初探病種按臨床路徑成本核算與價格管理相關性

? 【摘要】本文以按病種收費發展趨勢為研究背景，從選擇病種，單病種成本測算內容，單病種成本核算辦法三個方面闡述單病種成本核算框架的建立，最后針對我醫院臨床上比較適宜采取單病種收費的13種病種，對2014年～2015年在我院住院治療的2730個病人數據進行研究，對其進行單病種費用的測算，結果與調研得出單病種臨床路徑成本進行比較，得出本醫院對某些疾病按病種收費有進一步降低價格的空間，從而進一步讓利于患者，提高社會滿意度。本文最后從宏觀及微觀層面對進一步落實按病種收費的可能性提出幾點思考。

【關鍵詞】單病種 ?臨床路徑 ? 成本

一、病種收費發展現狀及意義

隨著社會主義市場經濟的發展，醫療市場競爭日益激烈。醫院為了在激烈的市場競爭中生存和發展，必須規范和加強收費管理，因為醫院的收入，由兩部分組成：一是財政補助撥款，即正常的經費補助，差額撥款。這部分撥款，隨著院里政策的改變，占我單位收入的比例越來越小，財政補助撥款已經從2003年的34.2%下降到2013年的24.4%，可以看出本醫院對財政補助收入的依賴性在逐步降低。二是醫院的業務收入，這是目前醫院經營支出的主要經費來源，也是醫院積累、擴大再生產、實現發展目標的主要來源。如何合理收費，讓患者感覺到物有所值，讓醫務人員專心看好病，是每個醫院管理者應該重點考慮的一個問題。

2011年4月國家發改委與衛生部聯合頒發了《關于開展按病種收費方式改革試點有關問題的通知》，其核心是要將現行的按項目付費為主的后付費模式改為按病種、按人頭或按總額付費的預付制模式。按病種對醫院付費是社保部門實施的一種新的科學支付辦法。但按什么標準支付才最好呢？醫院面臨這種新的形式，也需要盡快研究病種成本，以便衡量病種真實成本與社保定價成本的差異，從而對病種成本加以控制，以取得更好的醫院績效水平。同時推行按病種付費還是遏止過度醫療服務，控制醫療費用不合理增長的一種有效手段。所謂單病種成本核算，是以病種為成本計算對象，將一定時期內所發生的各項成本進行完整地、系統地記錄、歸集、分配和計算的方法。它是醫院成本核算的重要組成部分，是對醫院成本核算工作的深化和細化。目前單病種成本核算管理最大的應用在于醫療保險中的單病種預付費制度。

通過國外對單病種預付費的成功應用和國內探索性實驗的階段性成果，我們認為單病種預付費付費方式能夠更全面、有效控制疾病診治成本，有效控制醫療費用。單病種預付費的實施對提高醫院基礎質量管理有著深遠意義，有利于節約有限的衛生資源;有利于提高醫療質量;有利于鞏固和完善我國城鄉正趨于健全的醫療保險制度;有利于遏制醫療保險費用的不合理增長。尤其是作為一種醫療服務提供方的支付方式，更能有效控制供方誘導需求和道德風險，從而激勵其節約醫療資源。單病種預付費的應用對提高本醫院管理也有一定的意義：單病種管理通過平均住院日數、醫療安全指標等進行嚴格的標準控制，保證了醫療質量;可以總結出病種與收費標準，控制醫院欠款率;在患者住院期間使用單病種付費來控制醫療成本，使醫療費用趨于合理化，對醫院經營管理有促進作用;同時，通過加強成本核算、強化醫生管理、降低藥費在業務收入中的比重等來控制單病種費用，提高了醫院自身的競爭力，提高社會滿意度。

二、單病種成本核算框架的建立

（一）病種的選擇

選擇合適的病種：首先選配不含并發癥的單一性病種，且診療技術較穩定，診斷治療較成熟的病種，就本醫院目前的情況來說，比如：闌尾炎手術、剖宮產、順產、膽囊手術、高血壓的治療等相對來說較單一的病種。再先不考慮并發癥的前提下將一些共性的東西在流程中規定下來，比如常規檢查、治療費、藥費、手術費、麻醉費等費用，使其規范化，同時，在此基礎上再考慮若發生并發癥需增加的項目，確定治療該病種的常規流程，為下一步的成本測算提供依據。

