吸煙對中老年人癌癥和慢性阻塞性肺疾病的歸因分析

徐 剛 鄢艷蘭 黃久玲 劉世煒 陳 英

(江西中醫藥大學基礎醫學院，江西 南昌 330004)

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吸煙對中老年人癌癥和慢性阻塞性肺疾病的歸因分析

徐 剛 鄢艷蘭1黃久玲 劉世煒2陳 英

(江西中醫藥大學基礎醫學院，江西 南昌 330004)

目的 通過定量計算吸煙導致中老年人癌癥和慢性阻塞性肺疾病(COPD)的疾病負擔來評估中國2007年吸煙導致的累積健康危害。方法 采用間接法，依據當地流行病學證據和國家生命登記數據計算癌癥和COPD歸因于吸煙的傷殘調整壽命年(DALYs)。結果 中國2007年因吸煙導致的中老年癌癥和COPD死亡數為203 922～234 415人，并造成242萬～279萬年壽命損失，其中中老年男性死亡占28.6%，女性占3.8%，城市和農村無差異。2007年中國中老年人中歸因于吸煙的癌癥和COPD死亡率為21.2%。結論 吸煙導致的癌癥和COPD負擔在中國非常嚴峻，影響到人群期望壽命，其造成嚴重的累積危害預示吸煙導致的健康問題在中國非常突出，控煙措施勢在必行。

傷殘調整壽命年；疾病負擔；吸煙

吸煙嚴重影響人群期望壽命〔1〕，中國尚缺乏基于本地區數據的類似系統研究。同時，多年來獲得的結論會隨著吸煙年份的延長和疾病或死亡模式的發展而改變，利用更新的流行病學證據和全國數據來重新評估歸因于吸煙的疾病負擔顯得很有必要。本研究中，采用了Peto等〔2〕提出的間接法，利用中國自身流行病學證據和國家登記數據，評估中國2007年不同性別和不同地區35～69歲中老年人癌癥和慢性阻塞性肺疾病(COPD)歸因于吸煙的累積風險。根據危險評估比較項目(CRA)的評估方法，研究中選擇早死和傷殘調整壽命年(DALYs)作為評價指標。盡管采用了有代表性的全國流行病學數據、國家登記數據和WHO基于證據的數據，仍無法避免不確定因素對結果可靠性的影響，為此，本研究進行了不確定性分析，并提供了95%的不確定性區間。

1 資料與方法

1.1 數據來源 人口數據來源于2007年全國人口抽樣調查。通過多階段分層按構成比(PPS)系統整群抽樣法從我國31個省市、自治區和直轄市抽取119萬人口，但不包括香港和澳門特別行政區(SAR)及臺灣省的人口數據。在計算吸煙影響系數(SIR)時，我們以美國癌癥協會癌癥預防研究二期(CPS-Ⅱ)中的人群作為參照人群〔2～4〕，在本研究中，我國2007年特定地區和性別的別死亡率數據來源于國家衛生部生命登記(MOH-VR)系統〔5，6〕。經過評估我們認為Liu等〔7〕研究中的非吸煙人群肺癌死亡率適合用于評估我國2007年歸因于吸煙的疾病負擔。由于我國香港高度城市化和我國女性的吸煙率較低，故選擇該研究中的男性吸煙相對危險度(RR)來計算本研究中城市地區的男性人群歸因分值(PAF)，而計算女性PAF值時則選用Liu等〔7〕研究中的女性吸煙RR。采用Liu等〔7〕研究中城市地區男性吸煙RR與Lam等〔8〕香港研究男性吸煙RR的比例，矯正Liu等〔7〕研究的農村地區男性吸煙RR，獲得本研究中農村地區男性吸煙RR。

1.2 不確定性分析 使用蒙特卡羅模擬技術構建概率分布風險模型，然后生成已知概率分布的隨機數用于顯示點估計周圍的不確定范圍以反映主要的不確定性來源。Excel第6版@RISK 軟件用于實現電子數據表中多次重復計算。我們將RR和死亡率定義為輸入變量，死亡數和DALYs定義為輸出變量。輸入變量中，指定RR服從對數分布，死亡率服從正態分布。對于每個輸出變量，95%不確定區間由生成的1 000個迭代值的P2.5和P97.5來界定。

