硬質(zhì)內(nèi)鏡輔助下行脊膜膨出和脊髓脊膜膨出修補(bǔ)術(shù)的初步體會

呂健，權(quán)瑜，鞏守平，張熙

（西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，陜西西安710004）

硬質(zhì)內(nèi)鏡輔助下行脊膜膨出和脊髓脊膜膨出修補(bǔ)術(shù)的初步體會

呂健，權(quán)瑜，鞏守平，張熙

（西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，陜西西安710004）

目的介紹在脊膜膨出和脊髓脊膜膨出手術(shù)中使用硬質(zhì)神經(jīng)內(nèi)鏡的初步體會。方法2013年5月應(yīng)用硬質(zhì)神經(jīng)內(nèi)鏡完成1例脊膜膨出和2例脊髓脊膜膨出的切除和修補(bǔ)術(shù)。男2例，女1例；中位年齡20個月（13～22個月）。手術(shù)在神經(jīng)電生理監(jiān)測下完成，全程應(yīng)用硬質(zhì)內(nèi)鏡觀察，手術(shù)操作均在鏡鞘外進(jìn)行。結(jié)果3例手術(shù)過程均順利，術(shù)后恢復(fù)良好，無并發(fā)癥發(fā)生。隨訪1年，術(shù)前癥狀均明顯改善。結(jié)論硬質(zhì)神經(jīng)內(nèi)鏡可用于脊膜膨出和脊髓脊膜膨出的手術(shù)治療，可簡化手術(shù)過程，減少組織損傷。

內(nèi)鏡；脊膜膨出；脊髓脊膜膨出；手術(shù)

囊性脊柱裂包括脊膜膨出和脊髓脊膜膨出，系胚胎期神經(jīng)管發(fā)育缺陷所致，是嬰幼兒最常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)先天性畸形［1］。手術(shù)是治療此類先天性畸形的唯一有效方法，目的是切除包塊、修補(bǔ)硬膜缺損、解除脊髓拴系。盡管使用胎兒鏡在產(chǎn)前修補(bǔ)脊髓脊膜膨出的技術(shù)已問世多年［2］，但仍在探索中［3］。出生后早期手術(shù)仍是治療脊膜膨出和脊髓脊膜膨出的基本原則和方法。神經(jīng)電生理監(jiān)測下的顯微手術(shù)是目前的標(biāo)準(zhǔn)治療方式，手術(shù)技術(shù)已經(jīng)非常成熟并且可以達(dá)到滿意的效果，但對于復(fù)雜病例，如何避免術(shù)中醫(yī)源性神經(jīng)損傷以及術(shù)后局部瘢痕引起拴系仍是需要進(jìn)一步解決的問題［4］；對于嬰幼兒，盡可能減少術(shù)中出血也是一個不容忽視的問題［5］。為了使手術(shù)更加微創(chuàng)，1995年，Raftopoulos等［6］嘗試應(yīng)用軟性神經(jīng)內(nèi)鏡完成了脊膜膨出的探查和修補(bǔ)。2003年，Jeon等［7］應(yīng)用硬質(zhì)神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)腹處理了1例骶前脊膜膨出。除此之外，雖偶有應(yīng)用腹腔鏡處理骶前脊膜膨出、胸腔鏡處理胸腔內(nèi)脊膜膨出的報道［8-9］，但未見其他關(guān)于應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡處理此類畸形的報道。究其原因，一方面與傳統(tǒng)開放式手術(shù)足以取得滿意療效有關(guān)，另一方面可能也與當(dāng)時神經(jīng)內(nèi)鏡的工藝有關(guān)。隨著工藝和技術(shù)的進(jìn)步，作為微創(chuàng)神經(jīng)外科技術(shù)的代表之一，神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)已被用于多種脊柱和脊髓病變的治療，如Chiari畸形、脊髓拴系綜合征、脊髓空洞癥和蛛網(wǎng)膜囊腫等［10-14］。那么，神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)究竟能否為此類本身包含液體環(huán)境的囊性病變提供幫助呢？為此，2013年5月，本組在神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下完成了1例脊膜膨出和2例脊髓脊膜膨出的切除和修補(bǔ)術(shù)?，F(xiàn)報道如下：

1　資料與方法

1.1一般資料

本組共3例。其中，男2例，女1例；中位年齡20個月（13～22個月）。經(jīng)脊髓核磁共振（magnetic resonance imaging，MRI）檢查確診，包括腰骶段脊髓脊膜膨出1例、C5-6脊髓脊膜膨出1例、C3-5脊膜膨出1例。臨床表現(xiàn)均以背部中線巨大包塊為特點(diǎn)，大小分別為5.0 cm×5.0 cm×3.5 cm、10.0 cm×7.0 cm× 4.0 cm和10.0 cm×8.0 cm×7.0 cm；囊頸外徑最大值分別為4.0、3.5和4.5 cm；囊腫表面均無毛發(fā)生長；透光試驗(yàn)均呈陽性；1例表面皮膚破潰并有無色透明液體滲出；1例頭圍增大。神經(jīng)系統(tǒng)查體顯示2例正常，1例僅有右下肢肌張力增高。術(shù)前均進(jìn)行顱腦MRI檢查、四肢肌電圖和體感誘發(fā)電位檢查以及智力發(fā)育評估，1例合并腦積水；1例精神運(yùn)動發(fā)育遲滯；四肢肌電圖2例正常，1例雙側(cè)股神經(jīng)輕度受損；2例雙下肢體感誘發(fā)電位異常，1例四肢體感誘發(fā)電位均異常。