（二）單病種成本測算的內容

單病種成本核算是以病種為成本核算對象，歸集與分配費用計算出某一病種成本的方法，這與以往的回顧性病種成本核算不同，它對診療過程進行了干預，是標準成本核算的一種形式，單病種成本與臨床路徑管理是相互制約的關系，“臨床路徑管理”對“單病種收費”有制約性，兩者的結合將患者的診療過程和費用聯系在一起，使收費行為與治療行為相統一，不僅治療水平最高，而且醫療成本最低。

（三）單病種成本核算方法

病種總成本=病種臨床路徑成本+病種基本成本。病種路徑成本可以按照臨床路徑來測算;基本成本即醫務人員的工資、水電氣費、分攤到臨床科室的管理費用等費用，其他輔助科室比如特檢科、放射科、檢驗科等科室費用可以采取一定的分攤辦法分攤到各個病種項目里。因本醫院除了醫療收入外，有一部分收入為財政補助收入，因此在下面的案例分析中成本里同樣得把財政補助收入形成的成本剔除掉，要不就會造成收支不匹配。

1.臨床路徑成本的測算。臨床路徑是臨床循證醫療管理的基礎。循證醫療管理或稱管理醫療是指對同類病人的治療方法進行規范化管理。是介于針對個體病人的傳統臨床醫學和針對群體的公共衛生學之間的一種醫療形式。在介于其間的管理醫療系統中，對一組情況類似的病人，確定出一套規范的基本醫療措施，指導醫生的醫療行為，這些規范的基本醫療措施是根據循證醫學的原則制定的。臨床路徑是由醫療機構內一群成員，根據某種疾病或某種手術制定一種規范的診治模式，讓病人由住院到出院都依此模式來接受治療。并依據臨床路徑結果來分析評估及檢查每個病人的差異，以避免下一個病人住院時發生同樣的錯誤，依此方式來控制維護并改善醫療質量。這群人員構成實施臨床路徑管理的組織成員，包含不同專科背景和各部門人員，如管理者、醫、護、醫技及相關人員。組織成員需根據階段性臨床路徑的結果，分析、評估及深討病人的差異，不斷更新改進，讓病人接受最安全、有效和經濟的治療過程。

實施臨床路徑的作用不僅可改善醫療品質：對病種采用標準化、程序化和規范化的診治;建立學習的團隊，推行最佳診療技術，促進各醫療、管理部門人員的合作;改進工作流程，提高質量，防范差錯;有助于醫療品質的量化評估。還可控制醫療成本：減少不必要的醫療行為，控制病人就醫成本;核算單病種成本，在此基礎上開展科室成本核算，控制科室運行成本;促進醫院資源有效利用，減少醫療人員時間與勞動的浪費。

病種臨床路徑成本=病人住院第一天各診療項目成本小計+病人住院第二天各診療項目成本小計+……+病人住院第n天各診療項目成本小計

測算病種直接成本。根據病種路徑規定，測算病人住院中每一天發生的各種醫療項目成本。

2.病種基本成本的構成。病種基本成本=[人員經費十福利費十公務費十衛生材料費+其它材料費十低值易耗品費+業務費+固定資產折舊及大修理十管理費（分攤）十輔助科室成本分攤]×（住院日數÷實際占用總床日）。測算病種基本成本，包括九大類成本，即人員經費、福利費、公務費、衛生材料費、其它材料費、低值易耗品費、業務費、固定資產折舊及大修理費、管理費。

以上資料可從科室成本核算資料中，經過成本審核后確認。

（四）案例分析

按照上述單病種診療費用核算辦法以及單病種成本核算辦法，結合職工醫院的具體情況，篩選出適合單病種核算的13種疾病，2014年—2015年在我院住院治療的2730個病人。其中順產74人、剖宮產305人、慢性鼻竇炎6人、白內障296人、膽囊炎223人、闌尾炎153人、子宮肌瘤33人、腦出血43人、糖尿病381人、高血壓690人、支氣管哮喘52人、肝硬化59人、腰間盤突出415人。對這12種病種進行單病種費用的測算，再與實施臨床路徑的病種費用、單病種成本相比較，得出結論。

根據信息科提供的2014-2015年有關13種疾病的數據，經過整理，得出以上13種疾病單病種醫療費用表（表1）：

表1 13種疾病單病種醫療費用表

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根據表1再計算出各病種各項具體費用占總費用百分比，詳見表2：

