全腦DSA聯合神經介入術在缺血性腦血管病中的應用價值和安全性

王 濤 張 梅 步文廣 康殿貴

1)安徽淮南市第一人民醫院神經內科 淮南 232007 2)安徽淮南朝陽醫院神經內科 淮南 230007

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全腦DSA聯合神經介入術在缺血性腦血管病中的應用價值和安全性

王 濤1)張 梅1)步文廣2)康殿貴2)

1)安徽淮南市第一人民醫院神經內科 淮南 232007 2)安徽淮南朝陽醫院神經內科 淮南 230007

目的 探討全腦DSA聯合神經介入術在缺血性腦血管病中的應用價值和安全性。方法 選取2012-02—2014-02我院收治的112例可疑缺血性腦血管病患者進行全腦DSA檢查，并對確診的100例患者按照就診序列號平均分為觀察組和對照組，觀察組采用神經介入手術治療，對照組采用單純藥物治療，并于治療結束后再次行DSA檢查，比較2組治療效果和并發癥發生率。結果 經全腦DSA檢查后，共126支血管病變，其中大腦中動脈狹窄16支，頸總動脈狹窄67支，鎖骨下動脈狹窄15支，椎基底動脈狹窄17支，血管閉塞11支。治療后，觀察組殘余狹窄中輕度43例，中度7例，重度0例；對照組輕度狹窄13例，重度狹窄26例，重度狹窄11例，差異均具有統計學意義(P<0.01)；觀察組不良反應發生率(4.00%)較對照組(20.00%)顯著降低(P=0.031)。結論 采用全腦DSA對缺血性腦血管病患者進行診斷可以明確血管病變位置、數目和狹窄程度，在此基礎上聯合神經介入手術效果顯著，不良反應發生率低。

數字減影血管造影；神經介入術；缺血性腦血管病；應用價值；安全性

腦血管病是神經系統的常見病和多發病，病死率僅次于心血管病和惡性腫瘤，且存活者具有較高的嚴重致殘率，不但嚴重影響患者的日常生活，還給社會和家庭帶來沉重的負擔。腦血管病可分為缺血性和出血性兩大類，其中缺血性約占80%。研究報道[1]，我國每年新增約150萬缺血性腦血管病患者，且在未來很長一段時間內仍會持續大幅增長。缺血性腦血管病好發于老年人群，其中腦動脈狹窄是最主要的致病因素，存在椎基底動脈系統或頸動脈系統嚴重狹窄的患者一旦發生血壓急劇波動，較易導致靠側支循環維持正常生理狀態的腦組織區域發生一過性甚至永久性缺血，最終引發缺血性腦血管病。目前臨床上治療缺血性腦血管病的主要手段有藥物治療、介入治療和外科治療[2-3]。經典的治療方案是藥物聯合頸動脈內膜切除術，但治療后仍會有一部分患者再發缺血性腦血管病事件。而且頸動脈內膜切除術創傷較大，適應證嚴格，術后并發癥多，因此，對于多數患者來說，該治療方案并不是最好的選擇。神經介入術屬于微創手術，并具有手術時阻斷血流時間短、不損傷腦部神經纖維、適應證廣等優點，臨床逐漸得到廣泛的應用。為了探討全腦DSA聯合神經介入術在缺血性腦血管病患者中的應用價值和安全性，采用前瞻、對照方法進行研究。現介紹如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取2012-02—2014-02我院收治的112例可疑缺血性腦血管病患者，經全腦DSA檢查后，將確診為缺血性腦血管病的100例患者按照就診序列號的奇偶性平均分為觀察組和對照組。本研究經我院倫理委員會審批，且所有入選患者均簽署知情同意書。男64例，女56例；年齡42～80歲，平均(63.50±5.16)歲；合并高血壓69例，糖尿病42例；存在家族性腦血管病史23例，腦卒中史者38例。2組患者基本資料差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組一般資料比較