2 結 果

歸因于吸煙的疾病負擔定量估計值見表1。中國2007年，吸煙導致211 877人(94.7%)男性和11 877人(5.3%)女性死亡，88 691人(39.6%)城市和135 063人(60.4%)農村死亡，同時造成DALYs損失為：男性260萬(94.4%)、女性154 530(5.6%)、城市110萬(38.6%)、農村170萬(61.4%)。男性歸因于吸煙的死亡數和DALYs值在農村高于城市，女性則相反。見表1。不確定性分析顯示中國2007年歸因于吸煙的中老年人肺癌和COPD總死亡數為203 922～234 415人；DALYs為242萬～279萬，其中城市930萬～109萬，農村140萬～177萬，男性227萬～270萬，女性11萬～17萬。本文還發現無論是單看癌癥和COPD的死亡數還是兩者的總死亡數，農村男性吸煙導致的死亡遠高于其他組。總體而言，吸煙導致的癌癥死亡數和DALYs分別占77.9%和60.5%，COPD死亡數和DALYs分別占22.1%和39.5%，這意味著COPD患者的病程更長。中國2007年吸煙導致癌癥和COPD的死亡率中，城市男性的死亡率最高，男性的死亡率為28.6%，女性的死亡率為3.8%，總死亡率為21.2%。

表1 2007年我國中老年人歸因于吸煙的早死數和DALYs值

3 討 論

吸煙與癌癥、心血管疾病、呼吸系統疾病有關，可影響生殖系統和其他系統。CRA項目計算歸因于吸煙的全球疾病負擔時，納入了癌癥、COPD、肺結核、其他呼吸系統疾病、腦卒中、缺血性心臟病、血管疾病和其他疾病等。在中國，癌癥已成為成年人的主要死因〔9，10〕，肺癌已取代肝癌成為惡性腫瘤中的頭號殺手〔11〕。一項基于大樣本的調查研究發現COPD在我國40歲及以上的人群中流行，總發病率為8.2%(男性12.4%，女性5.1%)〔12〕。COPD已成為全世界范圍的主要死因，預計在2020年將成為最常見的第三位死因〔2〕。癌癥和COPD的發病率與死亡率的穩定增長預示吸煙在我國導致的健康問題非常突出。

估計歸因于危險因素的疾病負擔時，選擇合理的RR非常重要。考慮到樣本量大小、研究時間長短和中國女性吸煙率較低等因素，我們最終選擇了Liu等〔7〕和Lam等〔8〕研究中的RR值。本研究結果顯示吸煙導致的癌癥和COPD死亡率中，中年男性占28.6%，女性占3.8%，城市地區占22.9%，農村地區占20.2%，這反映了我國近20年來的吸煙流行分布特征〔13〕。香港經過去幾十年的發展成為西方化的中國城市，其男性吸煙量比美國落后20年趨于穩定，但卻比中國大陸提前20年〔8〕。本研究中采用的香港男性1998年的吸煙RR值可能存在高估；相反，采用1986～1988年中國女性吸煙RR值評估疾病負擔可能存在低估；然而，將兩種現象相互抵消后而獲得的吸煙導致癌癥和COPD死亡率為21.2%還是比較真實的。1998年香港死亡的中年男性中，約有33%的死亡歸因于吸煙〔8〕。中國大陸地區的流行病學證據顯示截至1990年吸煙導致中年男性的死亡率為12%～13%，女性為3%〔7,14〕。雖然本研究中僅對癌癥和COPD進行了評估，但我們預測我國吸煙死亡的高峰期，尤其男性，將在10年后出現。為了最大程度的阻止國際煙草危害，迫切需要采取控煙措施，既包括針對吸煙者的禁煙措施也包括針對非吸煙者尤其是年輕人剛開始時的鼓勵禁煙措施。

