經皮椎間孔鏡治療腰椎管狹窄癥伴骨質疏松的有效性和安全性分析

王小明　王亮　夏斌　陳廣儒　衛建民陜西省寶雞市中醫醫院脊柱骨病二科，陜西寶雞　721001

經皮椎間孔鏡治療腰椎管狹窄癥伴骨質疏松的有效性和安全性分析

王小明王亮夏斌陳廣儒衛建民
陜西省寶雞市中醫醫院脊柱骨病二科，陜西寶雞721001

目的 探討經皮椎間孔鏡治療腰椎管狹窄癥伴骨質疏松的有效性和安全性分析。方法 選取寶雞市中醫醫院2011年2月~2014年2月收治的腰椎管狹窄癥伴骨質疏松患者160例，按隨機數字表法分為兩組，每組80例，對照組采用常規治療方案，觀察組采用經皮椎間孔鏡治療方案，觀察兩組患者的多種指征（手術時間、手術出血量、臥床恢復時間），并于手術前和手術3個月后對其視覺模擬評分（VAS）和Oswestry功能障礙指數問卷表（ODI）及不良反應進行評估。結果 觀察組患者的手術時間、患者手術出血量、臥床恢復時間、VAS和ODI評分明顯小于對照組，觀察組的完全緩解數、部分緩解數、疾病穩定、疾病進展整體高于對照組，觀察組的并發癥發生率明顯低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），對兩組患者的骨密度情況進行分析，結果顯示對照組手術后的L2-4（0.95±0.06）、股骨頸（0.95±0.21）、Ward三角（0.75±0.04）、大轉子（0.55±0.06）明顯高于觀察組的L2-4（0.69± 0.06）、股骨頸（0.65±0.16）、Ward三角（0.39±0.09）、大轉子（0.49±0.06），差異有統計學意義（P<0.05），隨訪結果顯示觀察組患者在治療6個月內均痊愈，對照組患者中有2例痊愈較慢。結論 采用經皮椎間孔鏡治療腰椎管狹窄癥伴骨質疏松的方法安全有效。

椎間孔鏡；腰椎管狹窄癥；骨質疏松；有效性；安全性

腰椎管狹窄癥是老年人的常見病，其由于椎管狹窄而導致的馬尾神經或是神經根部受壓而出現的一系列綜合征，其主要病因為腰椎間盤突出、骨贅形成、關節突增生及黃韌帶肥厚等[1]，骨質疏松是一種由于人體內骨量減少、骨的微觀結構退化為特征的骨脆性增加的一類全身性骨骼疾病，嚴重者可發生椎體壓縮性骨折[2]。在臨床中，其主要表現為腰腿疼痛、間歇性坡行困難甚至臥床不起等[3]。由于腰椎管狹窄癥伴骨質疏松病情較為嚴重，對人體損傷較大，故而其易患多種內科病，如冠心病、高血壓、糖尿病等，使得其治療更為棘手。椎間孔鏡是減輕神經根水腫及無菌性炎癥的一種手術方式。其具有適應證廣、創傷面小，符合人體美學觀點，不影響失敗后的補救試驗，恢復快，術后護理簡單，費用低及減輕患者經濟負擔等優點[4]。本研究對經皮椎間孔鏡治療腰椎管狹窄癥伴骨質疏松的有效性和安全性分析。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取寶雞市中醫醫院（以下簡稱“我院”）2011年2月～2014年2月收治的腰椎管狹窄癥伴骨質疏松患者160例，年齡63～87歲，平均（73.4±5.4）歲。入選標準[9]：①患者的病程均≤8年；②ASA評分均在Ⅰ～Ⅲ級；③可以接受影像學方法進行臨床分析者。排除標準：①身體無法耐受手術的患者；②存在手術禁忌證者；③存在神經、內分泌、代謝性疾病以及心、肺、肝、腎臟等疾病。所有患者均有存在活動后的腰腿疼痛，間歇性跛行，行走距離≤200 m等，其中有22例患者具有合并性疾病，合并高血壓者8例，合并糖尿病者7例，合并冠心病者3例，合并腦出血者3例，其他1例。將所有患者按隨機數字表法分為兩組，即對照組和觀察組，每組80例，其中對照組男42例，女38例，年齡42～65歲，平均（55.53±10.01）歲；觀察組男41例，女39例，年齡40～65歲，平均 （52.63±11.21）歲。所有患者或其家屬均于治療前與院方簽訂了我院醫學倫理研究會制訂的患者知情同意書。

