內科胸腔鏡肺活檢對彌漫性間質性肺疾病診斷價值及安全性分析

董文，黃奕江，吳海洪，黃琳惠，蒙沖

（海南省人民醫院呼吸內科，海南海口570311）

內科胸腔鏡肺活檢對彌漫性間質性肺疾病診斷價值及安全性分析

董文，黃奕江，吳海洪，黃琳惠，蒙沖

（海南省人民醫院呼吸內科，海南海口570311）

目的探討內科胸腔鏡肺活檢對彌漫性間質性肺疾病患者的診斷價值及安全性。方法回顧性分析35例內科胸腔鏡肺活檢的彌漫性間質性肺疾病患者臨床及病理診斷資料。結果31例患者獲病理確診，確診率88.6%（31/35），其中普通型間質性肺炎（UIP）10例，肺結核6例，肺泡細胞癌4例，非特異性間質性肺炎（NSIP）、隱源性機化性肺炎（COP）各3例，肺泡蛋白沉著癥（PAP）2例，韋格納肉芽腫?。╓G）、急性間質性肺炎（AIP）和淋巴管肌瘤?。↙AM）各1例。術后并發癥3例（8.6%），其中肺部感染合并呼吸衰竭2例，特發性肺間質纖維化急性加重1例，導致死亡2例（5.7%）。結論內科胸腔鏡肺活檢是診斷彌漫性間質性肺疾病安全有效的方法。

內科胸腔鏡；肺活檢；彌漫性間質性肺疾病

間質性肺疾?。╥nterstitial lung disease，ILD）是以肺泡壁為主并包括肺泡周圍組織及其相鄰支撐結構病變的一組非腫瘤、非感染性疾病群［1］。臨床癥狀大多數表現為胸悶、咳嗽、活動后呼吸困難，影像學提示雙肺彌漫性陰影，肺功能以限制性通氣障礙及彌散功能降低為主。雖小部分可通過臨床癥狀、體征、影像、實驗室資料進行診斷，但因引起ILD的病因很多，可達180種以上［2］，且臨床實際工作中一些常見的疾病如肺結核和肺部腫瘤，有類似ILD影像學表現，導致診斷困難，所以通過必要的有創操作獲取病理學資料尤為重要。本文回顧性地分析2009年1月-2015年8月通過內科胸腔鏡肺活檢來診斷肺部彌漫性疾病35例病例資料，探討其臨床診斷價值及安全性。

1　資料與方法

1.1一般資料

35例均為住院經臨床、影像學和實驗室檢查除外典型的感染性疾病、風濕免疫性疾病和環境性肺病等有明確原因的ILD，且不能確診的肺彌漫性疾病患者。男21例，女14例，年齡35～76歲，平均（55.2±19.5）歲。其中，活動后呼吸困難28例，咳嗽伴或不伴咳痰25例，咯血或痰中帶血2例，胸痛1例，雙肺高分辨率CT（high resolution CT，HRCT）均提示雙肺不同程度的彌漫性病變。病程為2個月～5年，6例為急性起病，表現為咳嗽、咳痰、迅速進展的呼吸困難。29例肺功能檢查：限制性通氣功能障礙20例，混合性通氣功能障礙6例，肺功能正常的3例，1秒末用力呼氣容積（forced expiratory volume in one second，FEV1）占預計值（68.5±14.4）%；彌散功能有不同程度降低，一氧化碳彌散量（diffusing capacity of carbon monoxide，DLCO）占預計值（70.8±15.0）%。5例因呼吸困難較重及1例合并右側氣胸，故未行肺功能檢查。共8例存在合并癥：慢性阻塞性肺疾病3例，其中1例伴有肺動脈高壓；2型糖尿病2例，高血壓病2例，右側自發性氣胸1例。

1.2器械

STORZ硬質胸腔鏡、活檢鉗、手術切開包、閉式引流管和水封瓶等。

1.3術前準備

①術前與患者充分交流，說明檢查的目的性及重要性；②術前查血常規、凝血功能、血氣分析、血型、胸部HRCT、肺功能和心電圖；③合并癥的處理：術前將血壓及血糖控制在正常范圍，而合并慢性阻塞性肺疾病患者術前1 h給予支氣管擴張劑霧化吸入治療；④人工氣胸術：術前1 d采用單腔深靜脈導管胸膜腔置入術，具體過程如下：按胸腔穿刺的常規操作，局部麻醉后，將導絲插入穿刺針內，在接近胸腔時用導絲試探，若有阻力，則未至胸腔，若無阻力，則把導絲置入胸腔后，導管沿導絲進入胸腔并固定。向胸腔內注入500～800 ml過濾空氣后行胸片檢查，壁層與臟層之間的距離＞4 cm，若壓縮不理想可再注入適量的過濾氣體，若患者感覺氣促明顯，除吸氧外，可暫時抽出一定量的氣體，待患者適應后再注入適量的過濾氣體；⑤術前靜脈麻醉：術前5～10min靜脈推注咪噠唑侖2mg，芬太尼50～100μg，個別對內鏡刺激反應大的患者可術中適量增加劑量。

