2013－2014年山東省細菌耐藥監測網血液標本細菌分布及耐藥性分析

王翠翠， 張 靜， 金 炎， 申翠華

·論著·

2013－2014年山東省細菌耐藥監測網血液標本細菌分布及耐藥性分析

王翠翠， 張 靜， 金 炎， 申翠華

目的 了解地區性血標本分離菌的分布及其對抗菌藥物的耐藥情況。方法 收集山東省細菌耐藥監測網各醫院2013－2014年血標本分離細菌的藥敏數據，依據CLSI 2014年標準判定結果，應用WHONET5.6統計分析。結果 共收集細菌24 993株，其中革蘭陰性菌占54.7 %，革蘭陽性菌占45.3 %。葡萄球菌屬中未發現對萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺耐藥的菌株。MRSA和MRCNS檢出率分別為各自菌種的29.1 %和79.5 %。屎腸球菌對多數抗菌藥物耐藥率高于糞腸球菌（P = 0.024）。青霉素耐藥肺炎鏈球菌檢出率為3.9 %。腸桿菌科細菌對哌拉西林-他唑巴坦、頭孢哌酮-舒巴坦、阿米卡星耐藥率低于15 %，大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌對亞胺培南耐藥率分別為0.8 %、1.7 %、4.3 %。成人組和老年組分離銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌耐藥率均明顯高于兒童組（P值均＜0.001），兒童組亞胺培南耐藥肺炎克雷伯菌檢出率明顯高于成人組（P = 0.043）和老年組（P = 0.003）。ICU分離肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌耐藥率高于住院非ICU分離株（P值分別為0.027、0.036和＜0.001）。結論 血標本分離病原菌以革蘭陰性菌為主，呈多樣性，對常用抗菌藥物有不同程度的耐藥，不同年齡組、不同科室耐藥情況不同，應根據藥敏結果合理選擇抗菌藥物。

血標本； 細菌耐藥； 監測； 抗菌藥物

血流感染是嚴重威脅患者生命的全身感染性疾病[1]，隨著器官移植、骨髓移植及大量侵襲性治療操作的開展，血流感染發生率逐漸增多。血培養是診斷血流感染的重要依據[2]，動態監測本地區血培養的病原菌構成及耐藥情況，對臨床合理選用抗菌藥物有重要指導意義。現將山東省細菌耐藥監測網2013－2014年收集的血標本來源細菌耐藥監測結果總結如下。

1　材料與方法

1.1材料來源

收集山東省細菌耐藥監測網成員單位 （2013年87所、2014年105所二級以上醫院） 2013年1月1日－2014年12月31日報送的血標本分離細菌及其抗菌藥物敏感性試驗數據，同一患者只采用第1株細菌數據。

1.2細菌鑒定

細菌的鑒定采用專業認可的細菌分離鑒定方法如VITEK系統、API系統、Microscan系統或手工等方法進行。

1.3藥敏試驗

采用自動化儀器法或紙片擴散法按統一方案進行細菌藥敏試驗，依據CLSI 2014年版[3]標準判定藥敏試驗結果。

1.4統計學方法

采用WHONET 5.6進行數據分析。統計學處理采用SPSS 17.0統計軟件。

2　結果

2.1菌株分布

2013－2014年共收集血標本分離細菌24 993株，其中革蘭陰性菌13 673株，占54.7 %，革蘭陽性菌11 320株，占45.3 %。按分離菌株數排列，依次為大腸埃希菌7 297株（29.2 %）、凝固酶陰性葡萄球菌7 260株（29.0 %）、肺炎克雷伯菌2 656株（10.6 %）、金黃色葡萄球菌（金葡菌）1 290株（5.2 %） 、屎腸球菌694株（2.8 %）、銅綠假單胞菌688株（2.8 %）。菌種分布見表1。

表1　血標本主要細菌菌種分布Table 1 Distribution of the microorganisms isolated from blood specimens

2.2科室分布

所收集菌株中，以住院非ICU科室來源為主，共20 777株（占總菌株數83.1 %），ICU來源菌株2 893株（11.6 %），門急診來源菌株共932株（3.7 %），另有391株（1.6 %）科室來源未知。

