內鏡下放射狀切開治療上消化道良性狹窄的臨床初探

莊耘，陳建平，孫靜，徐馥，楊莉君

（江蘇省常州市第一人民醫院消化內科，江蘇常州213003）

內鏡下放射狀切開治療上消化道良性狹窄的臨床初探

莊耘，陳建平，孫靜，徐馥，楊莉君

（江蘇省常州市第一人民醫院消化內科，江蘇常州213003）

目的評價內鏡下放射狀切開（ER I）治療上消化道良性狹窄的安全性及有效性。方法將食管、胃良性狹窄患者（包括吻合口狹窄、內鏡下黏膜剝離術后狹窄及腐蝕性狹窄）納入該試驗中，記錄其狹窄程度、病變長度和瘢痕厚度等，內鏡下對狹窄病變進行ER I，必要時輔助球囊擴張，并記錄術后癥狀改善情況、并發癥及患者預后。結果一共7例入組該試驗，均成功行ERI治療，其中4例聯合球囊擴張，術后所有患者吞咽困難均明顯改善，有1例術后少量出血，經保守治療后緩解。在長期隨訪過程中，大多數患者經過1或2次ERI后可達到長期緩解。結論ER I治療上消化道良性狹窄是安全有效的，可以延長管腔通暢時間，值得臨床推廣。

上消化道良性狹窄；吻合口狹窄；內鏡下黏膜剝離術；腐蝕性狹窄；內鏡下放射狀切開；球囊擴張

R 571.1

B

上消化道良性狹窄是臨床上常見病種之一，包括先天發育畸形、手術后狹窄、化學性燒傷所致的腐蝕性狹窄、十二指腸球部或幽門管潰瘍所致的瘢痕性幽門梗阻以及賁門失遲緩癥、反流性糜爛性食管炎等因素造成的狹窄。以往多采用開胸或開腹手術治療，內鏡下球囊或探條擴張術以及可回收支架的置入也是有效的方法，目前已經在臨床廣為開展。但對于一些難治性上消化道良性狹窄，采用擴張及支架的方法，無效或短期內極易復發，給患者造成了很大的經濟及心理負擔［1］。本院從2010年至今，采用內鏡下放射狀切開（endoscopic radial incision，ERI）的方法，輔助球囊擴張，治療難治性上消化道良性狹窄7例，取得了一定療效。現報道如下：

1　資料與方法

1.1一般資料

7例中男5例，女2例，年齡30～78歲，平均（62.1±2.5）歲。病因：外科術后食管吻合口狹窄2例，內鏡下黏膜剝離術（endoscopic submucosal dissection，ESD）術后食管狹窄1例，外科術后賁門狹窄1例，ESD術后賁門狹窄1例，ESD術后幽門狹窄1例，鹽酸腐蝕后幽門狹窄1例，均為良性狹窄，排除腫瘤復發。按照狹窄程度分級標準分為3級［2］：輕度：直徑0.6～1.0 cm，能進半流質者；中度：直徑0.3～0.6 cm，僅能進食流質者；重度：直徑＜0.3 cm，進流質有困難者。所入選病例均為直徑＜0.3 cm的重度狹窄，之前均經過反復探條、球囊擴張及支架治療，無效或短期內極易復發。術前檢查排除凝血障礙性疾病及嚴重心肺疾病，簽署知情及手術同意書。

1.2器械

日本Olympus GIT-XQ260J胃鏡，UM-3R型超聲，KD-611 IT2刀，KD-620LR Hook刀，FD-IU-l熱活檢鉗，Olympus HX-600-135、HX-600-135L型金屬鈦夾及HX-110QR型可旋式鈦夾釋放器、Olympus UWS-1型注水設備、CO2氣泵、德國ERBE海博刀系統高頻電切裝置和APC300氬離子凝固器；美國Boston CRE Fixed Wire擴張球囊。

1.3方法

所有病例術前均行消化道鋇餐以及超聲內鏡檢查了解狹窄的長度和瘢痕的厚度，用于衡量術中放射狀切開的長度及深度。7例均在全麻下行內鏡下治療，發現病變狹窄段后，應用IT刀深入狹窄病變進行放射狀切開，一般采用12、3、6和9點先行切開，切開深度4.0～6.0mm。先淺后深，逐步推進，待內鏡能夠進入狹窄段，在直視下行擴大范圍切開，在10、2、4和8點處增加多點切開，可根據超聲內鏡探得的深度進行深度彌補切開，對于瘢痕攣縮厲害的病例可適當選取Hook刀、Dual刀輔助切開，也可根據狹窄的程度酌情使用輔助球囊擴張，增加手術效果。手術結束后仔細觀察擴張效果，以內鏡能自由進出為宜，觀察術后創面，熱活檢鉗及APC處理滲血明顯處，部分切開過深處或穿孔部位鈦夾夾閉。

