剖宮產瘢痕妊娠保守治療失敗危險因素分析

唐 莉，鄭敏華，李泰康，隗伏冰

(東莞市婦幼保健院，廣東 東莞 523000)

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剖宮產瘢痕妊娠保守治療失敗危險因素分析

唐 莉，鄭敏華，李泰康，隗伏冰

(東莞市婦幼保健院，廣東 東莞 523000)

目的 探討剖宮產瘢痕部位妊娠(CSP)保守治療失敗的相關危險因素。方法 采用病例對照研究方法，病例組為53例CSP保守治療失敗的患者，對照組為115例CSP保守治療成功的患者，用剖宮產瘢痕妊娠調查表對研究對象進行調查資料收集。結果 單因素分析發現：剖宮產次數、前次剖宮產距此次妊娠的間隔時間>5年、停經天數、超聲分型、孕囊或包塊大小是CSP保守治療失敗的相關危險因素(OR值分別為16.544、2.284、2.494、8.432、1.376，均P<0.05)，前次剖宮產距此次妊娠的間隔時間(2年≤時間≤5年)、術前血β-hCG值是保護因素(OR值分別為0.199、0.550，均P<0.05)。多因素分析發現：剖宮產次數、超聲分型均是CSP保守治療失敗的相關危險因素(OR值分別為16.323、8.390，95%CI=2.260～20.124、3.144～12.947)，前次剖宮產距此次妊娠的間隔時間(2年≤時間≤5年)、術前血β-hCG值越高均是保護因素(OR值分別為0.200、0.555，95%CI=0.058～0.234、0.313～0.657)。結論 嚴格把握剖宮產指征，加強超聲診斷，定期監測血β-hCG值、再孕與剖宮產時間間隔合理，可以減低CSP保守治療的失敗率，保障育齡女性的健康安全。

剖宮產瘢痕部位妊娠；保守治療；危險因素；Logistic回歸分析

剖宮產瘢痕部位妊娠(caesarean scar pregnacy, CSP)指曾經有剖宮產史的孕婦，孕囊著床于子宮下段剖宮產切口的瘢痕處[1]，其為特殊部位的異位妊娠，是剖宮產遠期潛在的嚴重并發癥之一[2]。一旦發現不及時、處理方法不恰當或者保守治療失敗，會引起嚴重的大出血、子宮破裂，導致切除子宮失去生育能力，甚者會危及生命[3]。近年來, 伴隨剖宮產率的增長，CSP發病率也逐年增高[4]，對育齡婦女的生殖健康和生命安全帶來了極大的威脅，所以探索CSP保守治療失敗相關的危險因素，為臨床上治療前對CSP患者的情況進行風險評估提供理論依據。

1對象與方法

1.1研究對象

選取2013年1月至2014年12月東莞市婦幼保健院婦科經病理檢驗確診為CSP的患者168例，年齡21歲～42歲，平均年齡(31.40±6.15)歲，其中從確定懷孕后經陰道彩超診斷為CSP，經過藥物處理后清宮，治療過程中陰道大量出血需中轉治療方案或急診行開腹手術、腔鏡手術、動脈栓塞術的患者[5]，均作為病例組(即CSP保守治療失敗的患者)，共53例，平均年齡(30.96±7.82)歲；從確定懷孕后經陰道彩超診斷為CSP，經過藥物處理后清宮，隨診每周檢查血β-人絨毛膜促性腺激素(β-hCG)直至正常, 行超聲檢查直至未發現任何妊娠物的存在的患者[6]，作為對照組(即CSP保守治療成功患者)，共115例，平均年齡(31.81±5.76)歲。病例組和對照組均排除不符合CSP診斷的病例。經統計學分析，兩組資料的年齡分布沒有統計學差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2研究設計與調查方法

采用病例對照研究方法，通過查閱病歷資料及門診復診資料，由培訓合格的醫生利用剖宮產瘢痕妊娠調查表對研究對象進行調查資料收集，主要收集患者年齡、孕次、剖宮產次數、前次剖宮產距此次妊娠的間隔時間、停經天數、術前血β-hCG值、超聲分型、孕囊或包塊大小、有無胎心、是否進行中轉手術、藥物治療后清宮術治療是否失敗等信息。

