葛根黃芩黃連湯加味治療老年病驗案舉隅

遲娜娜+苑春鳳+李曉

摘要：葛根黃芩黃連湯是“醫圣”張仲景所著《傷寒論》中的名方，現臨床上常用于治療急性腸道感染性疾病而中醫辨證屬里熱下利夾表邪者。導師李曉老師從事中醫臨床工作20余年，在臨床行醫時辨證施治，活學活用本方，而不拘泥于腸道疾病，重視辨證與辨病結合，常獲良效。

關鍵詞：葛根黃芩黃連湯；淋證；頭痛

中圖分類號：R2895文獻標志碼：B文章編號：1007-2349（2016）09-0055-02

葛根黃芩黃連湯，出自漢代張仲景所著之《傷寒論》一書，是表里雙解的名方。《傷寒論·太陽病脈證并治》謂：“太陽病，桂枝證，醫反下之，利遂不止，脈促者，表未解也；喘而汗出者，葛根黃芩黃連湯主之。葛根黃芩黃連湯方：葛根半斤，甘草二兩，黃芩三兩，黃連三兩。上四味，以水八升，先煮葛根，減二升，內諸藥，煮取二升，去滓，分溫再服。”方中葛根辛涼，既可解散肌表邪熱，又能升津液、起陰氣而止利；黃芩、黃連苦寒，清里熱，厚腸胃，堅陰止利；炙甘草，甘緩和中，調和諸藥。四藥相合，清熱止利，堅陰厚腸，兼以透表。《方劑學》[1]中功用為解表清里，主治：協熱下利。導師李曉老師運用葛根黃芩黃連湯加味，在臨床上辨證施治，巧妙應用于老年病，常收顯著療效，現將臨床驗案2則簡析如下。

1淋證

張某，男，76歲，退休干部，2015年8月3日來云南省中醫醫院老年病科門診就診。主訴：小便頻急半年余，再發加重伴尿道灼痛6天。患者半年前因小便頻、急、數等癥狀，入院行超聲檢查，診斷有“中度前列腺增生”。6 d前因淋雨受涼上述癥狀再發加重，并出現尿道隱痛，少腹拘急，伴鼻塞、流涕等，自服“風寒感冒顆粒”后，感冒癥狀明顯好轉，但尿道疼痛加重。刻下癥見：小便頻數短澀，灼熱刺痛，溺色黃赤，淋瀝不盡，少腹拘急脹痛，且伴有腰痛，腰膝酸軟，發熱，口苦納呆，神疲乏力，大便黏膩，每日2～3次，夜間眠差。查：急性面容，舌質紅，苔黃膩，脈細滑數，體溫377C。血常規檢查：血紅蛋自125 g/L，紅細胞42×1012/L。白細胞117×109/L。尿常規檢查：尿蛋白（+），白細胞15～20/HP，膿細胞2～5/HP。西醫診斷：急性泌尿系感染。中醫診斷：淋證。辨證為濕熱下注，蘊結下焦。治以清利下焦濕熱，補脾益腎。予葛根黃芩黃連湯合無比山藥丸加減：葛根30 g，黃芩10 g，黃連10 g，淮山藥15 g，肉蓯蓉15 g，生地黃15 g，黃芪30 g，茯神20 g，炒澤瀉15 g，牛膝15 g，薏苡仁30 g，陳皮10 g，甘草10 g。共7劑，每日1劑，水煎服，分3次飯后溫服。2015年8月10日二診：小便頻數、灼痛及少腹脹痛有改善緩解，大便改善，舌紅苔稍黃膩。前方中葛根、黃芩、黃連用量減半，續服6劑。2015年8月17日三診：小便稍頻數，已無疼痛，諸癥明顯好轉，舌淡紅苔薄白，脈沉細。查血常規及尿常規均正常。前方去葛根、黃芩、黃連，加巴戟天15 g，杜仲15 g，山茱萸15 g，續服10劑。后隨診，患者痊愈，至今未發。

按：《中藏經》根據淋證臨床表現不同，提出了淋有冷、熱、氣、勞、膏、砂、虛、實8種，乃為淋證臨床分類的雛形。鄧中甲[1]指出：淋證基本病理變化為濕熱蘊結下焦，腎與膀胱氣化不利。漢代張仲景在《金匱要略·五臟風寒積聚病脈證并治》中稱本病為“淋秘”，將其病機概括為“熱在下焦”。患者因夏暑時節涉雨，感受寒、濕之邪，加之患者年邁，素體衛外功能減弱，外邪易于襲表，寒邪日久化熱入里，濕熱熏蒸，相互搏結，而內火亦不得宣泄，濕熱下注，蘊結下焦，發為本病。張景岳在《景岳全書·淋濁》中提出：淋證初起，雖多因于熱，但由于治療及病情變化各異，又可轉為寒、熱、虛等不同證型，從而倡導“凡熱者宜清，澀者宜利，下陷者宜升提，虛者宜補，陽氣不固者宜溫補命門”的治療原則。顯然本病病機為濕熱蘊結下焦，然而考慮患者年老，脾腎已然虧虛，故當辨為本虛標實之證。方選葛根黃芩黃連湯合無比山藥丸加減。“急則治其標”，用葛根黃芩黃連湯清熱利濕，達祛邪之用；淮山藥、黃芪補脾益腎，肉蓯蓉補腎助陽，生地黃清熱涼血養陰，4藥合用，既調補陰陽，又防熱邪劫傷營陰之弊；炒澤瀉、薏苡仁利水滲濕泄熱，茯神健脾安神；牛膝補肝腎、利尿行瘀；“調氣則后重自除”，佐以陳皮既健脾理氣，又利大便；甘草調和諸藥。全方共奏標本同治之功。后以補腎健脾，遂獲全功。