2.3細菌對抗菌藥物的敏感性和耐藥性

2.3.1葡萄球菌屬 葡萄球菌屬中未發現對萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺耐藥的菌株。MRSA在金葡菌中的檢出率為29.1 %， MRCNS在凝固酶陰性葡萄球菌中為79.5 %。MRSA、MSSA、MRCNS、 MSCNS對不同抗菌藥物的耐藥率與敏感率見表2。MRSA對β內酰胺類、氨基糖苷類、喹諾酮類、大環內酯類、四環素類、克林霉素、利福平耐藥率顯著高于MSSA（P=0.027），MRCNS對上述藥物耐藥率同樣高于 MSCNS（P=0.021）。

表2　葡萄球菌屬對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 2 Susceptibility of Staphylococcus to antimicrobial agents（ %）

表3　腸球菌屬對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 3 Susceptibility of Enterococcus spp. to antimicrobial agents（ %）

2.3.2腸球菌屬 屎腸球菌對青霉素類、氨基糖苷類、喹諾酮類、大環內酯類、糖肽類抗菌藥物和利福平的耐藥率高于糞腸球菌（P=0.024）；屎腸球菌對萬古霉素耐藥率為0.9 %、替考拉寧1.1 %，未檢出利奈唑胺耐藥菌株；糞腸球菌對利奈唑胺耐藥率0.4 %，未檢出萬古霉素及替考拉寧耐藥菌株。見表3。

2.3.3鏈球菌屬 肺炎鏈球菌對β內酰胺類、喹諾酮類、氯霉素、萬古霉素、利奈唑胺敏感率在83.5 %～100 %；青霉素耐藥肺炎鏈球菌（PRSP）檢出率為3.9%（依據注射用青霉素非腦膜炎折點），對紅霉素、氯霉素、克林霉素、四環素、利福平的耐藥率均為100 %，對利奈唑胺、萬古霉素的敏感率為100 %。β溶血鏈球菌對萬古霉素、利奈唑胺敏感率為100 %，對β內酰胺類抗生素敏感率在93.8 %～100 %，對左氧氟沙星敏感率60.6 %，見表4。

2.3.4腸桿菌科細菌 主要腸桿菌科細菌的耐藥情況見表5。大腸埃希菌對青霉素類、頭孢菌素類、氨基糖苷類、喹諾酮類和甲氧芐啶-磺胺甲唑的耐藥率明顯高于肺炎克雷伯菌（P=0.015）。腸桿菌科細菌對碳青霉烯類耐藥率較低，對亞胺培南耐藥的大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌的比率分別為0.8 %、1.7 %、4.3 %。此外，腸桿菌科細菌對哌拉西林-他唑巴坦、頭孢哌酮-舒巴坦、阿米卡星耐藥率亦較低（＜15 %）。

表4　主要鏈球菌屬細菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 4 Susceptibility of main Streptococcus spp. from blood sample to antimicrobial agents（ %）

表5　主要腸桿菌科細菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 5 Susceptibility of main Enterobacteriaceae species from blood sample to antimicrobial agents（ %）

2.3.5不發酵糖革蘭陰性桿菌 鮑曼不動桿菌對亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為45.9 %和46.8 %，對頭孢曲松和頭孢噻肟敏感率僅為12.0 %和8.9 %，對哌拉西林、β內酰胺類加酶抑制劑復合制劑、氨基糖苷類、喹諾酮類和米諾環素耐藥率在24.2 %～48.7 %；銅綠假單胞菌對亞胺培南和美羅培南耐藥率分別為11.8 %和8.8 %，對多數測試抗菌藥物的耐藥率低于15 %；嗜麥芽窄食單胞菌對米諾環素、甲氧芐啶-磺胺甲唑、左氧氟沙星敏感率在95.8 %～97.7 %。見表6。

表6　不發酵糖革蘭陰性桿菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 6 Susceptibility of the non-fermentative gram-negative bacilli to antimicrobial agents（ %）

2.4不同年齡患者血培養細菌對抗菌藥物耐藥率

數據統計按≤14歲為兒童組，＞14歲～＜65歲為成人組，≥65歲為老年組進行。成人組和老年組分離銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌耐藥率均明顯高于兒童組（P值均＜0.001），成人組和老年組間差異無統計學意義。兒童組肺炎克雷伯菌耐藥率高于成人組（P = 0.025）和老年組（P = 0.034），尤其是亞胺培南耐藥肺炎克雷伯菌檢出率明顯高于成人組（P = 0.043）和老年組（P = 0.003）。見表7～11。