1．2 方法

1．2．1 全腦DSA操作方法：對所有可疑缺血性腦血管病患者均行全腦DSA檢查：①采用改良Seldinger法穿刺右股動脈成功后，置入5F動脈鞘，然后在超滑導絲的引導下置入豬尾巴造影管，直至主動脈弓，采用數字減影血管造影系統(德國西門子AXIOM Artis dTA)行主動脈弓血管造影，以顯示出主動脈弓上各血管走行和開口位置；②將豬尾巴導管和超滑導絲依次退出，再利用超滑導絲送入5F椎動脈造影管，直至主動脈弓上各血管開口位置，分別對雙頸總動脈和雙椎動脈等血管進行開口造影，常規進行正位、側位觀察(必要時可行多方位或旋轉3D造影)；③參數設置：造影劑選用江蘇恒瑞碘佛醇，行主動脈弓造影時，造影劑注射壓力為400 PSI，體積為25 mL，團注速率為15 mL/s；行頸總動脈和非超選椎動脈造影時，造影劑注射壓力為200 PSI，體積為9 mL，團注速率為7 mL/s；行超選椎動脈造影時，造影劑注射壓力為200 PSI，體積為6 mL，團注速率為4 mL/s；④由至少3名影像學醫師同時采用雙盲法閱片，血管狹窄的判定標準：按照NASCET法確定血管的狹窄程度，其中狹窄率=(狹窄遠端直徑-最小殘余直徑)/狹窄遠端直徑，若狹窄率≤29%為輕度狹窄，為30%～69%為中度狹窄，≥70%為重度狹窄。

1．2．2 治療方法：依據全腦DSA造影結果，篩選出符合本研究條件的病例，篩選條件：①肌纖維發育不良，或大動脈炎穩定期有局限性狹窄者；②頸動脈內膜剝除術后、放療后或支架成形術后再次發生狹窄者；③創傷性頸動脈夾層或者狹窄者；④頸部腫瘤壓迫導致狹窄者；⑤急性動脈溶栓后殘余狹窄者。排除條件：①3個月內出現顱內出血者，或2周內存在新鮮梗死者；②血壓水平未得到理想控制者；③存在阿司匹林、肝素或其他抗血小板類藥物、造影劑等禁忌證者；④動脈完全閉塞者；⑤存在供血區內動靜脈瘺、動脈瘤或動脈畸形導致出血者；⑥2周內發生心肌梗死者；⑦導管行經動脈嚴重迂曲、硬化導致難以通過者。

將確診為缺血性腦血管病的100患者例患者分為觀察組和對照組，對照組采用單純藥物治療，具體如下：阿司匹林100 mg/d，氯吡格雷75 mg/d，持續6個月后，改為阿司匹林100 mg/d，持續服用至少1 a。觀察組采用神經介入手術治療，具體如下：①術前3～5 d給予阿司匹林100 mg/d，氯吡格雷75 mg/d；②行局部麻醉，利用引導圖，將導引導管置于頸總動脈遠端鎖骨下動脈處或頸動脈分叉下數厘米處，然后給予肝素3 000～5 000 U，將0.014微導絲送過狹窄病變；③采用過濾保護傘經過微導管導絲，通過狹窄段直至頸內動脈顱外垂直段，然后將其釋放，并順著導絲將球囊送至狹窄段，緩慢擴張，直至命名壓；④快速抽癟球囊，并依據狹窄位置和程度選擇合適的支架，將其送至狹窄段，使支架將動脈狹窄段覆蓋，然后緩慢準確將其釋放，撤出推送器；⑤復查動脈正側位DSA造影，觀察顱內動脈顯影效果和動脈形態，并觀察患者體征，了解肢體活動情況和意識恢復情況，嚴格檢測血壓，密切注意腦梗死、血管迷走神經反射等并發癥；⑥確認效果后將動脈鞘固定，并于術后4～6 h拔除，術后至少監護24 h，嚴密監測心率和血壓；⑦術后給予低分子肝素鈉3 d抗凝治療，氯吡格雷75 mg/d，持續3～6個月，最長不超過1 a，阿司匹林腸溶片100～300 mg/d，持續至少1 a，并建議終生服用阿司匹林100 mg/d。

1．3 觀察指標和評判標準 對所有患者定期隨訪12個月，觀察全腦DSA診斷結果，2組治療前、治療3 d后、治療3個月后和治療12個月后的病變血管和隨訪期間不良反應發生情況。

2 結果

2．1 全腦DSA檢查結果 112例可疑缺血性腦血管病患者經診斷共100例確診，發現126支病變血管，其中大腦中動脈狹窄16支，頸總動脈狹窄67支，鎖骨下動脈狹窄15支，椎基底動脈狹窄17支，血管閉塞11支。見表2。

表2 全腦DSA檢查結果 [n(%)]

2．2 2組療效比較 對所有患者均于治療1個月后再次行全腦DSA檢查，結果發現觀察組手術全部成功，50例患者的血管狹窄程度均較治療前明顯改善，其中殘余狹窄中輕度43例，中度7例，重度0例；對照組血管狹窄程度也較治療前有所改善，其中輕度狹窄13例，中度狹窄26例，重度狹窄11例，差異均具有統計學意義(P<0.01)。

