家庭醫(yī)生簽約服務(wù)之困

■文／陳姍　仇雨臨

家庭醫(yī)生簽約服務(wù)之困

■文／陳姍仇雨臨

2016年6月6日，國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦發(fā)布《關(guān)于印發(fā)推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)指導(dǎo)意見的通知》，旨在提高家庭醫(yī)生的簽約服務(wù)覆蓋面和水平；2016年7月5日，人社部發(fā)布《關(guān)于積極推動(dòng)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動(dòng)改革的指導(dǎo)意見》，提出要以“分級(jí)診療制度建設(shè)為突破口，配合有關(guān)部門加快醫(yī)療服務(wù)體系改革，推行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力，穩(wěn)步推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源優(yōu)化配置”。家庭醫(yī)生的簽約服務(wù)與分級(jí)診療制度改革齊頭并進(jìn)，成為醫(yī)療服務(wù)體系改革的重點(diǎn)。

試點(diǎn)現(xiàn)狀尷尬

自2011年全科醫(yī)生試點(diǎn)推行以來(lái)，各地展開了多種形式的簽約服務(wù)試點(diǎn)，北京、上海、武漢、深圳、青島等城市開展了家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。在簽約方面，大多數(shù)試點(diǎn)地區(qū)采取個(gè)人自愿簽約的方式，北京地區(qū)采用社區(qū)批量簽約形式；在服務(wù)方面，家庭醫(yī)生的服務(wù)內(nèi)容仍然停留在開藥等治療服務(wù)，健康管理、健康教育等預(yù)防服務(wù)較少；在組織方面，多數(shù)試點(diǎn)地區(qū)采用家庭醫(yī)生單獨(dú)簽約，北京、上海地區(qū)推出家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，由全科醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士、公共衛(wèi)生醫(yī)師組成，分工協(xié)作，提升工作效能。目前試點(diǎn)地區(qū)推行家庭醫(yī)生簽約制的過程中主要存在以下問題：

家庭醫(yī)生的供給數(shù)量不足。根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，截至2015年底，我國(guó)培訓(xùn)合格的全科醫(yī)生共有18.9萬(wàn)人，占全部醫(yī)生總數(shù)的比例僅為6.6%，與國(guó)務(wù)院下發(fā)的《關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》中所要求“城鄉(xiāng)每萬(wàn)名居民有2—3名合格的全科醫(yī)生”的標(biāo)準(zhǔn)相距甚遠(yuǎn)。家庭醫(yī)生的數(shù)量不足，直接導(dǎo)致服務(wù)供給缺失，家庭醫(yī)生無(wú)法提供主動(dòng)就診服務(wù)或上門服務(wù)。

家庭醫(yī)生的供給結(jié)構(gòu)單一。北京、上海、深圳地區(qū)的家庭醫(yī)生簽約試點(diǎn)均以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為依托，供給結(jié)構(gòu)仍以公共部門為主，未引入其他非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的參與。試點(diǎn)的措施僅局限在簽約服務(wù)、團(tuán)隊(duì)協(xié)作等環(huán)節(jié)，沒有觸及轉(zhuǎn)診、控費(fèi)等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革的深層次內(nèi)容。

家庭醫(yī)生的需求不高。大多數(shù)試點(diǎn)地區(qū)均采用自愿簽約的方式推進(jìn)，居民調(diào)查的結(jié)果顯示，部分社區(qū)內(nèi)每位家庭醫(yī)生負(fù)責(zé)300—500人，與英國(guó)每位家庭醫(yī)生通常負(fù)責(zé)1800—3200人的規(guī)模相距甚遠(yuǎn)。影響居民對(duì)家庭醫(yī)生需求的因素主要包括主觀認(rèn)知與經(jīng)濟(jì)約束兩個(gè)方面。在主觀認(rèn)知方面，居民對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)水平存在疑慮，在習(xí)慣于自由就醫(yī)的條件下，很難改為自愿到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診的方式；在經(jīng)濟(jì)約束方面，三級(jí)醫(yī)院頻繁推出預(yù)約門診等便民服務(wù)后，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)差別補(bǔ)償?shù)奈p弱。

家庭醫(yī)生的激勵(lì)約束機(jī)制是制約其發(fā)展的關(guān)鍵因素，若要在家庭醫(yī)生的試點(diǎn)上形成突破，必須依靠基層醫(yī)療體系的全面改革來(lái)配合，根本上還是要改善醫(yī)藥衛(wèi)生市場(chǎng)中的信息不對(duì)稱與代理問題。

