超聲造影在非肝硬化肝臟局灶性病變定性診斷中的價值

劉 建 周方平

(吉林醫(yī)藥學院附屬醫(yī)院電診科，吉林 吉林 132013)

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超聲造影在非肝硬化肝臟局灶性病變定性診斷中的價值

劉 建 周方平

(吉林醫(yī)藥學院附屬醫(yī)院電診科，吉林 吉林 132013)

目的 討論超聲造影(CEUS)對非肝硬化背景肝局灶性病變(FLL)的定性診斷價值。方法 以第二代超聲造影劑SonoVue同實時超聲造影匹配成像技術，對33例非肝硬化背景的FLL進行超聲造影檢查，對其增強模式進行分析診斷，將診斷結果與臨床診斷、病理診斷進行對比。結果 惡性病灶共計8例，超聲造影確診7例，未明確診斷1例；良性病灶25例，超聲造影明確診斷20例，剩余病灶1例考慮為惡性，未明確定性診斷為4例。結論 超聲造影技術對非肝硬化背景的FLL定性診斷的敏感性、準確性值得肯定，具有實用價值，應繼續(xù)廣泛應用并深入研究。

超聲造影；非肝硬化背景；肝局灶性病變；定性診斷

準確的肝局灶性病變(FLL)診斷評估需要完整的病史、體格檢查、影像學檢查和病理檢查。影像學檢查是FLL診斷中最重要的環(huán)節(jié)，雖然超聲檢查安全且費用低廉，傳統(tǒng)診斷思路依然強調(diào)CT和MRI檢查的重要性〔1〕。但是隨著超聲造影技術的推廣，應用SonoVue和CnTI匹配成像技術不但能產(chǎn)生二次諧波圖像,有助于分辨肝實質(zhì)和病灶之間的回聲差異,并能通過低機械指數(shù)下的持續(xù)實時成像獲得腫瘤血管及微循環(huán)灌注時相變化判斷類型及組織學特征〔2〕，并且有著完整的時間相，與增強CT、MRI形成有效互補，可以作為已發(fā)現(xiàn)的FLL重要而有效的檢查方式。肝硬化是原發(fā)性肝癌的最危險因素，而非肝硬化背景下，惡性病灶發(fā)生率相對減少卻依然存在，超聲造影(CEUS)是否可以成為首選檢查方法？能否定性診斷？本文通過33例非肝硬化背景的FLL超聲造影特征分析，對CEUS在非肝硬化背景FLL定性診斷價值進行分析討論。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年4月至2016年4月，在我院行超聲造影檢查并經(jīng)過手術后病理、超聲引導組織穿刺活檢或者臨床確診的非肝硬化背景下FLL患者33例。其中肝轉移癌8例，肝囊腫1例，肝血管瘤17例，肝局灶性結節(jié)性增生2例，孤立性壞死結節(jié)1例，肝局灶性脂肪缺失2例，肝局灶性脂肪浸潤1例，肝膿腫1例。而肝腺瘤、炎性假瘤、肝包蟲等其余類別病灶并未出現(xiàn)。其中男21例，女12例；年齡32～79歲，平均(55.4±9.3)歲。對部分多發(fā)病灶者，選擇形態(tài)特征最明顯的進行超聲造影檢查。

1.2 儀器與方法 使用飛利浦iu Elite超聲診斷儀，腹部凸陣探頭，頻率3.0～5.0 MHz。意大利生產(chǎn)的超聲造影劑，注射用六氟化硫微泡(SonoVue)，使用前以5 ml生理鹽水與造影劑凍干粉末混合并充分振蕩搖勻，根據(jù)情況造影劑每次于左側肘正中靜脈團注1.8～2.4 ml，之后立即追加5 ml生理鹽水推注。患者采取平臥位或左側臥位，二維超聲觀察病灶，選取病灶聲像圖顯示最佳時停幀，測量病灶范圍；觀察彩色多普勒模式下血流特征。選取超聲造影雙平面模式觀察，靜脈團注造影劑，同時囑患者平穩(wěn)呼吸，并啟動計時器和超聲錄像功能。觀察時間5～10 min。期間連續(xù)觀察病灶的動脈期、門脈期和延遲期的造影劑增強特征，并與周圍肝實質(zhì)增強特征進行對比分析。根據(jù)《肝臟超聲造影臨床應用指南》2012版的標準，重點觀察數(shù)據(jù)包括增強開始的時相、增強最大強度與周圍肝實質(zhì)對比后的程度、增強隨時間推進的模式、造影劑開始廓清的時相、廓清的速度以及在門脈期和延遲期與周圍肝實質(zhì)對比后的增強強度。