1.2影像學檢查

所有患者的X線腰椎正側位片顯示，160例患者均存在明顯的老年性腰椎退行性改變，伴有不同程度的骨質增生，椎間隙狹窄及骨密度降低等。經CT及MRI顯示，被研究者中存在10例中央椎管狹窄，存在中央椎管狹窄伴側隱窩狹窄25例，中央椎管、側隱窩及神經根管同時狹窄者16例，存在48例腰椎間盤突出，其中22例患者存在椎間盤突出鈣化。

1.3手術方法

1.3.1器械準備本研究采用德國SPINENDOS生產的椎間孔鏡系統，型號Spinal endoscope，射頻操作采用Ell-man公司的低溫消融射頻機。

1.3.2術中操作所有均患者取俯臥位，為減少術中出血需保持腹部懸空，以0.5%的利多卡因（晉城海斯制藥有限公司，批號：14023559）對患者進行局部麻醉，同時輔以芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，批號：42022076，0.0007～0.0015 mg/kg）進行鎮靜。對照組患者采用常規治療（TLIF法），即經C型臂X線下進行定位，以病變部位為中心進行椎板下分離，充分暴露病變部位，而后進行再次定位，確定方向和切口長度，進行螺釘植入和減壓處理，保留兩側關節突，安裝融合器，沖洗傷口，消毒后進行切口關閉處理。觀察組患者進行經皮椎間孔鏡治療，即通過C型臂X線的正側位去頂皮膚的進針點，在正位X線透視下確定穿刺點，理想的進針點通常選取正位X線透視下針尖于椎弓根中心點連線，側位X線透視下針尖位于相鄰椎體后緣連線上。而后進行疼痛誘發試驗及椎間盤造影，驗證診斷，椎間孔擴大成型，放置工作通道，經工作通道置入經皮椎間孔鏡，在連續液體沖洗下用內鏡觀察，射頻止血，將復方倍氯美松注入傷口后拔除外套管，對其所造成的小切口進行無菌包扎。

1.3.3術后處理所有患者均在治療過程中進行抗生素預防治療，而后進行脫水及止血操作，治療1～3 d后，進行下床活動，休息期間輔助抬腿練習，以防患者起身后神經根粘連，特別注意的是患者在下床活動期間需佩戴腰帶，治療6周內避免腰部運動，但可進行適度的腰背肌肉訓練。

1.4骨密度檢查

選用美國Norland XR-46型雙能X線骨密度儀測量第2～4腰椎（L2～4）及股骨頸，Ward三角（Ward's Triangle）和大轉子（Trochanter）部位的骨密度（BMD）值（以g/cm2為單位）。測量精度（CV）在腰椎后前位、股骨頸、Ward三角和大轉子區分別為1.70%、1.73%、3.64%和2.10%。T值的計算公式如下：T值=（BMD所測值－BMD同性別年輕人群參考值）/SD同性別年輕人群參考值。

1.5觀察指標和評定標準

兩組患者均記錄手術過程中的多種指征（手術時間、手術出血量、臥床恢復時間），并于手術前和手術3個月后對其疼痛評分進行相關比較[疼痛評分和Oswestry功能障礙指數問卷表（ODI）]，根據RECIST1.1標準進行Mac-nab評分療效評估，并分為4類，即完全緩解、部分緩解、疾病穩定和疾病進展。疼痛評分按照視覺模擬評分（Visual Analogue Scale，VAS）標準：0分表示無痛，＜3分為良好，3～4分為基本滿意，＞5分為差。骨密度診斷標準：所測值比同性別年輕人平均骨量低-2.5 SD以上為骨質疏松癥，-1～2.5 SD為骨量減少，高于-1 SD為骨量正常。