國(guó)際經(jīng)驗(yàn)借鑒

阿羅在1963年首次提出了衛(wèi)生服務(wù)市場(chǎng)中的“信息的市場(chǎng)不完善性”，隨后衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)作為一門獨(dú)立學(xué)科廣泛探討了醫(yī)療服務(wù)提供者——患者交易中存在的信息不對(duì)稱和代理關(guān)系。信息不對(duì)稱主要體現(xiàn)在醫(yī)患雙方對(duì)疾病狀況、醫(yī)療服務(wù)數(shù)量及質(zhì)量、醫(yī)療價(jià)格的信息存在不完全了解的情況，將會(huì)引發(fā)逆向選擇問題；代理關(guān)系的關(guān)鍵點(diǎn)在于委托人（患者）如何確定和保證代理人（醫(yī)生）的行為符合委托人的最大利益，風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)在于供給誘導(dǎo)需求的行為。

各國(guó)全科醫(yī)生的職責(zé)與管理

從負(fù)面影響考慮，信息不對(duì)稱將會(huì)影響醫(yī)療服務(wù)的可及性，代理關(guān)系則會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療資源的浪費(fèi)。各國(guó)政府通過家庭醫(yī)生這個(gè)媒介，引入社區(qū)覆蓋、分級(jí)診療的機(jī)制，調(diào)節(jié)醫(yī)療資源的分配布局，提升初級(jí)衛(wèi)生保健的可及性；發(fā)揮家庭醫(yī)生在服務(wù)網(wǎng)絡(luò)方面的“守門”功能，調(diào)控醫(yī)療費(fèi)用。

引入市場(chǎng)機(jī)制，維持家庭醫(yī)生的供求均衡。無(wú)論是施行國(guó)家衛(wèi)生保健計(jì)劃的英國(guó)、社會(huì)保險(xiǎn)體制的德國(guó)，還是實(shí)行混合體系的美國(guó)，全科醫(yī)生均在私人診所或非營(yíng)利組織開業(yè)。市場(chǎng)機(jī)制的引入，特別是非營(yíng)利性組織的參加，能夠以競(jìng)爭(zhēng)的方式確定供求數(shù)量與供求價(jià)格的均衡點(diǎn)。當(dāng)足夠數(shù)量的居民能夠通過家庭醫(yī)生的競(jìng)爭(zhēng)性行為得知合理的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)以及合適的服務(wù)數(shù)量時(shí)，居民就成為對(duì)價(jià)格差別敏感的購(gòu)買者，這將極大地緩解醫(yī)生與患者之間的信息不對(duì)稱問題，從而促使家庭醫(yī)生以市場(chǎng)均衡價(jià)格提供服務(wù)，推動(dòng)初級(jí)衛(wèi)生保健體系的良好運(yùn)行。

設(shè)置轉(zhuǎn)診職能，通過健康管理控制醫(yī)療費(fèi)用。英國(guó)、加拿大明確了全科醫(yī)生的守門職責(zé)，他們的工作通常是處理常見病以及將患者轉(zhuǎn)診到醫(yī)院接受更專業(yè)的治療。德國(guó)的全科醫(yī)生沒有正式的守門人作用，但在2004年，疾病保險(xiǎn)基金被要求為其成員提供一項(xiàng)選擇，即加入一個(gè)“家庭醫(yī)生保健模式”，為服從收人規(guī)則的人發(fā)放獎(jiǎng)金。美國(guó)的管理保健方案中，服務(wù)點(diǎn)計(jì)劃（POS）、健康維護(hù)組織（HMO）均設(shè)置守門人職責(zé)，如果未經(jīng)主管醫(yī)生同意，那么管理保健方案將不為這些服務(wù)付費(fèi)，參與者個(gè)人要對(duì)這些未經(jīng)批準(zhǔn)的服務(wù)付費(fèi)；優(yōu)惠服務(wù)提供者組織（PPO）未設(shè)置守門人，但建立一個(gè)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，對(duì)參與者選擇服務(wù)網(wǎng)絡(luò)內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)提供額外的財(cái)務(wù)激勵(lì)。