1.4術后處理及隨訪

術后禁食6 h，予以制酸止血抗炎補液治療5～7 d。如無明顯腹痛、發熱、嘔血即開放流質飲食，鼓勵早期適當進食饅頭防止瘢痕再次攣縮。術后1、3、6、12和24個月復查內鏡，觀察創面愈合情況，狹窄有無復發，必要時再次行ERI。

2　結果

2.1治療效果

術后典型病例見附圖。7例患者術前超聲胃鏡檢查狹窄處瘢痕厚度6.0～8.0mm，直徑＜0.3 cm，3例行單純ERI，4例ERI輔助球囊擴張治療，經治療后胃鏡均能順利通過，狹窄處直徑＞1.2 cm，患者進食困難明顯緩解，1 d后進食軟食，無惡心嘔吐，1個月內體重增加5～10斤。1例術后發生少量出血，3 d后好轉，無嚴重出血、穿孔和感染等并發癥發生。

附圖1例賁門早癌ESD術后重度狹窄內鏡下放射狀切開術手術前后對照

2.2術后隨訪

術后隨訪1～5年，1例鹽酸腐蝕導致食管、幽門狹窄的患者經過2次ERI后食管狹窄緩解，但幽門狹窄又有復發選擇外科手術，2例食管癌術后、放療后并發吻合口狹窄經過1或2次ERI后再次狹窄，選擇置放食管支架，后發生食管氣管瘺而最終死亡。其余3例ESD術后食管、賁門、幽門狹窄以及1例術后賁門狹窄的患者均在1或2次ERI聯合球囊擴張治療后未再復發。

3　討論

隨著外科及內鏡微創手術的范圍日益擴大，上消化道良性狹窄的發生率有所提高，有報道稱食管環周的或累及范圍大于3/4管周的食管病變ESD治療后存在較高的瘢痕狹窄的風險，部分研究顯示可達到88.00%～100.00%［3-4］，在賁門、幽門的病變如累及全周也有術后狹窄發生的可能。臨床表現為泛酸、胸骨后燒灼感、吞咽困難和進食后反復嘔吐等，最終可因營養攝入不足導致缺鐵性貧血。目前對于上消化道良性狹窄，多采用外科手術和擴張治療。但手術治療創傷大、恢復慢、花費大，且并發癥發生率高，存在上消化道生理結構的破壞及術后再狹窄等問題。而擴張治療的療效持續時間短，需多次反復進行，且有穿孔的風險。而支架可以引起肉芽組織的過度生長以及支架兩端對正常管壁所產生的剪力效應，故對于上消化道良性狹窄，大多數學者認為不宜行永久性支架置入術［5］。

1993年即有作者報道應用透熱圈放射狀切開后氣囊分解術治療賁門失弛緩癥患者14例，短期有效率100.00%，長期有效率92.86%［6］。2005年Ibarguen-Secchia［7］首次報道了胃鏡下幽門環肌切開術治療10例先天性肥厚性幽門狹窄患兒，術后隨訪6～24個月，情況良好。他使用的胃鏡直徑8.4mm，不能通過幽門，按照幽門到十二指腸球部方向用針刀或乳頭肌切開刀切開環肌，通過注射造影劑來幫助確定切開刀的位置，切開后內鏡才能進入球部。黎慶寧等［8］在此基礎上采用直徑5.9mm的超細胃鏡，切開前均能通過幽門狹窄部進入十二指腸，直接觀察切開刀的位置和切開情況，12例1次內鏡下幽門環肌切開術后梗阻癥狀均逐漸減輕。術后隨訪6個月，患兒無嘔吐復發，體重達到同齡兒標準，進一步證明了該治療近期有效率高、安全。國內外有學者已開始應用內鏡下切開術治療難治性食管良性狹窄，取得了較為滿意的療效［9-11］。研究顯示，與球囊擴張術相比，切開術治療6和12個月狹窄保持通暢的比例更高，對吞咽困難緩解時間更長，同時出血和穿孔等并發癥發生率明顯降低。