2 結 果

共計35個病灶，結合造影后病理結果，表現(xiàn)見表1。

其中未能一次明確診斷的病灶：1例肝內(nèi)轉移癌，直至延遲期可見輕度低增強，未予明確診斷，后經(jīng)穿刺活檢證實為轉移性腺癌。孤立性壞死結節(jié)，未予明確組織學診斷，僅考慮為良性病灶，后經(jīng)穿刺活檢明確診斷。2例肝血管瘤未予明確診斷，考慮血管瘤后再次經(jīng)增強MRI聯(lián)合明確診斷為肝血管瘤。

惡性病灶8例，均為肝轉移癌，惡性度24.2%，其中一次診斷準確率87.5%，良性病灶共計25例，肝血管瘤17例，一次診斷準確率92%，其余病灶均作出正確診斷，但樣本較少。

表1 35個病灶的CEUS及病理檢測結果

3 討 論

3.1 肝轉移癌 由于受原發(fā)癌病理及血供豐富程度不同的影響，肝轉移癌灌注增強表現(xiàn)較復雜〔3,4〕。但是，轉移癌始終不存在門靜脈雙重供血，則提供了CEUS能夠區(qū)別其良惡性的病理基礎。本組病例中，原發(fā)灶胃癌2例、結腸癌4例、肺癌1例。其中肺癌表現(xiàn)出動脈期整體高增強，隨后快速廓清的增強模式；而胃腸道來源的病灶表現(xiàn)出動脈期無明顯增強和不均勻的環(huán)狀增強特征，并且在延遲期均未能完全廓清，而表現(xiàn)為不同程度的低增強。結合2012版《肝臟超聲造影臨床應用指南》，對于非肝硬化背景下的FLL，動脈期的高增強和延遲期的低增強，均應懷疑惡性。

3.2 肝臟局灶性結節(jié)性增生 FNH是僅次于肝海綿狀血管瘤的良性腫瘤〔5〕，在肝硬化背景下罕見〔6〕。FNH的特征性結構是中央呈星型瘢痕組織，纖維間隔自中央向四周放射排列，鏡下由肝細胞、kuffer細胞、膽管、血管組成；局部肝小葉消失，可見放射狀纖維組織將肝細胞分離，纖維間隔可見一或數(shù)條動脈；纖維分隔間可見肝血竇樣結構以及kuffer細胞。由于這樣的病理結構，導致超聲造影增強模式理論上為中央向四周填充以及輪輻狀動脈的存在，且類似肝血竇狀的結構可能是其延遲期仍可見等增強的因素。本組中2例FNH也均符合此類增強特征，但是動脈期的增強模式，即“中央向四周填充”的特征完成十分快速，一般幀數(shù)觀察難以辨別。所以，延遲期的等增強和供血動脈的存在，為FNH的有力診斷證據(jù)。

3.3 血管瘤 肝血管瘤分為海綿狀血管瘤、硬化性血管瘤、毛細血管瘤和血管內(nèi)皮細胞瘤，常見病理變化為纖維化及纖維分隔、血管塌陷、閉合、退化、動靜脈瘺形成以及血栓、鈣化的形成，少數(shù)可合并肝癌。但很少合并肝硬化。由于這樣的病理結構，才出現(xiàn)造影劑“慢進慢出”和“周邊結節(jié)狀增強”、“周圍向中央填充”以及“動脈期中央處不完全填充”等特征，偶爾出現(xiàn)動脈期的彌漫性增強。但是罕見而并非不存在血管瘤合并原發(fā)性肝癌，應引起警惕。本組17例血管瘤，確診15例，2例在延遲的無增強區(qū)與不均勻低增強未能完全識別，故聯(lián)合增強MRI予以診斷。