1.4手術方法

取患者臥位，前傾30～45°，病變范圍重側朝上，并將同側上肢呈敬禮狀固定于托架上，以腋中線第4～7肋間為手術部位，常規消毒、鋪巾，2%利多卡因10～20ml局麻后，切約2.0 cm切口，鈍性分離皮下組織，肋間肌至胸膜腔，垂直插入套管針至胸腔內1.0 cm左右，助手固定好套管針，拔出針芯，經套管插入硬質胸腔鏡進行檢查。根據HRCT顯示的病變部位及臟層胸膜內鏡下表現，確定好活檢部位，用活檢鉗用力鉗夾，盡可能夾斷并猛力拉出，第2、3塊活檢組織盡可能在原活檢部位的深部夾取，一般取3～6塊大小約5mm×5mm組織送病理檢查。術后放置閉式引流術，連接水封瓶。

2　結果

2.1病理確診病例

31例患者獲病理確診，確診率為88.6%，其中普通型間質性肺炎（usual interstitial pneumonial，UIP）10例，肺結核6例，肺泡細胞癌4例，非特異性間質性肺炎（nonspecific interstitialpneumonia，NSIP）、隱源性機化性肺炎（cryptogenieorganizingpneumonia，COP）各3例，肺泡蛋白沉著癥（pulmonary alveolar proteinosis，PAP）2例，韋格納肉芽腫?。╓egener's granulomatosis，WG）、急性間質性肺炎（acute interstitial pneumonia，AIP）和淋巴管肌瘤?。╨ymphangioleiomyomatosis，LAM）各1例。未能明確診斷4例（11.4%）。附病例1例，見附圖。

2.2并發癥

術中活檢部位有不同程度的出血，極大部分出血量約5～20ml，1例合并肺動脈高壓患者出血量較大，量約100m l，局部血凝酶止血后出血停止。術后并發癥3例（8.6%），其中肺部感染合并呼吸衰竭2例，特發性肺間質纖維化（idiopathic pulmonary fibrosis，IPF）急性加重1例。死亡病例2例，其中1例為肺泡細胞癌合并肺部感染，導到多器官功能衰竭而死亡，另1例是急性間質性肺炎合并呼吸衰竭而死亡。

附圖典型病例

3　討論

彌漫性肺疾病是一組臨床表現和影像學相似，但病因及免疫病理各異的一大類疾病，故其療效、預后亦各不相同。這給臨床醫師在診治方面提出了極大的挑戰。胸部HRCT是篩選及診斷ILD的重要手段，但缺乏特征性表現，難做到特異性診斷。指南提出［3］：HRCT以雙下肺胸膜下為主要分布的小葉間隔增厚、蜂窩肺伴牽拉性支氣管擴張，沒有不符合UIP的影像改變可直接診斷為UIP，無需活檢。但實際臨床工作中，不到50.0%的IPF符合典型的UIP影像改變［4］。另一方面，由于醫生認知水平及經驗的參差不齊，使得誤診率極高。在臨床考慮為非IPF的ILD病例中，40.0%經病理活檢確診為UIP［5］。因此，肺活檢術在彌漫性肺疾病的診斷上顯得非常重要。

目前臨床常用的肺活檢術有：X線或CT引導下經皮肺穿刺肺活檢、支氣管鏡肺活檢（transbronchial lung biopsy，TBLB）、電視輔助胸腔鏡肺活檢（video assisted thoracic lung biopsy，VATLB）、開胸肺活檢。2002年ATS/ERS共識提出AIP和COP可通過經皮肺穿刺活檢或TBLB可明確診斷，無需開胸肺活檢。但此類方法獲取肺組織標本小，難以獲得病理改變的全貌，尤其IIP指南的診斷及病理分型常嫌不足，其結果極可能出現非特異性改變，臨床不推薦。開胸肺活檢和VATLB均可以多部位取得足夠大小的肺組織進行病理診斷，是公認的ILD病理診斷的最可靠方法。外科開胸手術需要行全身麻醉，創傷性大，術后恢復慢，并發癥發生率高，占20.0%～50.0%，多為術后出血，切口感染，肺炎及肺不張，甚至呼吸衰竭等，且費用昂貴，常不易被患者接受，臨床上漸被VATLB所替代。Ayed等［6］比較了VATLB組與外科開胸組對肺彌漫性疾病患者的診斷價值與安全性，發現兩組在術后診斷正確率、胸腔引流管留置時間和術后并發癥發生率方面無明顯差別，但VATLB組在手術時間、術后止痛劑使用劑量及次數、住院時間方面均明顯降低。VATLB亦需全身麻醉及單側肺通氣，費用較高，術后主要并發癥為肺漏氣、胸腔積液和肋間血管出血及肺炎，發生率多為4.5%～19.0%。且病情危重，高齡、肺通氣或彌散功能降低、氧療和肺動脈高壓，是患者死亡的獨立危險因素，臨床應用部分受限［7］。近幾年由于內科胸腔鏡的開展，使胸膜疾病及肺外周病變的診治開辟了新途徑。其原因主要有：一方面，內科胸腔鏡亦可直視下探查，術野暴露清晰，定位準確，并可多部位取材；另一方面，其操作過程僅需局部麻醉，且整個過程患者在清醒狀態下進行，不必氣管插管，不必機械通氣，損傷小、費用低，故易于臨床推廣。本科35例HRCT提示彌漫性肺疾病的患者經內科胸腔鏡肺活檢，31例獲病理確診，確診率為88.6%。術中因合并肺動脈高壓導致出血量較大1例；術后并發癥3例，占8.6%。死亡病例2例，可能與入選病例均為彌漫性肺疾病，術前呼吸功能存在不同程度損害及術后并發感染有關。本研究3例COP和1例AIP通過內科胸腔肺活檢確診，而非TBLB或經皮肺穿刺活檢術，這可能與患者影像學不典型及術前誤診相關。未能明確診斷4例，可能與取材方法不當有關。

