非顱底位置深在腦膜瘤手術切除的影響因素分析

趙衛華，郭再玉，許振喜，黃楹

非顱底位置深在腦膜瘤手術切除的影響因素分析

趙衛華1，郭再玉1，許振喜2，黃楹3

（1.天津市泰達醫院神經外科，天津 300457；2.天津市第五中心醫院神經外科，天津 300450；3.天津市環湖醫院神經外科，天津300060）

目的探討非顱底位置深在腦膜瘤手術切除程度的影響因素，為今后評估該類腦膜瘤的治療提供參考。方法回顧分析天津市環湖醫院神經外科于2011年1月至2015年6月手術治療的67例非顱底位置深在腦膜瘤患者的病歷資料。非顱底位置深在腦膜瘤限定為竇旁（上矢狀竇旁腦膜瘤限定為腫瘤基底靠近大腦鐮且埋被于皮層下、下矢狀竇、直竇）、鐮旁、腦室內和小腦幕腦膜瘤。將67例患者的性別、年齡、主訴、病程、既往病史、神經科查體陽性體征、腫瘤部位、大小、形狀、增強程度、鈣化、瘤周水腫、神經血管包繞、侵襲性、邊界及病理亞型等因素與術中腫瘤是否全切進行單因素分析，篩選出影響腫瘤切除的相關因素，并對有統計學意義的因素進行二分類logistic逐步回歸分析，同時記錄患者術后并發癥及隨訪情況。結果腫瘤侵襲性、瘤周水腫和神經血管包繞是影響腫瘤是否全切的3個獨立危險因素，其中腫瘤侵襲性是主要因素，腫瘤具有侵襲性不能手術全切除的危險是不具有侵襲性腫瘤的9.161倍。結論對于非顱底位置深在腦膜瘤，根據腫瘤侵襲性、瘤周水腫和神經血管包繞情況可以比較客觀地評估腦膜瘤切除程度。術前仔細研讀患者影像學資料，術中謹慎處理腦膜瘤與周圍組織的關系，可有效提高該類患者的治療效果。

非顱底；部位；腦膜瘤；切除程度

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腦膜瘤是最常見的非膠質原發性腦腫瘤，占顱內原發性腫瘤的13%～26%［1?2］。根據硬腦膜附著部位、鄰近受累組織（如靜脈竇、骨、腦和神經）和世界衛生組織（WHO）的組織學分級，腦膜瘤有多種分類方法［3］。目前對于位置深在腦膜瘤并沒有確切的定義，本研究根據腫瘤基底與腦皮層的位置關系將非顱底起源的位置深在的腦膜瘤限定為竇旁（上矢狀竇旁腦膜瘤限定為腫瘤基底靠近大腦鐮且埋被于皮層下、下矢狀竇、直竇）、鐮旁、腦室內、小腦幕腦膜瘤。本研究回顧分析了67例非顱底位置深在腦膜瘤患者的資料，并探討了該類腦膜瘤手術切除程度的影響因素。

1　材料與方法

1.1一般資料

收集天津市環湖醫院神經外科于2011年1月至2015年6月由同一術者手術治療的67例非顱底位置深在腦膜瘤患者的病歷資料，其診斷均經術后病理證實。其中，男26例，女41例，男女之比為1∶1.57；年齡23～73歲，平均50.9歲。

1.2臨床表現

1.2.1主訴和陽性體征［4］：本組病例無意識障礙患者；4例為偶然查體發現；17例有頭痛、頭暈、乏力、精神差等主觀癥狀，但查體無明顯陽性體征；28例出現局灶神經癥狀；22例出現顱內壓增高。

1.2.2病程：發病時間為2 d～12年，平均15.8個月，病程＜12個月者26例，≥12個月者41例。

1.2.3既往病史：既往有循環系統疾病者21例，代謝系統疾病者14例，神經系統疾病者10例，既往未患有上述疾病者32例。

1.3影像學表現

1.3.1部位：竇旁腦膜瘤24例，包括上矢狀竇旁22例、下矢狀竇1例、直竇1例；鐮旁腦膜瘤21例；小腦幕腦膜瘤15例；腦室內腦膜瘤7例，包括側腦室6例，三腦室1例。