設(shè)計(jì)費(fèi)用補(bǔ)償，合理控制醫(yī)生代理行為。英國(guó)、美國(guó)對(duì)于全科醫(yī)生的支付均采用按人頭付費(fèi)的方式，德國(guó)的門診醫(yī)生是按照每個(gè)時(shí)間段的費(fèi)用以及每個(gè)醫(yī)療程序的費(fèi)用加總后支付的。為了控制費(fèi)用，疾病保險(xiǎn)基金每年與各地的醫(yī)生協(xié)會(huì)談判磋商以確定支付總額。加拿大的醫(yī)生收費(fèi)是根據(jù)醫(yī)生組織與省級(jí)政府協(xié)商而定的，同時(shí)附有對(duì)總費(fèi)用的限制措施。上述費(fèi)用補(bǔ)償方式，能夠消除傳統(tǒng)的按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)體系中醫(yī)生慣于提供的不合理的醫(yī)護(hù)行為，能夠改善醫(yī)生不正當(dāng)?shù)拇韱栴}。

英國(guó)、加拿大在初級(jí)衛(wèi)生保健領(lǐng)域進(jìn)行資源傾斜，患者獲得基本衛(wèi)生服務(wù)和急診服務(wù)相對(duì)容易，但?？品?wù)則不然，需要排長(zhǎng)隊(duì)，等候時(shí)間很長(zhǎng)，同時(shí)對(duì)新技術(shù)的利用也進(jìn)行限制。相比較而言，美國(guó)、德國(guó)的衛(wèi)生總費(fèi)用攀升則更令人擔(dān)憂。各國(guó)實(shí)踐比較后可以得出的結(jié)論是：以強(qiáng)大的初級(jí)醫(yī)療 ( 包括家庭醫(yī)療服務(wù)) 為基礎(chǔ)的醫(yī)療系統(tǒng)是最具效率、最公平、成本效益比最優(yōu)的醫(yī)療模式。

政府在干預(yù)衛(wèi)生領(lǐng)域時(shí)首先必須明確政策目標(biāo)，若以初級(jí)衛(wèi)生保健為政策重點(diǎn)，全科醫(yī)生的引入對(duì)于增加基本衛(wèi)生服務(wù)的可及性以及控制衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)用具有明顯的潛力。

如何破題

國(guó)家衛(wèi)計(jì)委網(wǎng)站公布數(shù)據(jù)顯示，截至2015年9月，全國(guó)2032家三級(jí)醫(yī)院接待門診1.19億人次；與此形成鮮明反差的是，34522家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心僅接待5602萬(wàn)人次。家庭醫(yī)生的試點(diǎn)，并未改變居民前往三級(jí)醫(yī)院門診的就醫(yī)習(xí)慣。

家庭醫(yī)生制度的破題，要以提升初級(jí)醫(yī)療的利用率為首要目標(biāo)，以城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療需求為出發(fā)點(diǎn)，綜合運(yùn)用競(jìng)爭(zhēng)、轉(zhuǎn)診、認(rèn)證等手段，優(yōu)化以家庭醫(yī)生為主的基層醫(yī)療服務(wù)供給的數(shù)量和質(zhì)量。

根據(jù)上海市就醫(yī)居民簽約家庭醫(yī)生意愿的調(diào)查結(jié)果，影響居民需求的首要因素是簽約之后的收益如何，其次是在簽約社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的擔(dān)心、在家庭醫(yī)生處就醫(yī)的擔(dān)心、對(duì)家庭醫(yī)生信任度較低三項(xiàng)。在初級(jí)衛(wèi)生體系方面，居民的醫(yī)療需求可以歸納為兩個(gè)方面：一是對(duì)優(yōu)秀家庭醫(yī)生的需要；二是良好的簽約服務(wù)性價(jià)比。

為滿足居民的需求，應(yīng)多策并舉改善家庭醫(yī)生的數(shù)量與服務(wù)供給。一是引入市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制增加家庭醫(yī)生的數(shù)量。囿于人員編制、薪酬激勵(lì)、職業(yè)發(fā)展等原因，目前社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)能夠轉(zhuǎn)型為家庭醫(yī)生的醫(yī)務(wù)人員總數(shù)嚴(yán)重不足。經(jīng)驗(yàn)表明，增加市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，可以促進(jìn)家庭醫(yī)生的供求形成均衡點(diǎn)：打破身份限制，引入非營(yíng)利性組織，增加家庭醫(yī)生的供給數(shù)量；推動(dòng)公共社區(qū)服務(wù)中心與非營(yíng)利性基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的發(fā)展，給家庭醫(yī)生創(chuàng)造良好的執(zhí)業(yè)場(chǎng)所；加強(qiáng)醫(yī)師資源培養(yǎng)，通過鼓勵(lì)返聘退休專家基層帶隊(duì)等舉措，切實(shí)培養(yǎng)優(yōu)質(zhì)的家庭醫(yī)生資源，讓其能擔(dān)當(dāng)居民“健康守門人”的重任；運(yùn)用合理的支付手段提高家庭醫(yī)生薪酬待遇，使高素質(zhì)人才愿意從事這項(xiàng)工作。