1.6不良反應評估

觀察兩組患者的不良反應進行評估，對比兩組患者住院期間的手術并發癥發生率，并對出院患者進行為期6個月的隨訪，并解釋隨訪的必要性，使得患者充分配合，以保證研究結果的準確性。

1.7統計學方法

應用SPSS 18.0統計學軟件進行數據處理.計量資料采用均數±標準差（）表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1患者手術指征比較

對兩組患者的手術指征進行比較，結果顯示，觀察組患者的手術時間、患者手術出血量、臥床恢復時間明顯短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1　患者手術指征比較（）

表1　患者手術指征比較（）

組別　例數　手術時間（min）患者手術出血量（m L）臥床恢復時間（d）對照組觀察組t值P值80 80 120±13 90±11 4.6＜0.05 58±27 39±11 6.4＜0.05 14.2±2.0 7.8±1.1 9.8＜0.05

2.2患者疼痛相關評分比較

對兩組患者的疼痛評分相關比較，觀察組患者的VAS和ODI評分明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2　患者疼痛相關評分比較（）

表2　患者疼痛相關評分比較（）

注：VAS：視覺模擬評分；ODI：Oswestry功能障礙指數問卷表

組別　例數　VAS評分手術前　術后3個月ODI指標手術前　術后3個月對照組觀察組t值P值80 80 4.8±1.2 4.8±1.5 3.9±0.9 2.4±0.6 60.1±12.0 61.0±10.4 30.3±7.5 21.0±6.8 4.233＜0.05 5.645＜0.05

2.3兩組患者臨床療效比較

兩組患者在臨床對比分析結果顯示，觀察組的完全緩解數、部分緩解數、疾病穩定、疾病進展整體高于對照組，其有效率亦高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3　患者療效比較[n（%）]

2.4骨密度檢查

對兩組患者在術前后的骨密度情況進行檢測分析，結果顯示，觀察組患者的骨質疏松情況明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4　骨密度檢查分析（）

表4　骨密度檢查分析（）

組別　L2-4　股骨頸　Ward三角　大轉子對照組術前術后觀察組術前術后1.14±0.08 0.95±0.06 0.98±0.18 0.95±0.21 0.91±0.07 0.75±0.04 0.78±0.06 0.55±0.06 1.15±0.05 0.69±0.06 0.99±0.15 0.65±0.16 0.88±0.15 0.39±0.09 0.79±0.05 0.49±0.06

2.5患者不良反應發生率及隨訪情況比較

觀察兩組患者的不良反應情況，對兩組患者住院期間的手術并發癥發生率進行比較，結果顯示，觀察組的并發癥發生率（1.25%）明顯低于對照組（5.00%），差異有統計學意義（t=4.232，P＜0.05），并對出院患者進行為期6個月的隨訪，結果顯示，觀察組患者在治療6個月內均痊愈，對照組患者中有2例痊愈較慢。

3　討論

腰椎管狹窄癥伴骨質疏松是老年常見病，由于病癥使得患者腰痛難以忍受，間歇性跛行嚴重，從而降低了患者的生活質量，部分患者經過6個月的治療后其骨質疏松程度加深，此時的病情應立刻采取手術治療[5-8]。臨床研究顯示[9-11]，在患者的手術過程中，由于有些老年患者的影像學檢查顯示其腰椎管狹窄嚴重而使得其癥狀體征明顯，故而影像學并不能作為單一指標進行療效控制。在本次研究中，對照組患者均經過半年以上的常規療法進行治療，但其疼痛癥狀及間歇性跛行均不見好轉，部分患者甚至存在癥狀惡化，因此患者在認真檢查的基礎上，合理化建議手術治療，同時進行內科協助治療，待患者病情穩定后方可實施。