內科胸腔鏡肺活檢可作為彌漫性間質性肺疾病診斷安全有效的方法之一。在臨床工作中，對部分經過常規檢查和支氣管鏡未能確診且影像學不典型的患者，內科胸腔鏡肺活檢具有較大的診斷價值。為保證診斷率及安全性，術前準備亦至關重要：胸部HRCT有助于選取活檢部位；術前人工氣胸術除了可排外胸膜粘連，同時對手術耐受及風險評估有一定的預判作用；合并肺動脈高壓有高出血的風險等?；顧z應避免在病變最嚴重的蜂窩狀組織及纖維化明顯的部位取材，因其多表現為非特異性改變；但亦不主張在病變過輕的部分取材；多個肺葉取材可能對診斷更有幫助。

綜上所述，內科胸腔鏡肺活檢的開展可使彌漫性間質性肺疾病的診斷上一個新臺階，特別為心肺功能差、高齡以及不能耐受開胸肺活檢患者提供了一種實用、確切的診療手段。但由于本組病例較少，仍有待于大樣本、多中心的研究進行進一步的證實。

［1］鐘南山，劉又寧.呼吸病學［M］.第2版.北京:人民衛生出版社，2012:633.

［2］白春學，蔡柏薔，宋元林.現代呼吸病學［M］.第1版.上海:復旦大學出版社，2014:763.

［3］Raghu G，Collard HR，Egan JJ，et al.An official ATS/ERS/JRS/ ALAT statement:idiopathic pulmonary fibrosis:evidence-based guidelines for diagnosis and management［J］.Am J Respir Crit Care Med，2011，183（6）:788-824.

［4］Hunninghake GW，Zimmerman MB，Schwartz DA，et al.Utility of a lung biopsy for the diagnosis of idiopathic pulmonary fibrosis［J］.Am J Respir Crit Care Med，2001，164（2）:193-196.

［5］Lettieri CJ，Veerappan GR，Helman DL，et al.Outcomes and safety of surgical lung biopsy for interstitial lung disease［J］. Chest，2005，127（5）:1600-1605.

［6］Ayed AK，Raghunathan R.Thoracoscopy versus open lung biopsy in the diagnosis of interstitial lung disease:a randomised controlled trial［J］.J R Coll Surg Edinb，2000，45（3）:159-163.

［7］Kreider ME，Hansen-Flaschen J，Ahmad NN，et al.Complications of video-assisted thoracoscopic lung biopsy in patients with interstitial lung disease［J］.Ann Thorac Surg，2007，83（3）:1140-1144.

（吳靜編輯）

Diagnostic value and safety analysis of thoracoscopic lung biopsy in diffuse parenchymal lung disease

Wen Dong，Yi-jiang Huang，Hai-hongWu，Lin-huiHuang，Chong Meng
（Department of Respiratory Medicine，Haikou People's Hospital，HaiKou，Hainan 570311，China）

Objective To investigate the clinical value and safety of thoracoscopic lung biopsy in the diagnosis of diffuse parenchymal lung diseases.Methods 35 patients with diffuse parenchymal lung disease underwent thoracoscopic lung biopsy were reviewed in order to obtain clinical and pathological data.Results 31 cases were diagnosed by pathology，and the total positive diagnostic rate was 88.6%（31/35），10 cases as usual interstitial pneumonial（UIP），6 cases as Tuberculosis，4 cases as alveolar cell carcinoma，3 cases as nonspecific interstitial pneumonia（NSIP），3 cases as crypto-genieorganizingpneumonia（COP），2 cases as pulmonary alveolar proteinosis（PAP），1 case asWegener's granulomatosis（WG），1 case as acute interstitial pneumonia（AIP），1 case as lymphangioleiomyomatosis（LAM）.3 cases（8.6%）were occurred with postoperative complications，2 cases as pulmonary infection combined with respiratory failure，1 case as idiopathic pulmonary fibrosis with acute exacerbation，and 2 cases（5.7%）were complicated with death.Conclusions Thoracoscopic lung biopsy is a safe and effectivemethod which helps final diagnosis of diffuse parenchymal lung disease.

thoracoscopy；lung biopsy；diffuse parenchymal lung disease

R 563

B

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.02.023

1007-1989（2016）02-0095-04

2015-10-11