1.3.2大小：根據術前增強MRI，本組腦膜瘤最大徑為2.42～7.31 cm，平均5.47 cm。腫瘤直徑＜3 cm 13例，3～5 cm 27例，＞5 cm 27例。

1.3.3形狀［5］：圓形腫瘤（形狀規則組）45例，分葉狀和蘑菇狀腫瘤（形狀不規則組）22例。

1.3.4瘤周水腫［6］：根據頭部MRI或CT軸位掃描，選擇腫瘤最大徑平面，測量從腫瘤外緣到低信號、低密度區（MRI中T2WI高信號）外緣的距離（D），將瘤周水腫情況分為輕度水腫（D為0～2 cm）13例，中度水腫（D為＞2～4 cm，但小于一側大腦半球半徑的1/2）26例，重度水腫（D為＞4 cm）28例。

1.3.5增強程度：腦膜瘤增強程度主要與供應腫瘤的血管豐富程度和造影劑滲入細胞外間隙的量有關。根據患者術前增強MRI表現，判斷腫瘤是否均勻增強。本組病例中，腫瘤均勻增強者52例，不均勻增強者15例。

1.3.6鈣化：本組病例中，出現鈣化的腦膜瘤24例，未出現鈣化43例。

1.4術中情況

1.4.1神經血管包繞：根據術前MRI、三維CT血管造影或磁共振靜脈血管成像，并結合術中的具體情況明確腫瘤與周圍神經及血管的關系。本組中，腫瘤周圍有神經血管包繞者17例。

1.4.2侵襲性［7］：通過影像學檢查及術中所見可以判斷腫瘤是否具有侵襲性。本組病例中，腫瘤具有侵襲性的25例，主要表現為浸潤蛛網膜、硬腦膜、軟腦膜及顱神經。

1.4.3邊界：根據術前CT、MRI檢查及術中所見，判斷腫瘤邊界是否清晰。本組病例中，邊界清晰者55例，邊界不清者12例。

1.5病理分型

根據WHO腦膜瘤病理分型，Ⅰ級62例，Ⅱ級4例，Ⅲ級1例。

1.6手術評價標準

根據文獻報道［8?10］，并參考Simpson腦膜瘤手術切除分級［11］可將手術切除程度分為完全切除（Simp?sonⅠ、Ⅱ級）、次全切除（SimpsonⅢ級）和部分切除（SimpsonⅣ、Ⅴ級）。本組病例無SimpsonⅤ級，故將SimpsonⅠ、Ⅱ級視為全切除，SimpsonⅢ、Ⅳ級視為非全切除，本組病例全切除56例，非全切除11例。

1.7統計學分析

采用SPSS 17.0軟件進行統計學分析。先分別對影響腫瘤切除程度的各個因素進行單因素分析（χ2檢驗或非參數秩和檢驗），P＜0.05為差異有統計學意義。然后以腫瘤是否全切除作為應變量，將有統計學意義的因素作為自變量進行二分類logistic逐步回歸分析，并以P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1單因素分析結果

腫瘤侵襲性、神經血管包繞、瘤周水腫、腫瘤增強程度不同患者腫瘤的全切除率不同，差異具有統計學意義（P＜0.05）；而性別、年齡、主訴、病程、既往病史，神經科查體陽性體征、腫瘤部位、大小、形狀、鈣化、病理亞型不同分組間腫瘤全切除率的差異無統計學意義（P＞0.05），見表1～4。

2.2二分類logistic逐步回歸分析結果

將上述有統計學意義的因素進行二分類logistic逐步回歸分析，結果顯示腫瘤侵襲性、神經血管包繞、瘤周水腫是影響手術切除的獨立危險因素，而腫瘤增強程度對手術的切除無明顯影響。比值比的估計值提示腫瘤侵襲性是最主要的影響因素，見表5。

表1　一般資料和臨床表現與手術切除程度的關系Tab.1　Relationship between general information，clinical features and the extent of surgical resection