2.5不同科室血培養細菌對抗菌藥物的耐藥率

按科室分為ICU、住院非ICU與門急診3組進行比較，ICU分離肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌耐藥率高于住院非ICU分離株，差異有統計學意義（P 值分別為0.027、0.036和＜0.001），ICU分離葡萄球菌屬、腸球菌屬、肺炎鏈球菌、大腸埃希菌耐藥率稍高于住院非ICU分離株，但差異無統計學意義，住院非ICU與門急診分離葡萄球菌屬、腸球菌屬、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌的耐藥率差異無統計學意義。見表7～11。

表7　不同年齡、不同科室金葡菌和凝固酶陰性葡萄球菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 7 Susceptibility of the S. aureus and coagulase-negative Staphylococcus strains from blood sample to antimicrobial agents in terms of patient age group and clinical settings（ %）

3　討論

本研究顯示，2013－2014年山東省細菌耐藥監測網血標本共分離細菌24 993株，革蘭陰性菌比例（54.7 %）稍高于革蘭陽性菌（45.3 %），菌株數前5位細菌分別為大腸埃希菌、表皮葡萄球菌、肺炎克雷伯菌肺炎亞種、人葡萄球菌和金葡菌。而全國細菌耐藥監測網（Mohnarin）2011年監測數據中血培養標本以革蘭陽性菌較多見[4]。

表2數據顯示，MRSA檢出率29.1 %，低于Mohnarin 2011年監測數據（51.3 %）；MRCNS檢出率79.5 %，與Mohnarin 2011年監測數據（80.3 %）相同[4]。MRCNS是血流感染常見病原菌之一，特別是導管相關的血流感染[5]，但亦不排除由于血培養標本采集不規范可能導致的污染。本監測結果顯示，血標本分離MRCNS對喹諾酮類、大環內酯類和克林霉素耐藥率均較高，尚未發現萬古霉素、利奈唑胺耐藥菌株。

表8　不同年齡、不同科室腸球菌屬對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 8 Susceptibility of the Enterococcus strains from blood sample to antimicrobial agents in terms of patient age and clinical settings（%）

表9　不同年齡、不同科室肺炎鏈球菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 9 Susceptibility of the S. pneumoniae strains from blood sample to antimicrobial agents in terms of patient age and clinical settings（%）

表 10 不同年齡、不同科室大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 10 Susceptibility of the E. coli and K. pneumoniae strains from blood sample to antimicrobial agents in terms of patient age and clinical settings（%）

表10　（續）Table 10（continued）

表11　不同年齡、不同科室銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 11 Susceptibility of the P. aeruginosa and A. baumannii strains from blood sample to antimicrobial agents in terms of patient age and clinical settings（ %）

腸球菌屬是引起血流感染重要的革蘭陽性菌，常繼發于尿路、盆腔和腹腔感染[6]。表3數據顯示，屎腸球菌對萬古霉素耐藥率為0.9 %、替考拉寧1.1 %，低于Mohnarin 2011年監測數據（6.9 %和2.5 %）[4]；糞腸球菌對利奈唑胺耐藥率0.4 %，高于Mohnarin 2011年監測數據（0）[4]。

表5數據顯示，大腸埃希菌對青霉素類、頭孢菌素類、氨基糖苷類、喹諾酮類和甲氧芐啶-磺胺甲唑耐藥率明顯高于肺炎克雷伯菌。主要腸桿菌科細菌對亞胺培南耐藥率在0.8 %～5.6 %。有文獻報道[7]，碳青霉烯類藥物的廣泛使用可導致產碳青霉烯酶（KPC酶）的肺炎克雷伯菌數增高，在意大利某教學醫院產KPC酶的肺炎克雷伯菌占血流感染肺炎克雷伯菌總數的40 %以上。本監測結果顯示肺炎克雷伯菌對亞胺培南耐藥率1.7 %，兒童組亞胺培南耐藥肺炎克雷伯菌檢出率明顯高于成人組和老年組，應引起高度重視。研究顯示，碳青霉烯類耐藥腸桿菌科細菌（CRE）感染患兒通常年齡較小，病情較重，潛在的危險因素包括基礎疾病、留置醫學裝置、手術史、免疫抑制藥物應用及抗生素應用史[8]。值得注意的是，腸桿菌科細菌對碳青霉烯類耐藥的主要機制是產碳青霉烯酶，成人以KPC 型碳青霉烯酶為主[9]，而兒童分離CRE菌株中，新德里金屬β內酰胺酶（NDM，包括NDM-1和NDM-6）是最常見的碳青霉烯酶[8]，攜帶NDM-1的 CRE菌株對β內酰胺類、喹諾酮類、氨基糖苷類耐藥率均較高[10]，增加了兒童CRE菌株感染治療難度。本數據中，腸桿菌科細菌對哌拉西林-他唑巴坦、頭孢哌酮-舒巴坦、阿米卡星耐藥率亦較低，可作為腸桿菌科細菌血流感染的選擇治療方案。

