彭培初治療弱精癥經驗總結

卓鵬偉，邵命海.上海市中醫文獻館，上海 0000；.上海中醫藥大學附屬曙光醫院腎病中心，上海 000

彭培初治療弱精癥經驗總結

卓鵬偉1，邵命海2
1.上海市中醫文獻館，上海 200020；2.上海中醫藥大學附屬曙光醫院腎病中心，上海 200021

名醫經驗；彭培初；弱精癥；中醫藥療法

DOl：10.3969/j.issn.1005-5304.2016.09.028

彭培初教授是首批“上海市名中醫”、老中醫藥專家學術經驗繼承指導老師，從醫50余年，治療弱精癥數十年，積累了豐富的經驗，形成自己獨特的診療方法。筆者作為學術繼承人跟彭師多年，收獲頗豐。現對彭師治療弱精癥的學術經驗總結如下。

1 病因病機

弱精癥是指成年男性精子數量減少或活力降低。本病屬中醫學“無子”“不育”范疇，多由腎氣不足、腎精衰少，或氣血虧虛、瘀血內阻，或濕熱下注等所致。目前中西醫對弱精癥研究進展均較緩慢，西醫主要采取對因治療，如使用激素促進睪丸的生精功能及抗感染、營養療法、輔助生殖技術等，但都存在一定缺陷。中醫辨證論治，以溫腎壯陽、滋陰填精、補氣養血、清熱利濕、活血化瘀等方法治療，取得一定療效。研究顯示，補腎法對弱精癥的治療有較好療效，其主要機理在于補腎填精中藥可通過調節下丘腦-垂體-性腺軸的功能，影響精子發生、發育、成熟及儲存的環節，從而直接或間接促進精子的生成和提高精子活力［1］。

彭師認為，本病乃肝、脾、腎功能失調所致。腎為先天之本，主藏精，主生長發育與生殖，故腎精虧虛是弱精癥發生的主要因素。然脾胃為后天之本，氣血生化之源，是人體氣血化生的根本。“精血同源”，血可生精，腎精充盛與后天脾胃密切相關，生殖之精賴后天氣血的不斷充養才能源源不斷化生。現代人生活節奏緊張，工作壓力大，常飲食不規律或偏食，營養偏頗，且思慮過度，暗耗精血，加之進食不健康食品，均可導致氣血虧虛，精血化生不足。另外，本病發生與肝臟也有關，《靈樞?經脈》有“肝足厥陰之脈……循股陰，過陰器”。肝與男性生殖密切相關，表現在肝腎同源、精血互化上，肝血不足則腎精不充，影響精液的產生。更重要的是肝主疏泄，可通過調節沖任二脈直接調節生殖，也調節腎精的閉藏與排泄，當情志失調，肝失疏泄，可影響腎精的生成、閉藏與排泄。這也是現代年輕人因精神緊張，情緒抑郁，引起少精、弱精而導致不育率高發的原因。總之，肝郁、脾虛、腎精虧虛乃弱精癥不育發病的關鍵。

2 診斷要點

主要以男性精液檢查異常為主。

2.1少精癥

患者禁欲2 d，精液檢測顯示，精子密度＜20× 106/mL。①輕度：精子密度＜20×106/mL，但≥10× 106/mL；②中度：精子密度＜10×106/mL，但≥5× 106/mL；③重度：精子密度＜5×106/mL。

2.2弱精癥

患者禁欲2～7 d，精液檢測顯示，快速向前運動的精子a級和慢速向前運動的精子b級中，a級+b級＜50%或a級精子＜25%。①輕度：a級+b級精子＜50%但＞30%，或 a級＜25%但＞10%；②中度：a級+b級精子＜50%但＞30%，其中a級精子＜10%；③重度：a級精子為0，b級+c級精子＜30%。

2.3無精子癥

指育齡期男性3次精液檢查均顯示無精子。

此外，彭師認為，除精液常規檢查外，盡可能作精液生化檢查，重點有2項：①精液果糖測定。可以用來鑒別是否存在輸精管堵塞。正常成年男子精液中果糖含量為1.2～4.5 mg/mL，不育者低于1.2 mg/mL多患精囊炎。果糖主要來源于精囊腺的分泌，為精子的代謝提供營養，供給精子能量，維持精子的活動力。精子果糖含量降低或不足，導致精子運動能量缺乏，就無法受孕。因精囊腺對雄激素的刺激十分敏感，且果糖的分泌受雄激素的控制，因此，精漿果糖濃度間接反映睪酮水平。②精液前列腺素測定。正常值為33～70 μg/mL。不育癥為精液中前列腺素濃度較正常量為低，約11 μg/mL。

