píng)分，用以評(píng)定被試近1 w的焦慮程度，分?jǐn)?shù)越高表明焦慮程度越重。

1.2.2 干預(yù)方案 在研究期間符合入組標(biāo)準(zhǔn)的患者，按數(shù)字隨機(jī)分為認(rèn)知組與暗示組，暗示組接受認(rèn)知行為療法(CBT)，認(rèn)知組接受非催眠狀態(tài)下的想象暗示治療，治療頻度住院1～4 w，2次/w，后4 w 1次/w，兩組均正常接受5-羥色胺受體再攝取抑制劑(SSRI)藥物治療和科室的團(tuán)體心理治療與娛樂活動(dòng)。分別在住院第2天(入院時(shí))、第4周、第8周運(yùn)用VAS和SAS進(jìn)行疼痛程序評(píng)估、焦慮程度評(píng)估。出院時(shí)記錄聯(lián)系方式，出院指導(dǎo)均要求患者出院后進(jìn)行自我訓(xùn)練1次/w。在出院1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月分別電話隨訪進(jìn)行疼痛評(píng)估。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)及方差分析。

2 結(jié) 果

2.1 不同時(shí)間點(diǎn)兩組疼痛程度比較 住院期間兩組在3個(gè)時(shí)間點(diǎn)的交互效應(yīng)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=1.519，P=0.113)，即住院期間兩組隨時(shí)間變化治療效果無差異。出院后兩組時(shí)間交互效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=6.015，P=0.06)。暗示組在住院第8周、出院后3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)的疼痛程度低于認(rèn)知組(P<0.05)，其他時(shí)間點(diǎn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。暗示組與認(rèn)知組在住院期間疼痛程度均呈明顯下降趨勢(shì)，出院后暗示組疼痛值趨于穩(wěn)定低值，而認(rèn)知組疼痛程度呈上升趨勢(shì)。見表1。

2.2 兩組疼痛復(fù)發(fā)率比較 以疼痛程度≥50分為復(fù)發(fā)的標(biāo)準(zhǔn)，出院6個(gè)月時(shí)認(rèn)知組復(fù)發(fā)率(40.9%，9/21)高于暗示組(22.7%，5/22，χ2=2.019,P=0.037)。

表1 兩組在不同時(shí)間點(diǎn)疼痛程度比較±s，n=22)

3 討 論

心理暗示療法(ST)是利用言語、動(dòng)作或其他方式，使被治療者在不知不覺中受到積極暗示的影響，從而不加主觀意志地接受心理治療師的某種觀點(diǎn)、信念、態(tài)度或指令，以解除其心理上的壓力和負(fù)擔(dān)，實(shí)現(xiàn)消除疾病癥狀或加強(qiáng)某種治療方法效果的目的。本研究將他人暗示和自我暗示相結(jié)合，利用患者對(duì)治療師的信賴和順服給予暗示以改變患者的心理狀態(tài)，并將暗示與軀體意念引導(dǎo)相結(jié)合，加強(qiáng)患者對(duì)疼痛部位生理功能的積極暗示。Braffman等〔6〕也提出，在對(duì)患者暗示的基礎(chǔ)上施加一定的引導(dǎo)會(huì)在一定程度上提高心理治療效果。本研究采用以輕音樂為治療背景，患者在非催眠狀態(tài)，用語言引導(dǎo)患者對(duì)疼痛部位的正向關(guān)注，給患者暗示想象其疼痛部位的肌肉以及細(xì)胞、神經(jīng)、血管很健康，疼痛在逐漸消失等積極的軀體意念。CBT是在60年代發(fā)展出的一種有結(jié)構(gòu)、短程、現(xiàn)在取向的心理治療方法〔7〕。CBT是目前應(yīng)用最廣泛的一種心理治療方法，這種方法可以幫助PSPD患者識(shí)別和取代不適應(yīng)的負(fù)性認(rèn)知，取而代之積極的想法或應(yīng)對(duì)策略〔8〕。本研究中的CBT在認(rèn)知方面引導(dǎo)患者改變對(duì)疼痛癥狀的認(rèn)識(shí)，并使其從行為上發(fā)生改變，從對(duì)疼痛的過度關(guān)注轉(zhuǎn)移到面對(duì)現(xiàn)實(shí)生活中的具體事物。

本研究提示，從整體上看，兩種療法短期效果相同，但暗示治療對(duì)患者的疼痛治療效果較CBT有更好的遠(yuǎn)期效應(yīng)。

暗示療法對(duì)緩解疼痛在國(guó)外是一種成熟的心理治療方法〔9〕，我國(guó)也有學(xué)者也嘗試將此方法用于軀體疾病所致的疼痛〔10,11〕。PSPD患者的疼痛無器質(zhì)性病變基礎(chǔ)，其疼痛感受與心理因素關(guān)系更為密切，更易使用軀體化的防御方式〔3〕，本研究是在患者清醒狀態(tài)下，利用暗示療法引導(dǎo)患者接受疼痛部位處于健康的生理狀態(tài)，而非病理狀態(tài)，使其接受疼痛部位的健康狀態(tài)。Leonard等〔12〕也提出非催眠狀態(tài)下的暗示治療和催眠下的暗示治療對(duì)緩解疼痛有同樣的療效，暗示治療更容易改變患者對(duì)疼痛的固有的刻板看法。這也是本療法對(duì)患者的遠(yuǎn)期效應(yīng)較好的原因之一。暗示治療與患者的受暗示性等因素相關(guān)，前期研究顯示，老年人群的受暗示性較高〔13〕，暗示治療引導(dǎo)患者由疼痛轉(zhuǎn)變到感覺正常需要經(jīng)過循序漸進(jìn)的干預(yù)過程，更容易使患者接納，促使患者發(fā)生對(duì)疼痛的自我觀念的轉(zhuǎn)變，甚至從潛意識(shí)中改變對(duì)疼痛的原有認(rèn)知。同時(shí)暗示治療引導(dǎo)患者通過自我暗示緩解疼痛，促進(jìn)患者掌握應(yīng)對(duì)疼痛的策略，提高了患者的應(yīng)對(duì)能力，減輕其預(yù)期性焦慮，疼痛進(jìn)一步減輕，從而使疼痛緩解進(jìn)入良性循環(huán)圈。

CBT具有可操作性強(qiáng)、指導(dǎo)性較好的特點(diǎn)，因此，在治療過程中對(duì)老年人的心理幫助具有明確的指導(dǎo)性，更易讓老年人接受，并按照引導(dǎo)去操作，并能幫助患者建立的恰當(dāng)?shù)男袨榉绞健５捎谄渲委熯^程過于程式化，在住院期間老年人能夠有較高的依從性，顯示出較好的療效，但出院后回到家庭環(huán)境中，缺少相應(yīng)的指導(dǎo)與督促，其效果隨之下降，因此相對(duì)于暗示治療其遠(yuǎn)期效應(yīng)較差。

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〔2015-04-18修回〕

(編輯 苑云杰/曹夢(mèng)園)

河南省哲學(xué)與社會(huì)科學(xué)規(guī)劃項(xiàng)目(2013BJY003)

張瑞星(1973-)，女，副教授，博士，主要從事臨床心理學(xué)研究。

常國(guó)勝(1965-)，男，副主任醫(yī)師，主要從事精神衛(wèi)生研究。

R473.11

A

1005-9202(2016)20-5110-02；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.20.082

1 鄭州鐵路職業(yè)技術(shù)學(xué)院護(hù)理學(xué)院 2 鄭州大學(xué)護(hù)理學(xué)院