椎間孔鏡與脊柱內窺鏡類似，通過特殊設計的椎間孔鏡和相應的配套脊柱微創手術器械、成像和圖像處理系統、以及雙極電凝、臭氧治療儀，共同組成的1個脊柱微創手術系統。手術在患者清醒狀態下行局麻穿刺，微小皮膚切口完成，對椎管內無干擾，創傷小，不破壞椎旁肌、韌帶，不影響脊柱穩定性。在徹底切除突出或脫垂髓核的同時，清除骨質增生、治療椎管狹窄、可以使用射頻技術修補破損的纖維環等。由于椎間孔鏡脊柱微創技術是在纖維環之外做手術，因此可以最大程度地保持纖維環的完整性和保持脊柱的穩定性，在同類手術中對患者創傷最小、效果最好的微創治療腰椎間盤突出的手術，被國外脊柱專家稱為椎間盤突出癥的終極療法。

在本次研究中，對經皮椎間孔鏡治療腰椎管狹窄癥伴骨質疏松患者的治療效果及術后不良反應情況進行統計分析，結果顯示，觀察組患者的手術指征（手術時間、患者手術出血量、臥床恢復時間）明顯優于對照組，此結果與夏天等[12]相一致，對手術過程與手術前和手術3個月后的疼痛評分進行相關比較（VAS和ODI），結果顯示觀察組的整體療效優于對照組，此結果與Wittayapairoj K[13]的研究結果相符，同時對出院患者進行為期6個月的隨訪，結果顯示，觀察組患者在治療6個月內均痊愈，對照組患者中有2例痊愈較慢。說明此種方法效果明顯，術后不良反應發生率低，結果安全可靠。

在康復期的患者，由于患者的脾胃和腎臟功能減弱，因此應重視對機體營養的攝取和鈣量的補充，護理人員應囑咐患者多食用含鈣較多的食物，如牛奶、雞蛋、瘦肉等，同時應輔以鈣離子促進吸收劑，如VD、鈣爾奇-D、納米鈣等，但需要強調的是，患者在治療的過程中應加強對其腰背及四肢肌肉的練習[14-20]。

綜上所述，經皮椎間孔鏡治療腰椎管狹窄癥伴骨質疏松其療效顯著，臨床安全性較高，術后恢復較快，可達到滿意的效果。

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Efficacy and safety analysis of foram inal m irror therapy in the treatment of lumbar spinal stenosis combined w ith osteaporosis

WANG Xiaoming WANG Liang XIA BinCHEN GuangruWEI Jianmin
Department of Spinal Bone Disease,Baoji Hospital of Traditional Chinese Medicine,Shannxi Province,Baoji721001, China

Objective To analyse efficacy and safety of foraminal mirror therapy in the treatment of lumbar spinal stenosis combined with osteoporosis.M ethods 160 patients with lumbar spinal stenosis combined with osteoporosis in Baoji Hospital of Traditional Chinese Medicine from February 2011 to February 2014 were selected and randomly divided into control group and observation group,according to random number table method,with each group of 80 cases.Control group was treated with conventional therapy,observation group was treated with percutaneous interbody aperture lens treatment options.Multiple indications(operation time,amount of bleeding in patients,the recovery time in bed)and records during surgery and with the conduct of their pain scores before surgery and three months after surgery of the two groups were observed.Related comparison(VAS and ODI)and adverse assessment were detected. Resu lts Operative time,blood loss in patients,the recovery time in bed,VAS and ODI scores of experimental group were significantly shorter than those of control group,the number of complete remission,partial remission number of stable disease,progressive disease of observation group was higher than those in experimental group,the complication rate was significantly lower than that of control group,the differences were statistically significant(P<0.05),bone density of two groups of patients was analysed,the results showed L2-4(0.95±0.06)in the control group after surgery, Neck(0.95±0.21),Ward's Triangle(0.75±0.04),Trochanter(0.55±0.06)were significantly higher than those in experimental group L2-4(0.69±0.06),Neck(0.65±0.16),Ward's Triangle(0.39±0.09),Trochanter(0.49±0.06),the difference was statistically significant(P<0.05),follow-up results showed that the experimental group patients within 6 months of treatment were cured,2 cases recovered slowly in control group.Conclusion Foraminal mirror therapy in the treatment of lumbar spinal stenosis combined with osteoporosis is safe and effective.

Foraminal mirror;Lumbar spinal stenosis;Osteoporosis;Effectiveness;Safety

R681.5

A

1673-7210（2016）04（b）-0121-04

（2015-12-16本文編輯：趙魯楓）