1.3資料錄入及分析

表1 CSP保守治療失敗影響因素賦值

Table 1 Assignment of influencing factors of CSP conservative treatment failure

2結果

2.1剖宮產瘢痕部位妊娠保守治療失敗相關危險因素的單因素分析

本研究通過單因素非條件Logistic回歸分析發現：剖宮產次數、前次剖宮產距此次妊娠的間隔時間>5年、停經天數、超聲分型、孕囊或包塊大小是CSP保守治療失敗的相關危險因素(OR值分別為16.544、2.284、2.494、8.432、1.376，均P<0.05)，前次剖宮產距此次妊娠的間隔時間(2年≤時間≤5年)、術前血β-hCG值是保護因素(OR值分別為0.199、0.550，均P<0.05)，即剖宮產次數越多、前次剖宮產距此次妊娠的間隔時間>5年、停經天數越長、超聲分型為包塊型、孕囊或包塊越大均是CSP保守治療失敗的相關危險因素，前次剖宮產距此次妊娠的間隔時間為2～5年、術前血β-hCG值越高是CSP保守治療失敗的保護因素，未發現年齡、孕次、胎心是CSP保守治療失敗的相關危險因素(均P>0.05)，見表2。

2.2剖宮產瘢痕部位妊娠保守治療失敗相關危險因素的多因素分析

本研究以CSP保守治療是否失敗作為因變量，將單因素條件Logistic回歸分析有意義的變量作為自變量，采用逐步后退法(似然比)進行多因素非條件Logistic回歸分析，研究發現：剖宮產次數、超聲分型均是CSP保守治療失敗的相關危險因素(OR值分別為16.323、8.390，95%CI=2.260～20.124、3.144～12.947)，前次剖宮產距此次妊娠的間隔時間(2年≤時間≤5年)、術前血β-hCG值越高均是保護因素(OR值分別為0.200、0.555，95%CI=0.058～0.234、0.313～0.657)，見表3。

表2 CSP保守治療失敗相關危險因素的單因素分析

表3 CSP保守治療失敗相關危險因素的多因素分析

3討論

本研究通過病例對照研究，對CSP保守治療失敗相關危險因素進行探討，發現剖宮產次數、超聲分型均是CSP保守治療失敗的相關危險因素，前次剖宮產距此次妊娠的間隔時間(2年≤時間≤5年)、術前血β-hCG值越高均是保護因素。

3.1剖宮產次數

多次剖宮產手術會導致子宮切口處的子宮內膜遭到嚴重破壞，子宮切口愈合差，受精卵種植在剖宮產瘢痕部位，引起子宮內膜蛻膜化或者缺失，妊娠滋養細胞會徑直侵入子宮下段前壁的肌層組織，伴隨著胚胎的生長發育，胚胎的絨毛組織和以往由于剖宮產手術而受到損害的子宮肌層組織產生粘連、侵入，直至穿透整個子宮壁[7-10]，從而大大增加CSP保守治療失敗的機率，本研究亦發現剖宮產次數是CSP保守治療失敗的相關危險因素(OR= 16.323，95%CI=2.260～20.124)，與Naji 等[11]的研究結果一致，提示臨床上要嚴格把握剖宮產的手術指征，減少剖宮產率，可以降低CSP的發生率。

3.2超聲分型

超聲分型分為孕囊型和包塊型，孕囊型指的是孕囊種植在剖宮產的瘢痕部位，其向著子宮的峽部或者宮腔內生長發育，可能會一直發育到活產，但是伴隨胚胎的生長，子宮可能會隨時發生破裂，即使到了孕晚期，兇險性的前置胎盤仍然會引起術中大出血，嚴重的會威脅到患者的生命安全[12-13]；包塊型指的是孕囊種植在剖宮產瘢痕部位的深部，直至肌層，其向著膀胱及腹腔生長發育，其可能在孕早期就會發生子宮破裂或大出血，也可能出現胚胎停止發育、血β-hCG 值較低下、血流稀疏的情況[14]。本研究發現：超聲分型為包塊型是CSP保守治療失敗的相關危險因素(OR=8.390，95%CI=3.144～12.947)，所以如果臨床上超聲檢查發現包塊型患者，要主動告知其如果采取保守治療，有可能會出現嚴重的并發癥，要綜合考慮采用動脈栓塞術或者手術治療。