本研究選取不同原因導致的上消化道良性狹窄7例，采用IT刀電切狹窄處瘢痕及環形肌。根據術前超聲內鏡提示的狹窄厚度多為6.0～8.0mm，本研究預定了切割深度3.0～4.0mm。為避免切割過淺或過深，從不同方向做放射狀切開，來回操作2或3次，逐步加深切口，待內鏡能夠進入狹窄段，在直視下行擴大范圍切開，直至暴露縱肌。對于瘢痕攣縮嚴重的4例患者在ERI后使用輔助球囊擴張，增加手術效果。短期有效率達100.00%，長期有效率達57.14%（4/7）。3例長期療效欠佳的患者2例為食管癌術后、放療后并發狹窄，病程超過2年，之前反復擴張及置放食管支架效果欠佳，本研究采用ERI的方法近期效果明顯，但易復發，另1例年輕女性為鹽酸腐蝕導致食管、幽門孔狹窄，經過2次ERI輔助球囊擴張治療后，短期癥狀明顯改善，體重增加，但半年后幽門孔狹窄復發選擇外科手術。通過本研究，筆者認為除了內鏡下球囊、探條擴張及置放支架外，對于頑固性上消化道良性狹窄的病例，ERI不失為一項有效的補救方法。因此，筆者認為ERI可能更適合外科、ESD術后病程不長的重度狹窄患者，安全且短期療效明顯。但由于本研究病例不多，隨訪時間不夠長，作為初步的臨床探索，關于ERI切開的深度、長度與療效的關系以及ERI后如何維持長期效果將做進一步擴大研究。

［1］De Wijker slooth LR，Vleggaar FP，Siersema PD.Endoscopic management of difficult or recurrent esophageal strictures［J］.Am J Gastroenterol，2011，106（12）:2080-2092.

［2］張初民，韓盛璽，宋立.內鏡直視下食道狹窄的水囊擴張治療［J］.中國內鏡雜志，2004，10（1）:16-17.

［3］鞠輝，鐘蕓詩，姚禮慶，等.早期食管癌內鏡黏膜下剝離術后食管狹窄的危險因素分析［J］.中華消化內鏡雜志，2013，30（6）:310-314.

［4］Yamaguchi N，Isomoto H，Nakayama T，et al.Usefulness of oral prednisolone in the treatment of esophageal stricture after endoscopic submucosal dissection for superficial esophageal squamous cell carcinoma［J］.Gastrointest Endosc，2011，73（6）:1115-1121.

［5］Fiorini A，Fleischer D，Valero J，et al.Self-expandable metal coil stents in the treatment of benign esophageal strictures refractory to conventional therapy:a case series［J］.Gastrointest Endosc，2000，52（2）:259-262.

［6］方福才.內鏡治療賁門失弛緩癥的療效觀察［J］.臨床消化病雜志，1993，5（1）:40.

［7］Ibarguen-Secchia E.Endoscopic pyloromyotomy for congenital pyloric stenosis［J］.Gastrointest Endosc，2005，61（4）:598-600.

［8］黎慶寧，聶玉強，張又祥，等.胃鏡下幽門環肌切開術治療先天性肥厚性幽門狹窄［J］.中華消化內鏡雜志，2008，25（8）:414-416.

［9］Muto M，Ezoe Y，Yano T，et al.Usefulness of endoscopic radial incision and cutting method for refractory esophagogastric anastomotic stricture（with video）［J］.Gastrointest Endosc，2012，75（5）: 965-972.

［10］Hordijk ML，Siersema PD，Tilanus HW，et al.Electrocautery therapy for refractory anastomotic strictures of the esophagus［J］. Gastrointest Endosc，2006，63（1）:157-163.

［11］譚玉勇，王海琴，劉佳，等.內鏡下切開術聯合支架置入治療難治性食管良性狹窄的臨床應用［J］.中華消化內鏡雜志，2015，32（6）: 408-411.

（曾文軍編輯）

Efficacy of endoscopic radial incision（ERI）for benign stricture of upper digestive system

Yun Zhuang，Jian-ping Chen，Jing Sun，Fu Xu，Li-jun Yang
（Department of Digestive Diseases，the First People's Hospital，Changzhou，Jiangsu 213003，China）

Objective To evaluate the safety and efficacy of endoscopic radial incision（ERI）for benign stricture of upper digestive system.Methods Patients with benign esophageal or gastric stricture（including anastomotic stricture，stricture after ESD and caustic stricture）were enrolled in this study.The stage of stricture，length of the lesion and the thickness of the scar were recorded.ERI（maybe associated with balloon dilatation）were performed.Post-operative symptoms，complications and follow-up were also recorded.Results 7 patients were enrolled and all

ERI，and 4 additional balloon dilatation were done.Dysphagia in all patients relieved.1 case with hemorrhage occurred and relieved with conservative treatment.Majority of the patients got long-term remission after 1～2 times of ERI.Conclusion ERI is safe and effective for benign stricture of upper digestive system.Itmay prolong the dysphagia-free period，worth clinical promotion.

benign stricture of upper digestive system；anastomotic stricture；endoscopic submucosal dissection（ESD）；caustic stricture；endoscopic radial incision；balloon dilatation

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.02.026

1007-1989（2016）02-0107-04

2015-10-12