2.3術后并發癥及隨訪情況

出院前或術后3個月內能恢復正常或恢復到術前狀態者，稱為一過性并發癥［12］，不計入術后并發癥中。本組病例所有患者均行擇期手術治療，15例患者術后出現神經系統相關性并發癥，其中3例為一過性并發癥，其余12例（17.9%）患者中，腦神經功能缺損6例，癲癇2例，腦出血1例，皮下積液3例，無圍手術期死亡病例。53例患者接受了電話隨訪或門診影像學檢查隨訪，14例失訪，失訪患者中隨訪中位時間為17.5個月（3～39個月），其中4例（均為非全切除患者）影像學上證實復發，均未出現臨床癥狀，其中1例連續3次影像學復查證實腫瘤持續增長，接受了二次手術，該患者腦膜瘤病理亞型為WHOⅡ級（間變型）。

3　討論

腦膜瘤的復發與手術切除程度及病理亞型有關，因此，手術治療應在保留神經功能的前提下，盡可能全切除腫瘤。位置深在腦膜瘤相對靠近大腦的中心，手術治療時不容易直接暴露腫瘤的基底，需要切開腦表面或者牽開腦的自然間隙以切除腫瘤。而在切開或牽拉的過程中，勢必會對腦組織造成一定的損傷；同時，在切除腫瘤的過程中，不可避免地會損傷“手術通道”中的血管和神經，引起術后神經系統的相關并發癥。而與顱底腦膜瘤相比，非顱底位置深在腦膜瘤周圍通常不會有復雜的血管（Willis環）和神經包繞。因此，該類腦膜瘤的手術治療在手術切除程度和術后并發癥方面具有自己的特點。

隨著手術技術的不斷成熟及手術器械的更新換代，特別是顯微手術技術的推廣，腦膜瘤的手術全切率及術后并發癥發生率都有了明顯的改變，因此各研究中心所報道的腫瘤全切率及并發癥發生率之間沒有直接的可比性。本組病例手術全切率為83.6%，術后神經系統相關并發癥發生率為17.9%。

表2　術前影像學信息與手術切除程度的關系Tab.2　Relationship between preoperative imaging information and the extent of surgical resection

表3　術中情況與手術切除程度的關系Tab.3　Relationship between the intraoperative condition and the extent of surgical resection

表4　腦膜瘤病理分型與手術切除程度的關系Tab.4　Relationship between the pathologic classification of meningiomas and the extent of surgical resection

表5　腦膜瘤手術切除程度影響因素的二分類logistic回歸分析Tab.5　Binary logistic stepwise regression analysis of influencing factors of surgical resection of meningiomas

本研究探討了影響非顱底位置深在腦膜瘤手術切除程度的因素，對于提高腫瘤全切率，降低復發率，改善患者手術預后具有積極的臨床意義。本研究結果發現位置深在腦膜瘤切除程度的影響因素主要包括：

（1）瘤周水腫：與腦膜瘤相關的瘤周水腫相當普遍，它的出現會導致嚴重的神經功能障礙，影響患者的精神狀態及手術的預后。本組病例中，上矢狀竇旁腦膜瘤（22例）中的大部分均發生了中、重度水腫。文獻［13］報道，術前MRI檢查發現瘤周水腫預示腫瘤-腦界面的蛛網膜間隙受損，在該界面上嘗試切除腫瘤則瘤周水腫發生率很高，會導致較高的致殘致死率，在重要功能區進行腫瘤切除時尤其應注意謹慎地保留一薄層腫瘤。本組病例中，位于運動區的竇旁腦膜瘤患者術前就已出現了肢體運動障礙，在不增加偏癱發生風險的前提下，適當保留了一薄層腫瘤。

（2）腫瘤的侵襲性：本組病例中，以竇旁和小腦幕腦膜瘤最多，通過術前影像學信息及術中所見，竇旁腦膜瘤對竇壁均有不同程度的侵襲，有的甚至侵入竇內導致竇閉塞，過分追求腫瘤全切會導致嚴重的術后并發癥。HANCQ等［14］提出可以保守地竇外切除侵犯竇的腫瘤，殘余的腫瘤可輔助放射治療并每年行MRI檢查隨訪觀察。小腦幕腦膜瘤隨著體積的增大，會逐漸壓迫周圍的顱神經，有時會侵襲顱神經，腦膜瘤還會侵襲穿過腫瘤的主要血管的外膜，當嘗試完整切除這種腦膜瘤的時候，術中會產生血管破裂，因此，可能需要其他替代療法處理侵入血管內的這部分腦膜瘤［15］，從而影響腫瘤的全切。本組病例中，以竇鐮旁及小腦幕腦膜瘤為主，通過術前影像學信息及術中所見，大部分腦膜瘤對靜脈竇壁及顱神經有一定程度的壓迫或侵襲，為避免竇破裂出血或顱神經損傷，殘留了部分腫瘤在竇壁或者受壓粘連的神經上，因此，筆者認為腫瘤的侵襲性是影響腫瘤全切的主要因素。