1.2手術(shù)方法

手術(shù)在全麻下進(jìn)行，硬質(zhì)內(nèi)鏡是唯一的觀察工具，輔以神經(jīng)電生理監(jiān)測技術(shù)，采用顯微外科器械進(jìn)行鏡鞘外操作。氣管插管全身麻醉后，患者呈俯臥位。安放神經(jīng)電生理監(jiān)測設(shè)備和電極，用英國OXFORD公司的MEDELEC SYNERGY十通道術(shù)中監(jiān)護(hù)神經(jīng)電生理系統(tǒng)進(jìn)行多模式監(jiān)測，即體感誘發(fā)電位（somatosensory evoked potential，SEP）+運(yùn)動誘發(fā)電位（motor evoked potentials，MEP）+肌電圖（electromyography，EMG）（自發(fā)+誘發(fā)），其中，“四肢+肛周”2例，“雙下肢+肛周”1例。在膨出囊的頂部沿中線標(biāo)記直切口線或“+”形切口線。常規(guī)消毒鋪巾。沿切口線切開皮膚，分離皮下組織，顯露囊壁。切開囊壁，在0或30°內(nèi)鏡（德國Karl Storz，硬質(zhì)內(nèi)鏡，直徑4.0mm，長18.0 cm）下觀察囊腔內(nèi)環(huán)境。對于囊壁內(nèi)側(cè)面和囊腔內(nèi)容物，用單極或雙極電刺激器直接進(jìn)行電刺激，通過連續(xù)EMG監(jiān)測辨別神經(jīng)組織和其他軟組織，尋找并顯露囊頸的硬膜瘺口。瘺口直徑最大值分別為0.5、1.5和1.0 cm。游離神經(jīng)組織，分離粘連，解除拴系，將其復(fù)位至椎管內(nèi)蛛網(wǎng)膜下腔。用30°內(nèi)鏡伸入瘺口檢查瘺口顱側(cè)和尾側(cè)的蛛網(wǎng)膜下腔，確定有無其他拴系或粘連。確定完全解除脊髓拴系以及膨出囊內(nèi)不含神經(jīng)組織后，先從囊頸附近囊壁內(nèi)側(cè)面直接分離留取足夠的硬脊膜，細(xì)針細(xì)線嚴(yán)密縫合硬脊膜，關(guān)閉硬脊膜瘺口，之后再切除多余囊壁。加固縫合肌層。逐層縫合皮下組織和皮膚。無需留置引流管。切除的組織送病理檢查。

術(shù)中用溫Ringer’s液沖洗術(shù)野。神經(jīng)內(nèi)鏡可徒手操作或用固定臂固定，前者靈活，尤其便于抵近觀察，而后者穩(wěn)定安全，便于鏡下雙手操作，但進(jìn)退時不夠便捷，會增加操作時間。兩種方式可聯(lián)合交替使用。手術(shù)開始后即停止使用肌松劑，持續(xù)進(jìn)行EMG監(jiān)測。

2　結(jié)果

本病臨床表現(xiàn)均以背部中線巨大包塊為特點(diǎn)，典型病例術(shù)前情況見圖1。手術(shù)過程均順利，在內(nèi)鏡觀察下采用鞘外操作技術(shù)完成脊膜膨出和脊髓脊膜膨出的切除和修補(bǔ)，具體步驟見圖2。術(shù)中出血極少，均未輸血。手術(shù)耗時平均2 h。術(shù)后均恢復(fù)良好，無并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)前診斷均得到病理檢查證實(shí)。隨訪1年，3例患者均發(fā)育正常，四肢EMG改變和SEP改變均恢復(fù)正常。合并腦積水的患者復(fù)查MRI顯示腦室系統(tǒng)形態(tài)保持穩(wěn)定，精神運(yùn)動發(fā)育明顯改善。

圖1　1例頸段脊髓脊膜膨出

圖2　在內(nèi)鏡觀察下采用鞘外操作技術(shù)完成脊膜膨出和脊髓脊膜膨出的切除和修補(bǔ)

3　討論

盡管神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)在脊柱脊髓疾病治療中的應(yīng)用范圍不斷拓寬，但由于以顯微外科技術(shù)為基礎(chǔ)、輔以神經(jīng)電生理監(jiān)測技術(shù)的開放式手術(shù)已經(jīng)非常成熟并且其療效已被廣泛接受，神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)能否為脊膜膨出和脊髓脊膜膨出的手術(shù)提供幫助令人生疑。本組嘗試在1例脊膜膨出和2例脊髓脊膜膨出的切除和修補(bǔ)術(shù)中應(yīng)用硬質(zhì)神經(jīng)內(nèi)鏡輔助，發(fā)現(xiàn)可以在硬質(zhì)內(nèi)鏡輔助下完成全部操作，省略在皮下、硬膜囊外分離顯露囊壁和囊頸的步驟，簡化手術(shù)過程，從而降低損傷神經(jīng)組織的風(fēng)險、減少出血。