本研究中的缺陷是使用了二手數據。隨著時代變遷，吸煙導致的疾病風險也將增加，也就需要重新評估風險。我們使用了已發表文獻中的數據是因為其適合評估我國2007年歸因于吸煙的疾病負擔，當然偏倚在所難免。此外，本研究中使用的間接法也比較粗糙〔2〕，即使在計算吸煙PAF值時很好地控制了不確定因素。本研究中從國家衛生部生命登記系統中獲得的死亡率數據因其未公開也就不夠全面〔15〕，因此，在很難保證數據精確的前提下，我們需小心推斷結果。針對研究中的缺陷，我們嘗試使用不確定性分析法進行定量評估。雖然其他方面的不確定因素難以把握，但數據的可靠性、及時性和準確性無疑是最重要的。我們建議在中國建立一個專業的組織或團體，包含各學科的專家，用統一的標準方法開展危險因素導致的所有健康問題的疾病負擔研究。在定量危險因素后，政府便可更好地制定疾病控制政策，并開展強而有力且價格低廉的干預措施。

1 Peto R.Smoking and death：the past 40 years and the next 40〔J〕.BMJ，1994；309(6959)：937-9.

2 Peto R，Lopez AD，Boreham J，etal.Mortality from tobacco in developed countries〔J〕.Lancet，1992；339(8804)：1268-78.

3 Peto R，Chen Z，Boreham J.Tobacco-the growing epidemic〔J〕.Nat Med，1999；5(1)：15-7.

4 Ezzati M，Lopea AD.Measuring the accumulated hazards of smoking：global and regional estimates for 2000〔J〕.Tob Control，2003；12(1)：79-85.

5 Yang G，Hu J，Rao KQ，etal.Mortality registration and surveillance in China：history，current situation and challenges〔J〕.Popul Health Metr，2005；3(1)：3.

6 Lopez AD，Mathers CD，Ezzati M，etal.Global burden of disease and risk factors〔M〕.New York：Oxford University Press，2006：179-80.

7 Liu BQ，Peto R，Chen ZM，etal.Emerging tobacco hazards in China：1.Retrospective proportional mortality study of one million deaths〔J〕.BMJ，1998；317(7170)：1411-22.

8 Lam TH，Ho SY，Hedley AJ，etal.Mortality and smoking in Hongkong：case-control study of all adult deaths in 1998〔J〕.BMJ，2001；323(7309)：1-6.

9 Thun MJ，Apicella LF，Henley SJ.Smoking vs other risk factors as the cause of smoking-attributable mortality〔J〕.JAMA，2000；284：706-12.

10 He J，Gu D，Wu X，etal.Major causes of death among men and women in China〔J〕.N Engl J Med，2005；353(11)：1124-34.

11 CHINA.ORG.CN.The ministry of health conference held on the third survey of death cause〔EB/OL〕.http：//www.china.org.cn/environment/health_green_living/2008-04/30/content_15039656.htm.

12 Zhong N，Wang C，Yao W，etal.Prevalence of chronic obstructive pulmonary disease in China：a large，population-based survey〔J〕.Am J Respir Crit Care Med，2007；176(8)：753-60.

13 Yang GH，Fan LX，Tan J，etal.Smoking in China：findings of the 1996 national prevalence survey〔J〕.JAMA，1999；282(13)：1247-53.

14 Niu SR，Yang GH，Chen ZM，etal.Emerging tobacco hazards in China：2.Early mortality results from a prospective study〔J〕.BMJ，1998；317(7170)：1423-4.

15 Rao C，Lopez AD，Yang G，etal.Evaluating national cause-of-death statistics：principles and application to the case of China〔J〕.Bull world Heath Organ，2005；83(8)：618-25.

〔2015-04-20修回〕

(編輯 苑云杰/曹夢園)

教育部人文社科青年基金項目(13YJCZH212)；江西省社會科學“十二五”規劃項目(15GL18)；江西省高校人文社科規劃基金項目(JC1551)；江西中醫藥大學校級自然基金項目(2014ZR014)

劉世煒(1975-)，男，博士，副研究員，主要從事慢性病流行病學研究。

徐 剛(1974-)，男，副教授，碩士生導師，主要從事慢性病流行病學研究。

R197

A

1005-9202(2016)20-5148-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.20.100

1 江西省豐城市河洲醫院 2 中國CDC慢病中心