2頭痛

李某，女，65歲，退休職工，2015年10月12日就診。主訴：頭痛反復發作3年余，再發加重半月。患者3年前因休息不佳出現頭部脹痛，以兩額部發際線出疼痛明顯，以搏動性為主，后入院行頭顱檢查，未見明顯器質性病變。后未予重視。半月前頭痛再發加重，故來本院門診就診。刻下癥見：頭痛而脹，以兩額部發際線處疼痛明顯，以搏動性為主，痛甚時可連及眉棱骨及牙齒，伴心煩、口苦，納呆，夜間眠差，大便干結難解，小便正常，舌質紅苔黃膩，脈弦數細。西醫診斷：血管神經性頭痛。中醫診斷：陽明經頭痛。辨證為濕熱上擾。治以清熱利濕，活血止痛。予葛根黃芩黃連湯加減：葛根30 g，黃芩15 g，黃連10 g，白芷10 g，川芎15 g，丹參15 g，赤芍30 g，燈芯草5 g，虎杖15 g，草果15 g，陳皮10 g，甘草10 g。共6劑，每日1劑，水煎服，分三次飯后溫服。2015年10月19日二診：諸癥較前好轉，已無心煩、口苦，仍感頭部隱痛，舌質淡苔薄白，脈弦細。前方中去黃芩、黃連用量減半，加天麻15 g，續開6劑。2015年10月28日三診：諸癥明顯好轉，舌淡紅苔薄白，脈沉細。前方基礎上加太子參30 g，麥冬15 g，續5劑。后隨診，至今未發。

按：李東垣之《東垣十書》將頭痛分為外感頭痛和內傷頭痛，“根據癥狀和病機的不同而有傷寒頭痛、濕熱頭痛、偏頭痛、真頭疼、血虛頭痛、氣血俱虛頭痛、厥逆頭痛等，并補充了太陰頭痛和少陰頭痛”。本病從病因論治，應為濕熱頭痛，然細閱本病之特點，其頭痛部位似有一定的循行規律，不禁想起《靈樞·經脈》所云：“胃足陽明之脈，起于鼻，交頞中，旁納太陽之脈，下循鼻外，入上齒中，還出夾口，環唇，下交承漿，卻循頤后下廉，出大迎，循頰車，上耳前，過客主人，循發際，至額顱…”，故將本病辨為陽明經頭痛，屬濕熱上擾而發之。何海明[2]指出：從病機辨析，葛根黃芩黃連湯治療陽明經脈實熱證，并根據葛根芩連湯主證分為陽明經熱證和陽明經風燥的部分。受此啟發，選用葛根黃芩黃連湯，既能循經論治，又能祛實熱之邪。張石頑曾曰：“葛根屬陽明，能鼓舞胃中清陽之氣…乃陽明經之專藥…”，《醫方考》中有言：“肌屬陽明，故用葛根以解肌”；此用黃芩、黃連清里熱，厚腸胃。《丹溪心法·頭痛》有言：“如不愈各加引經藥，太陽川芎，陽明白芷，少陽柴胡，太陰蒼術，少陰細辛，厥陰吳茱萸”，故加用白芷以作引經藥；另“頭為諸陽之會”，手足三陽經皆上循頭面，所謂“傷于風者，上先受之”，此亦之所以用川芎、白芷之緣由；“治風先治血，血行風自滅”，故加赤芍、丹參以活血定痛；再加燈芯草清心除煩；虎杖活血定痛、清熱利濕。縱觀全方，先以祛邪為主，但考慮患者年邁，后加太子參、麥冬以益氣養陰，亦不忘治本，故收顯著療效。

3小結

熊曼琪在《傷寒學》中謂：“葛根黃芩黃連湯，無論有無表證，均可用之。”《郝萬山傷寒論講稿》有云：葛根黃芩黃連湯，既能清里熱而止利，又能散表邪而退熱，為表里雙解之劑，但以清里熱為其主要作用。”葛根黃芩黃連湯在臨床上常用于急性腸炎、細菌性痢疾、胃腸型感冒等屬表證未解，里熱較甚者。除此，李師在臨床上辨證施治，亦巧用葛根黃芩黃連湯治療老年冠心病、肺心病等。而李師強調臨床治病必須重視病人的整體和不同人群的特點，將中醫的整體觀念運用到臨床辨證，要活學活用，講求辨證與辨病結合，方收良效。參考文獻：

[1]鄧中甲方劑學[M].北京：中國中醫藥出版社，2003

[2]何海明葛根芩連湯的臨床運用思路[J].中醫臨床研究，2015，7（17）：97-99（收