二是瞄準(zhǔn)高發(fā)病與預(yù)防措施整合家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)。根據(jù)我國(guó)慢性病、心腦血管疾病、老年病高發(fā)的特征，建立以全科醫(yī)生、注冊(cè)護(hù)士、公共衛(wèi)生醫(yī)師為主的團(tuán)隊(duì)，既提供長(zhǎng)期跟蹤的醫(yī)療服務(wù)，又采用健康管理、健康教育的預(yù)防性輔助措施，提高初級(jí)衛(wèi)生保健的利用率。

三是推動(dòng)重點(diǎn)覆蓋與廣泛覆蓋相結(jié)合的服務(wù)供給。家庭醫(yī)生的配置應(yīng)重點(diǎn)考慮城鄉(xiāng)居民醫(yī)保一體化后的農(nóng)村地區(qū)需求，以及老年、兒童等重點(diǎn)人群特殊需求。以家庭醫(yī)生的簽約服務(wù)為突破口，農(nóng)村地區(qū)亟需資源的相應(yīng)傾斜，團(tuán)體簽約的費(fèi)率優(yōu)惠、服務(wù)價(jià)格補(bǔ)貼、城鄉(xiāng)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)對(duì)接等舉措都將提升農(nóng)村居民享用初級(jí)衛(wèi)生服務(wù)的可及性。

居民需要良好的簽約服務(wù)性價(jià)比?？删唧w劃分為醫(yī)療便利與價(jià)格合理兩個(gè)主要方面：一是引入健康保健信息系統(tǒng)（EHR）切實(shí)提升居民的醫(yī)療便利程度。家庭醫(yī)生的入戶服務(wù)為EHR系統(tǒng)的搭建提供了可能，使得基礎(chǔ)信息搜集、醫(yī)療信息共享、大數(shù)據(jù)分析挖掘等服務(wù)可以逐步深入，微觀上促進(jìn)居民醫(yī)療轉(zhuǎn)診的信息共享，避免重復(fù)檢查，就醫(yī)更加簡(jiǎn)單便捷；宏觀上促進(jìn)對(duì)居民健康狀況的全面掌握，預(yù)測(cè)高發(fā)病趨勢(shì)，為提出可行的預(yù)防方案奠定基礎(chǔ)。

二是改革付費(fèi)制度促進(jìn)費(fèi)用控制。國(guó)際經(jīng)驗(yàn)表明，家庭醫(yī)生付費(fèi)制度需要進(jìn)行合理的設(shè)計(jì)，以促進(jìn)其在衛(wèi)生費(fèi)用控制方面的主觀能動(dòng)性。按人頭支付的預(yù)付費(fèi)制具有較為廣泛的適用性，為防范家庭醫(yī)生只選擇身體健康的居民簽約的道德風(fēng)險(xiǎn)，引入以家庭為單位的團(tuán)隊(duì)費(fèi)率將有效抑制初級(jí)衛(wèi)生保健的費(fèi)用攀升。

除此之外，推動(dòng)家庭醫(yī)生簽約制發(fā)展，重要的是妥善處理初級(jí)衛(wèi)生體系與醫(yī)院體系之間的銜接關(guān)系?！熬逕o(wú)霸式”擴(kuò)張的三級(jí)醫(yī)院，將是阻礙衛(wèi)生資源向初級(jí)部門合理分流的障礙。探索雙向轉(zhuǎn)診的激勵(lì)約束機(jī)制，既是醫(yī)療衛(wèi)生資源分配制度改革的關(guān)節(jié)點(diǎn)，也是家庭醫(yī)生簽約制切實(shí)落地的關(guān)鍵所在。建議初期可借鑒德國(guó)經(jīng)驗(yàn)，實(shí)施家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診激勵(lì)措施，鼓勵(lì)患者進(jìn)行初級(jí)診療；隨著家庭醫(yī)生隊(duì)伍的成長(zhǎng)，逐步實(shí)施部門間差異化的費(fèi)用補(bǔ)償方案，以費(fèi)用約束推動(dòng)醫(yī)院將初篩門診、預(yù)后恢復(fù)、慢性病管理讓渡到初級(jí)部門?！?/p>

作者單位： 福州大學(xué)經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院
中國(guó)人民大學(xué)勞動(dòng)人事學(xué)院