開放式手術(shù)步驟包括［5，15］：①切口；②切開皮膚后，進(jìn)行囊壁外分離，充分顯露囊頸至椎板缺損處（必要時可切除部分椎板）；③切開囊壁，在顯微鏡下探查囊內(nèi)容物，借助神經(jīng)電生理監(jiān)測技術(shù)，辨別并游離神經(jīng)組織，將神經(jīng)組織復(fù)位，解除壓迫和拴系；④切除多余囊壁，縫合修補(bǔ)硬脊膜；縫合加固肌層；縫合皮下組織和皮膚。其中，出血主要發(fā)生在步驟②，而醫(yī)源性神經(jīng)損傷主要發(fā)生在步驟②和③。對于后者，在步驟③，由于顯微鏡和神經(jīng)電生理監(jiān)測技術(shù)的應(yīng)用，直視下分離神經(jīng)組織的安全性大大提高，而在步驟②，由于在囊外操作，分離過程中損傷緊鄰或附著于囊壁的神經(jīng)組織的風(fēng)險始終存在。

本組將硬質(zhì)內(nèi)鏡作為觀察工具，在鏡鞘外操作，直接進(jìn)入囊腔，省略了步驟②，既避免了囊外分離所導(dǎo)致的出血，也減少了損傷緊鄰或附著于囊壁的神經(jīng)組織的機(jī)會。尤其對于需要盡量減少術(shù)中出血的嬰幼兒患者，由于可以省略囊外分離過程的操作，可以有效地減少術(shù)中出血。此外，神經(jīng)內(nèi)鏡的冷光源照明和“抵近觀察”有利于組織的辨別和分離，還可以利用30°鏡頭，配合適當(dāng)?shù)男D(zhuǎn)，觀察膨出節(jié)段顱側(cè)和尾側(cè)的蛛網(wǎng)膜下腔有無脊髓拴系或粘連。在內(nèi)鏡輔助下，先在囊腔內(nèi)關(guān)閉硬脊膜瘺口，再切除多余囊壁，還可以避免或減少血液進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，從而預(yù)防術(shù)后粘連的發(fā)生。硬脊膜的縫合可以采取連續(xù)縫合或荷包縫合。應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡的缺點(diǎn)有二：①神經(jīng)內(nèi)鏡提供的是二維圖像，缺乏立體感，術(shù)者需經(jīng)過一定時間的訓(xùn)練方能熟練掌握；②鏡頭位置和方向的調(diào)整會占用一定的手術(shù)時間。Raftopoulos等［6］提出軟性內(nèi)鏡適用于大囊窄頸的脊膜膨出，但受到質(zhì)疑。根據(jù)筆者的體會，應(yīng)用硬質(zhì)內(nèi)鏡的鞘外操作技術(shù)應(yīng)不受囊頸直徑限制。本組病例也是國內(nèi)外文獻(xiàn)中首次關(guān)于應(yīng)用硬質(zhì)內(nèi)鏡經(jīng)后路處理脊膜膨出和脊髓脊膜膨出的介紹。

因此，筆者認(rèn)為，對于某些脊膜膨出或脊髓脊膜膨出病例，尤其是嬰幼兒，恰當(dāng)?shù)貞?yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)可以簡化手術(shù)過程，減少術(shù)中出血。當(dāng)然，本組病例相對簡單，對于較復(fù)雜的脊髓脊膜膨出，神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)的應(yīng)用價值尚有待進(jìn)一步研究。

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（曾文軍編輯）

Introduction of preliminary experience of using rigid neuroendoscope in repair of spinal meningocele or myelomeningocele

Jian Lyu，Yu Quan，Shou-ping Gong，Xi Zhang
（Department of Neurosurgery，the Second Affiliated Hospital，Xi'an Jiaotong University，Xi'an，Shaanxi710004，China）

Objective To introduce the preliminary experience of using rigid neuroendoscope in repair of spinal meningocele or myelomeningocele.Methods 3 infantile patients aging between 13 months and 22 months underwent the resection and repair of spinal meningocele or myelomeningocele in May，2013.The operations were performed under the direct visualization of the rigid neuroendoscope in the aid of the intraoperative electrophysiological monitoring.All the surgical manipulations were accomplished outside the sheath of the endoscope.Results The surgical procedures were smooth.All the patients recovered satisfactorily.There was no postoperative complication. At the one-year follow-up，they were developing normally.Conclusions The rigid neuroendoscope is useful to the resection and repair of spinalmeningocele and myelomeningocele.It could simplify the surgical procedures.

endoscope；meningocele；myelomeningocele；surgery

R 651.2

B

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.02.022

1007-1989（2016）02-0091-04

2015-02-17