（3）瘤周神經血管包繞：腦膜瘤的血供來自于腫瘤硬膜附著處的腦膜動脈。隨著腫瘤的增長，大部分腦膜瘤需要緊鄰的軟腦膜及血管供血。文獻［16］報道當腦-軟腦膜間隙中的血管為腫瘤供血時，瘤周水腫的發生率明顯增加。保護包繞在腦膜瘤周圍并且引流主要靜脈竇的皮層靜脈是手術治療的關鍵。如果這些引流靜脈在術中遭到破壞，將引起術后腦水腫及靜脈梗塞，導致嚴重的神經系統功能障礙。文獻［17］報道小腦幕T1～T2腦膜瘤易損傷顱神經Ⅲ、Ⅳ和Ⅴ，T6～T7腦膜瘤易損傷顱神經Ⅶ和Ⅷ。本組病例中，幕外側的腦膜瘤患者面、聽神經術前已有不同程度受損，出現局灶神經功能障礙，術中發現腫瘤對面、聽神經包繞嚴重，處理時不得不殘留了部分包繞在神經上的腫瘤，術后行放射治療。

綜上所述，術前仔細研讀患者的影像學資料，術中謹慎處理腦膜瘤與周圍組織的關系，在保證神經功能的前提下，盡可能地全切腫瘤，可有效提高非顱底位置深在腦膜瘤患者的治療效果。

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（編輯王又冬）

Influencing Factors of Resection in Non Skull Base Deep?seated Meningiomas

ZHAO Weihua1，GUO Zaiyu1，XU Zhenxi2，HUANG Ying3
（1.Department of Neurosurgery，Tianjin TEDA Hospital，Tianjin 300457，China；2.Department of Neurosurgery，Tianjin Fifth Central Hospital，Tianjin 300450，China；3.Department of Neurosurgery，Tianjin Huanhu Hospital，Tianjin 300060，China）

ObjectiveTo explore the influencing factors of the extent of the surgical resection in non skull base deep?seated meningiomas，so as to provide a reference for the evaluation of the treatment.MethodsA total of 67 cases of non skull base deep?seated meningioma in Tianjin Hua?nhu Hospital from January 2011 to June 2015 were retrospectively analyzed.Non skull base deep?seated meningiomas were limited to para sinus（superior parasagittal meningiomas were limited to the base of the tumor near the falx cerebri and buried in the cortex，inferior sagittal sinus，and straight sinus），falx，intraventricular and tentorium of cerebellum.The patients’general information，clinical features，preoperative imaging infor?mation，intraoperative condition and pathologic classification of meningiomas were recorded，univariate analysis（chi?square test or Fisher test）was performed to screen out the factors related to tumor resection，and factors with statistically significant differences as independent variables were used for binary logistic stepwise regression analysis，at the same time，complication and postoperative follow?up were recorded.ResultsTumor in?vasiveness，peritumoral edema，and vessels and nerves wrap around were three independent risk factors for tumor residual，and tumor invasiveness was the main risk factor，the risk of not complete resection of tumor with invasiveness was 9.161 times of that without invasiveness.Conclusion For non skull base deep?seated meningioma，the extent of the tumor resection can be objectively evaluated by tumor invasiveness，peritumoral ede?ma and vessels and nerves wrap around.Studying imaging of patients carefully before surgery and handling the tissue surrounding meningioma cau?tiously in operation can effectively improve the curative effect of these patients.

non skull base；position；meningioma；extent of resection

R651.1

A

0258-4646（2016）09-0824-06

10.12007/j.issn.0258?4646.2016.09.013

趙衛華（1971-），男，副主任醫師，碩士.

黃楹，E-mail：xuzhenxi12@163.com

2015-11-10

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