表6數據顯示，血標本分離不發酵糖革蘭陰性桿菌中，鮑曼不動桿菌對亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為45.9 %和46.8 %，對多數抗菌藥物的耐藥率低于50 %； 銅綠假單胞菌對亞胺培南和美羅培南耐藥率分別為11.8 %和8.8 %，對大多數抗菌藥物的耐藥率低于15 %，較Mohnarin 2011－2012年監測數據稍低[11]。研究顯示，銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌血流感染患者大多有嚴重的基礎疾病，鮑曼不動桿菌耐藥性較銅綠假單胞菌嚴重[12]，與本監測結果一致。本次監測中ICU分離銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌耐藥率高于住院非ICU分離株，成人組和老年組銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌耐藥率明顯高于兒童組。

綜上所述，我省血培養分離細菌耐藥情況較嚴重，不同年齡組、不同科室耐藥情況各異。由于血流感染病死率高，我國普通住院患者院內血流感染的病死率為26.8 %[13]，動態監測本地區血培養病原菌構成及耐藥情況，對于指導臨床合理選用抗菌藥物、降低血流感染病死率具有重要意義。

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Distribution and antimicrobial resistance of the pathogens isolated from blood specimens in Shandong Provincial Antimicrobial Resistance Surveillance Program during 2013-2014

WANG Cuicui, ZHANG Jing, JIN Yan, SHEN Cuihua. （Antibiotics Management Offi ce, Shandong Provincial Hospital affi liated to Shandong University, Jinan 250012, China）

blood specimen; bacterial resistance; surveillance; antimicrobial agent

R378

A

1009-7708 ( 2016 ) 06-0706-10

10.16718/j.1009-7708.2016.06.005Abstract: Objective To investigate the distribution and antimicrobial resistance of the isolates from blood samples. Methods Clinical isolates from blood specimens were collected from hospitals in Antimicrobial Resistance Surveillance System of Shandong Province during 2013－2014. The data were analyzed with WHONET 5.6 software according to the breakpoints of the American Association of Clinical Laboratory Standardization Institute (CLSI) 2014. Results A total of 24 993 strains of bacteria were isolated, of which gram negative organisms and gram positive cocci accounted for 54.7 %and 45.3 %, respectively. No staphylococcal strains were found resistant to vancomycin, teicoplanin or linezolid. Methicillin-resistant S. aureus (MRSA) and coagulase-negative Staphylococcus (MRCNS) accounted for 29.1 % and 79.5 %, respectively. The resistance rates of E. faecium to most of the drugs tested were much higher than those of E. faecalis (P = 0.024). The prevalence of penicillin-resistant S. pneumoniae (PRSP) was 3.9 %. Resistance rates of E. coli to piperacillin-tazobactam, cefoperazone-sulbactam and amikacin were lower than 15 %. The resistance rates of E. coli, K. pneumoniae and E. cloacae to imipenem was 0.8 %, 1.7 % and 4.3 %, respectively. The resistance rates of the P. aeruginosa and A. baumannii strains isolated from adults and the elderly were higher than those isolated from children (both P＜0.001). The prevalence of imipenemresistant K. pneumoniae was signifi cantly higher in the isolates from children than in the strains from adults (P = 0.043) and the elderly (P = 0.003). The K. pneumoniae, P. aeruginosa and A.baumannii strains isolated from ICU showed signifi cantly higher resistance rates than those isolated from non-ICU patients (P = 0.027, 0.036 and ＜0.001, respectively). Conclusions Gram-negative bacteria are still the main pathogen of bloodstream infections. The pathogens isolated from blood specimens are diverse showing various levels of resistance to common antimicrobial agents. The antimicrobial resistance profi le of these pathogens varies with patient age and clinical department. Antibiotics should be prescribed reasonably according to local susceptibility testing data.

山東大學附屬省立醫院抗菌藥物管理辦公室，濟南250012。

王翠翠（1984—），女，醫學博士，主治醫師，主要從事細菌耐藥性研究。

申翠華，E-mail：chshen66@163.com。

2015-08-06

2015-11-13