3 辨證論治

彭師臨證治療弱精癥以填精補髓法為主，肝、脾、腎三臟同調。尤其對填精補髓養腎藥物的選擇是其顯著特色，主要以蟲蛹或蟲卵類（如僵蠶、桑螵蛸等）為主，以血肉有情之品填精補髓，促使精子的生成。

3.1單純性弱精癥

對不育癥患者，精液常規檢查顯示為弱精癥而其他相關檢查無異常者，彭師主張肝、脾、腎三臟同治，且隨病證特點而有所偏重，處方以填精補髓養腎藥為主，以益氣健脾、疏肝理氣藥為輔，并結合一些專門刺激、促進精子生成的經驗用藥如吳茱萸、煅自然銅等以提高療效，常收滿意療效。經驗方：強精飲。常用藥有黨參、黃芪、白術、柴胡、香附、桑螵蛸、僵蠶、益智仁、山萸肉、菟絲子等，并根據病情輔以金匱腎氣丸、左歸丸，或右歸丸合益氣健脾調肝。另酌選當歸、川芎、赤芍等活血以疏通精脈絡道。

3.2伴精液不液化

精液液化時間延長或超過60 min者多為炎癥引起，常見于伴有前列腺炎的患者，彭師治以經驗方“液化湯”（知母、黃柏、生地黃、仙茅、淫羊藿、陽起石、龍膽、焦梔子、制川烏、制草烏等）為主，該方在滋陰降火同時，溫通經絡，寒熱并用，或在強精飲基礎上加用本方。若效不佳者，參下述治療前列腺炎方法治療。

3.3伴抗精子抗體陽性

由抗精子抗體的存在引起不育，IgA、IgG、IgM升高，或部分出現支原體或衣原體陽性，以經驗方“抗精子抗體方”（桂枝、赤芍、白芍、知母、垂盆草、青風藤、龍膽、焦梔子、紫草、苦參等）為主加減治療。

3.4伴慢性前列腺炎

彭師臨床發現，慢性前列腺炎是引起弱精癥的重要因素，因此，對這類患者應在治愈并發癥后，再按前法生精，否則療效差。具體治法：①伴有滴白者，以經驗方“二仙方”為主（知母、黃柏、生地黃、仙茅、淫羊藿、陽起石、龍膽、焦梔子等）；②有小腹會陰脹痛者，以經驗方“胡蘆巴方”為主（胡蘆巴、補骨脂、制附片、肉桂、蒼術、白術、枸橘梨、茯苓、橘核等）；③有尿道疼、尿頻急者，合用經驗方“紫安方”（黃連、穿心蓮、龍膽、焦梔子、苦參、紫草等）。

3.5伴精索靜脈曲張

精索靜脈曲張是因精索靜脈血液回流受阻而出現精索蔓狀靜脈叢伸長、擴張、迂曲的病癥，主要癥狀為會陰、睪丸脹痛，遇冷更甚，可觸及屈曲之精索，B超等檢查可確診。精索靜脈直接與睪丸相連，其曲張可影響睪丸的生精功能。彭師認為，精索靜脈曲張屬肝經病變，為寒滯肝脈，如《儒門事親》所述：“寒疝，其狀囊冷，結硬如石，陰莖不舉，或控睪丸而痛。得于坐臥濕地，或寒月涉水，或冒雨雪，或臥坐磚石，或風冷處使內過勞。宜以溫劑下之。”

彭師經驗：對Ⅲ度精索靜脈曲張患者中藥療效差，手術治療當為首選。對輕度（亞臨床型）和部分中度（Ⅱ型）精索靜脈曲張患者，當按中醫“寒疝”進行論治，宜溫通為法。可遵仲景治療寒疝之旨配合制川烏、制草烏、陽起石等加強溫經散寒之力。

彭師經驗方“抗精索靜脈曲張方”：胡蘆巴、補骨脂、制附片、肉桂、橘核、荔枝核、青皮、制川烏、制草烏、菝契、生地黃、甘草等，兼濕熱者可合經驗方“紫安方”或“二仙方”治療。