3.3前次剖宮產距此次妊娠的間隔時間

Belachew 等[15]人的研究發現剖宮產手術以后，時間間隔2～5年時，剖宮產瘢痕愈合最好，然后隨著時間再延長，瘢痕就會逐漸退化并明顯失去原來的組織結構，延展性降低，本研究發現前次剖宮產距此次妊娠的間隔時間(2年≤時間≤5年)是保護因素(OR=0.200，95%CI=0.058～0.234)，提示前次剖宮產距此次妊娠的間隔時間2年到5年內是再孕的好時機，可以降低CSP保守治療的失敗率。

3.4術前血β-人絨毛膜促性腺激素值

血β-hCG值是孕期監測的重要指標[16]，婦女受孕后，從第9～11天起即可測出血中β-hCG升高，以后每兩天β-hCG的量可升高2倍(就算有先兆流產，hCG的增加比率不會變)。如果連續兩次增加速度緩慢，表明宮外孕或者胚胎不正常發育遲緩。本研究發現術前血β-hCG值越高是CSP保守治療的保護因素(OR=0.555，95%CI=0.313～0.657)，所以要定期監測血β-hCG 值，發現異常必須立即進行治療，保障患者的生命安全。

綜上所述，嚴格把握剖宮產指征，加強超聲診斷，定期監測血β-hCG 值，再孕與剖宮產時間間隔合理，可以減低CSP保守治療的失敗率，保障育齡女性的健康安全。

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[專業責任編輯：韓 蓁]

Risk factors analysis for failure of conservative treatment of caesarean scar pregnancy

TANG Li, ZHENG Min-hua, LI Tai-kang, WEI Fu-bing

(Dongguan Maternal and Child Health Care Hospital, Guangdong Dongguan 523000, China)

Objective To explore the risk factors for failure of conservative treatment of caesarean scar pregnancy (CSP). Methods Case control method was used including 53 failed cases in conservative treatment of CSP in case group and 115 successful cases in control group. The data of research objects were collected by using the questionnaire of CSP. Results Single factor analysis showed that number of cesarean section, interval of over 5 years between previous cesarean section production and the pregnancy, menopausal days, ultrasonic classification, the gestational sac or package block size were risk factors for failure of conservative treatment associated with CSP (ORvalue was 16.544, 2.284, 2.494, 8.432 and 1.376, respectively, allP<0.05), while the interval of 2 to 5 years between previous cesarean section and the pregnancy, preoperative serum β-HCG value were protective factors (ORvalue was 0.199 and 0.550, respectively, bothP<0.05). Multiple factor analysis showed that number of cesarean section and ultrasonic classification were risk factors for failure of conservative treatment associated with CSP (ORvalue was 16.323 and 8.390, respectively, 95%CIranged 2.260-20.124 and 3.144-12.947, respectively), while the interval of 2 to 5 years between previous cesarean section and the pregnancy, and higher preoperative serum β-HCG value were protective factors (ORvalue was 0.200 and 0.555，respectively, 95%CIranged 0.058-0.234 and 0.313-0.657, respecitvley). Conclusion Strict monitor of caesarean birth indication, strengthening ultrasonic diagnosis, regular monitoring blood β-HCG value, and reasonable control of interval between pregnancy and cesarean section can reduce the failure rate of conservative treatment of CSP and protect the health and safety of women of childbearing age.

caesarean scar pregnancy (CSP); conservative treatment; risk factors; Logistic regression analysis

2016-04-20

東莞市醫療衛生科技計劃一般資助項目(編號：2015105101113)

唐 莉(1978-)，女，碩士，副主任醫師，主要從事婦科腫瘤相關疾病的診治工作。

隗伏冰，主任醫師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2016.10.011

R714.22

A

1673-5293(2016)10-1198-03