表2 13種疾病單病種醫療費用構成表

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從表1，表2可以看出，平均住院天數內科為29.4天，外科為8.75天，外科明顯比內科住院天數少。筆者認為內科住院天數較高原因主要為科學城轄區老齡化較嚴重及中物院職工有較好的醫療政策原因引起的。藥占比最高的是肝硬化、支氣管哮喘、高血壓分別為54%、50%、50%。材料費白內障占總費用最高，這與本醫院做白內障手術方式有很大的關系，本醫院主要采取的是協作的方式做白內障手術。

根據信息科按13種病種提供的數據，經過計算、整理得出本醫院13種病種住院總費用，路徑費用數據來自對川內幾家同級醫院的調研數據。實際總成本按照科室總成本×病種住院天數/實際占用總床日計算得出。其中科室總成本為科室直接成本加上分攤輔助科室及管理費成本之和。三種費用比較見表3：

表3 13種單病種醫療費用與醫療成本

單位：元

從表3可以看出，13種病種按現有的收費模式基本比路徑費用高一些，再從實際成本上考慮，說明我單位對這些病種在物價上如果采取的是按臨床路徑收費的話，價格還有進一步降低的空間，最大幅度的讓利于患者。從上表還可以看出，病種“順產”、“闌尾炎”實際成本比路徑費用稍高，證明本醫院對這兩病種的成本控制的稍差，本研究數據也進一步促使我們主動去尋找降低成本的方法，最后達到既能降低病人診療收費價格醫院又有盈利的局面，病患與醫院達到雙贏的結果。

三、關于現階段推行單病種價格管理的幾點思考

從以上對本醫院13種病種的路徑費用的成本核算可以看出，以病種為單位核算醫療成本，通過規范醫療行為、優化臨床路徑、縮短住院時間、加強醫院成本控制觀念等方式達到降低一定醫療費用的目的，所以我們認為實行單病種管理可以規范醫療和整合收費方式，這樣可以有效控制醫療費用的上漲，抑制亂收費，那么一定程度上解決“看病貴”的問題。以上對一些病種的分析，也只能代表本醫院的情況，我國醫院級別多，收費水平層次不一，因此，為了全面推行單病種核算，單病種成本核算能真正落實到價格收費上，筆者認為從宏觀層面和微觀層面首先要解決以下幾個問題：

（一）宏觀層面解決問題

1.建立病種的病例分型。按病種付費方式的基礎工作投入大，操作難度大，管理成本高。面對數目龐大的病種群，以我國目前的管理水平，不可能對所有病種一律實行按病種付費，只能選擇一些易于控制費用的病種先試行，如臨床發生頻次較高的病種，診斷明確、治療方法相對固定、治療效果較明顯的病種，以手術治療為主的病種，具有系統治療代表性的病種，同質性較強的病種，以一定標準易于進行費用控制的病種等，待經驗成熟后，逐步擴大。目前醫院間的單病種費用可比性不強，主要原因是缺乏統一的病例分型，因此，盡快建立病種的病例分型是制定病種的標準診斷治療項目及病種的費用標準的前提。在實際執行過程中，可向臨床醫學和病案管理專家征詢意見，完善病種組成。病種費用標準的確定依賴于各種項目成本的測算、病種的基本項目數和項目收費標準，可采用診療常規結合專家咨詢的方式確定病種的基本標準費用，再將基本標準費用與社會平均費用進行加權來確定病種付費標準。這里可按病情危重程度對各病種患者進行疾病分級，再分類別制定付費標準，以便體現患者實際的醫療資源消耗需求強度縮小同類患者醫療費用之間的差異，合理控制醫療費用。

2.衛生部門應出臺病種臨床診療規范。衛生部門作為醫療機構的管理部門，應在合理醫療的基礎上建立病種臨床診療規范，使之成為醫院診療過程中的指導原則，能夠對醫生的醫療行為起到制約作用，減少不必要的醫療服務，從而降低醫療費用。所謂合理醫療是指，滿足疾病治療需求，在技術可以保障，資金可以保障。只有在合理醫療的基礎上建立的診療規范，才能夠最大的保障患者的利益。這種被優化的診療規范被人稱為臨床路徑研究。這種研究目前已在我國很多大中型醫院中進行著，其研究數據可以被衛生部門借鑒。