3.4 其余良性病灶 幾乎完全一次性確診，其中的肝囊腫由于在二維超聲顯示為被膜完整、實質(zhì)雜亂的等回聲結節(jié)，未見血流信號。故行CEUS檢查，顯示為三期無增強。

盡管去除了肝硬化這一肝癌最重要的危險因素，筆者認為，非肝硬化背景下的FLL定性診斷仍然具有重要價值，對臨床醫(yī)師來說，影像學診斷結果對下一步的檢查或者治療計劃有重要參考作用。而肝臟超聲造影作為超聲診斷新技術在全世界已經(jīng)獲得廣泛認可，并且于2004年頒布了臨床應用指南，在2008年和2012年加以改進和更新。微泡超聲造影劑的發(fā)展克服了傳統(tǒng)B型超聲和多普勒超聲技術在肝臟應用的一些局限性，能夠顯示實質(zhì)組織的微血管結構〔6〕，而FLL的影像學差異恰恰多體現(xiàn)在不同的微循環(huán)灌注模式和特殊的形態(tài)學表現(xiàn)。現(xiàn)在，CEUS不僅達到了組織微循環(huán)灌注的顯像水平，而且實時、動態(tài)，時間線完整，且造影劑也始終不會滲出到血池之外,能夠更客觀地反映組織的灌注狀況。通過對于灌注模式的特征的分析，了解其病理構造，可以有效對FLL進行定性診斷。此外它還擁有安全性高、簡便易行、價格相對低廉等諸多優(yōu)勢〔7〕，可以作為肝臟FLL定性診斷的首選檢查方法或重要參考因素而廣泛使用并深入研究，與增強CT/MRI共同為臨床診療提供全面的影像學信息。

1 陳亞進，張 磊.2014年美國胃腸病學會《肝臟局灶性病變診斷和管理指南》解讀〔J〕.中國實用外科雜志，2015;35(1):20-4.

2 尹珊珊，陳敏華，戴 瑩，等.超聲造影對肝轉移癌的診斷價值〔J〕.中華超聲影像學雜志，2005;14(5):354-8.

3 Strobel D,Raeker S,Martus P,etal.Phase inversion harmonic imaging versus contrast-enhanced power Doppler sonography for the characterization of focal liver lesions〔J〕.Int Colorectal Dis,2003;18:63-72.

4 Isozaki T,Numata K,Kiba T,etal.Differential diagnosis of hepatic tumors by using contrast enhancement patterns at US〔J〕.Radiology,2003;229:798-805.

5 吳伯文.肝臟實用外科學〔M〕.北京：人民軍醫(yī)出版社，2009：279.

6 Claudon M,Cosgrove D,Albrecht T,etal.Guidelines and good clinical practice recommendations for contrast enhanced ultrasound(CEUS)-update 2008〔J〕.Ultraschall Med,2008；29:28-44.

7 呂明德，謝曉燕，徐輝雄，等.肝局灶性病變超聲造影:參照歐洲指南1015例臨床報告〔J〕.中華超聲影像學雜志，2006;15(6):431-4.

〔2016-04-25修回〕

(編輯 曲 莉)

吉林省教育廳“十一五”科學技術研究課題(吉教科驗字〔2012〕336號)

周方平(1955-)，男，碩士，主任醫(yī)師，主要從事心臟及大血管的超聲診斷研究。

劉 建(1980-)，男，主治醫(yī)師，主要從事淺表器官及腹部臟器的超聲診斷及介入超聲診療研究。

R445.1

A

1005-9202(2016)20-5113-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.20.084