2．3 2組不良反應比較 隨訪期間，觀察組在介入治療時1例出現血壓下降，隨訪期間1例發生皮下血腫，不良反應發生率為4.00%；對照組3例出現血壓下降，3例腦梗死，4例發生短暫性腦缺血發作，不良反應發生率20.00%，均經積極處理后癥狀基本改善。2組不良反應發生率差異有統計學意義(χ2=4.640，P=0.031)。

3 討論

3．1 全腦DSA檢查技術在缺血性腦血管病診斷中的應用價值 缺血性腦血管病是一種危險度極高的疾病，其病因較為復雜，且病情發展迅速，容易造成較為嚴重的后果。因此快速準確地對病情作出診斷是保證得到及時治療的關鍵。目前，臨床上用于腦血管病影響的檢查手段主要有MRI、CTA、MRA、TCD、頸部血管超聲和DSA等[4-5]。但TCD能夠檢測動脈狹窄率在50%～95%的腦血管病，相關研究報道，TCD腦血管狹窄或者異常的敏感性為83%左右，特異性為95%左右。但TCD對血管異常情況不能準確判斷，而且對操作者的要求相對較高；MRA由于操作者經驗、機器場強等原因，容易產生偽象，因此誤診率較高[6]。CTA陽性檢出率在陽性率方面與全腦DSA相近，但是受到計算機重建軟件的影響，會出現一定的誤差，尤其是高估血管狹窄程度，對血管閉塞和高度狹窄有時難以區分，大多也無法顯示出粥樣斑塊表面潰瘍等。各種檢測技術均存在一定的局限性，全腦DSA是通過介入材料將造影劑注入目標血管，然后依據腦部血管血液循環的特點獲得相應的DSA動脈期、毛細血管期、靜脈期及竇期圖像[7-8]。因此全腦DSA能夠真實、清晰、準確地顯示腦血管的形態結構、循環時間和動脈管腔狹窄、側支循環建立情況等，對動脈狹窄的部位和程度顯示明確。除此之外，可以依據圖像了解動脈粥樣斑塊表面有無鈣化和潰瘍等變化，顱內外腦血管的代償變化等[9]。對缺血性腦血管病患者的治療方案確定起著至關重要的指導作用，最終決定是否能夠采取神經介入手術治療。因此臨床上普遍把全腦DSA檢查作為缺血性腦血管病的金標準。

3．2 神經介入手術在缺血性腦血管病中的應用 顱外動脈狹窄是導致缺血性腦病的重要誘因，尤其是頸動脈狹窄，約占60%，其好發部位是頸內動脈的起始位置。依據相關資料研究顯示[10-11]，頸動脈嚴重狹窄發生同側腦梗死的幾率高達90%～95%，且是進行性腦卒中的主要病因。因此，采取積極有效的措施對頸動脈狹窄進行治療是缺血性腦血管病患者治療和預防復發的關鍵。隨著神經介入手術的逐漸興起和廣泛應用，支架治療缺血性腦血管病已逐漸成為一種重要的治療手段，也是目前臨床上的研究熱點之一。有研究資料表明[12-13]，通過對53例缺血性腦血管病患者行血管內支架植入術，術后即刻全腦DSA造影檢查，發現血管開通率>70%，而且手術本身具有一定的風險：手術中支架置入會刺激頸動脈竇的壓力感受器導致心動過緩；支架置入后動脈擴張導致血流明顯增多，會出現過度灌注綜合征，出現頭脹頭痛、惡心嘔吐、意識障礙、癲癇等，嚴重者甚至會出現同側顱內出血等不良事件[14]；球囊擴張和支架膨脹過程中由于對粥樣斑塊的擠壓和切割作用會引起斑塊脫落發生栓塞，通過采用機械性腦保護措施可以優先減少腦栓塞事件發生率，腦卒中的風險也隨之降低[15]。但是機械性腦保護裝置不同，效果也存在很大差異，使得應用受到一定限制。

本研究中，觀察組采用全腦DSA聯合神經介入術后較治療前血管狹窄程度顯著改善，且輕度、中度和重度狹窄血管數目較單純藥物治療差異均具有統計學意義，指示全腦DSA聯合神經介入治療缺血性腦血管病效果顯著。另外，觀察組不良反應發生率較對照組明顯降低，表明神經介入術存在一定的風險，但是單純藥物治療在控制病情發展方面效果并不理想，綜合考慮，全腦DSA聯合神經介入術是治療缺血性腦血管病的首選方法，與理論研究一致。

綜上所述，采用全腦DSA聯合神經介入術治療缺血性腦血管病效果顯著，可以有效改善血管狹窄程度，但是存在一定的風險，對操作者要求較高。

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(收稿2015-11-03)

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