3.醫保部門應加強對醫院的監管。醫保部門應加強對醫院的監管，積極維護參保人員利益，嚴格控制醫院使用價格高的醫保目錄外藥品。各病種病人的入院標準要進行實時監督抽查，以防診斷延遲或診斷升級。為保證醫療水平和服務質量，應采取有效措施避免醫院為節約費用減少診療項目的使用范圍、檔次和數量，嚴格審查出院治愈好轉標準，防止醫療機構為增加收入而故意增加住院就診次數。醫保管理機構為醫療服務提供機構均有約束力的機制，醫院之間、藥店與藥房之間、醫生之間的公平競爭，可以從制度上解決（以藥養醫、以設備養醫）問題，降低成本，給患者提供優質的醫療服務。

（二）微觀層面解決問題

1.完善相關的制度建設。對單病種進行價格管理是衛生部最近幾年力推的一個改革，我單位不能免于其中，因此為了順應行業的要求，必須籌劃進行單病種的管理。筆者認為首先單位應該出臺相關的文件規定，對相關的內容進行硬性的規定，比如哪些病種納入單病種核算，對就醫人員如果屬于納入單病種價格管理的必須按單病種進行結賬，對不按照臨床路徑進行診治的醫生有相應的懲罰措施。其次，為了保證臨床路徑的順利進行，必須使所有參與人員在同一領導下緊密協作。醫院應成立以院長為組長、各分管院長為副組長、醫務科、醫保科、護理部、黨辦、信息科、財務科、院辦等職能部門負責人、各試點科主任為成員的領導小組。醫務科負責組織臨床科室主任制定臨床醫師路徑，護理部組織護士長制定護理路徑，黨辦負責組織制定醫患溝通路徑，醫務科、護理部、黨辦負責單病種路徑管理的綜合考評，信息科負責病案信息收集、統計工作，審計室、財務科負責合規收費的實時監控，黨群辦、院辦負責社會公告及宣傳工作，信息科負責信息技術保障工作。

2.完善信息系統的建設。對單病種成本的核算，很大程度上依賴于醫院信息系統所提供的數據，因此醫院信息系統的完善程度是一個關鍵因素。醫院信息系統應能按病種提供病人診療過程中所發生的數據，從住院到出院形成一個完整的數據鏈。信息系統需要做到嚴格按照病種統計數據，總所周知，無論是對病種的收費價格統計還是對某一個病種成本的核算，如信息科提供不出準確的數據，那就失去了研究的意義了。難點在于對存在并發癥的單病種信息系統如何區分出來。如某一個病種進行單病種核算時，病人有并發癥時，這時筆者認為該病人已經失去單病種收費、核算的基本條件，不應該納入單病種收費，核算范圍。目前，本醫院正在建設中的新信息系統擬增加對按臨床路徑進行診治進行項目統計數據，新信息系統本套程序正式應用之后，應能滿足對單病種信息，數據統計的要求。

3.建立對單病種成本核算體系。如上所述，本課題研究的難點也就在于對于單病種核算成本數據的取得。在以上兩點完成之后，財務科需對實行單病種診療按照項目建立成本核算體系，對臨床科室、洗衣房、供應室等科室也就有相應的要求，要求這些科室必須按病種項目上報財務科成本，財務科根據以上科室上報的單病種項目發生的直接成本進行歸集，對于病種的基本成本還是根據科室的成本進行分攤，最后得到病種的實際成本。這里，需要強調的一點是，在建立對單病種成本核算體系中，我們需要進一步擴大對直接成本的歸集，比如成立單病種診療小組后，那就應該核算該診療小組的直接成本作為單病種成本分攤的依據，盡量減少以科室成本作為單病種成本分攤依據。最后，財務科可以根據病種成本與病種收費價格進行評價，發現醫院的業務增長點。

4.加強對成本控制的意識。實際中，很多臨床科室主任對成本控制的意識比較薄弱，認為成本控制應該是財務上的事情，一旦真正按臨床路徑進行價格管理，財務上應真正建立起病種成本控制項目，而不是停留在課題研究上，這樣一來，臨床科室對哪些病種是盈利或虧損就有比較直觀的認識，對虧損的病種查找原因，是加強成本控制或是收費價格太低的原因，如果確實是醫療價格定價太低，這樣也能向衛生部門提供重新定價依據。

5.對相關人員進行單病種核算的培訓。單病種價格管理在我國是一個新興的產物，對醫護人員、物價管理人員以及相關的領導等職工參加有關培訓，對于如何開展及更好的開展按臨床路徑診治病患，怎樣對單病種按臨床路徑進行收費起到事半功倍的作用。

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作者簡介：甘云燕（1979-），女，漢族，四川綿陽人，任職于四川省科學城醫院，研究方向：財務管理。