此外，彭師強調，對于精索靜脈曲張患者應盡量不用或少用活血化瘀之品，因過量應用活血化瘀藥，不僅不能緩解屈曲的精索靜脈，還常加重病情，應引起注意。

3.6注意調節雌雄激素水平

彭師認為，導致弱精癥的因素比較復雜。雖然弱精癥患者雄激素水平并非都偏低，但一般來說，雄激素水平對男性生精功能有很大影響，故臨證應參考雄性激素水平，如偏高或偏低，或二者比例失調，則要調整使其恢復正常。彭師認為，人體雌雄激素的平衡可以看作人體陰陽平衡的一方面。《素問?上古天真論篇》關于男女生理的論述，說明人的一生隨腎氣盛衰和“天癸”的“至”與“盡”，性功能和生育能力也隨之逐漸減退，此“天癸”與雌雄激素有關。根據彭師經驗，當雄激素水平過高時，可用清瀉相火的大補陰丸為主治療，并合萹蓄、瞿麥、澤瀉、龍葵、金錢草、鬼針草等瀉火利尿，可達到抑制雄激素的作用。若雄激素水平過低，常用溫補脾腎調肝中藥，可用右歸丸加淫羊藿、仙茅等溫腎壯陽，生地黃、黃精、菟絲子、枸杞子、益智仁等滋腎補肝填精。

4 典型病例

患者，男，34歲，2012年12月11日初診。結婚5年未育。患者為公司職員，工作較為辛苦，初因工作繁忙辛苦等原因，不打算生育而避孕，2年來欲求子未果。易疲乏，余無不適。2012年2月1日B超示“左側精索靜脈曲張”。2012年3月14日精液分析示：精液液化正常。被檢精子總數125個，精子密度 10.722×106/mL，活動精子數 26個，精子活率20.8%，a級（快速前向運動）1%，b級（慢速前向運動）4.8%，c級11.2%。刻診：精神狀態尚可，時有倦怠乏力，納可，二便調，舌淡紅，苔薄，脈沉。辨證：脾腎虧虛，治以溫補脾腎益精。處方：生地黃12 g，熟地黃12 g，山藥9 g，茯苓12 g，山萸肉12 g，牡丹皮9 g，澤瀉12 g，天冬、麥冬各15 g，南沙參、北沙參各15 g，桑螵蛸15 g，僵蠶12 g，蜂房12 g，制附片（先煎1 h）15 g，制吳茱萸9 g，桂枝9 g，制黃精15 g。每日1劑，水煎服。期間相繼加炙黃芪、黨參、白術、茯苓、柴胡、自然銅等益氣健脾疏肝藥治療近半年后，2013年3月29日查精液示：精子總數170個，精子密度14.58×106/mL，活動精子總數59個，精子活率34.71%，a級（快速前向運動）8.82%，b級（慢速前向運動）5.29%，c級 20.59%。繼續守方治療3月余后來告，女方懷孕。

按：本例患者為公司職員，工作較為辛苦，初因工作等原因避孕，后則求而不得。雖無明顯不適癥狀，實則腎精已虧，倦怠乏力、無明顯原因而精子數量很少且活力極低、脈沉是其明證。本案患者檢查尚有精子存在，說明睪丸可以產生精子，只因功能低下，或受某些因素導致其生精障礙。腎藏精，主生殖。男子精子的產生在于腎之氣化，腎精充足，腎陽旺盛，陰陽協調方能化生，其中腎陽之溫煦氣化尤為重要。今患者不僅精子活力不夠，且數量較少，其生精之處必當虛寒。故方中以金匱腎氣丸為主，溫補腎陽，肝腎同調，以恢復腎之氣化；又“虛則補其母”，以蜂房、僵蠶、桑螵蛸益精，加吳茱萸入厥陰以溫經散寒；以黃精補脾；以南沙參、北沙參、天冬、麥冬補肺益腎，即“虛則補其母”，補母以生子。全方乃肺、脾、肝、腎綜合調治。

［1］王秋萍，王桐生，龍子江，等.五子衍宗丸對少弱精癥模型大鼠精子質量及睪丸組織的影響［J］.中成藥，2011，33（10）：1797-1798.

（修回日期：2015-08-10；編輯：梅智勝）

R272.969.7

A

1005-5304（2016）09-0115-03

上海市第五批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作（2012年）；上海市衛生和計劃委員會中醫藥繼承專項（2014S28）

2015-06-08）