超聲乳化術對糖尿病白內障患者眼表的影響

朱天夫，張潤琦，劉 青，林玉婷，楊燕燕

?

·臨床論著·

超聲乳化術對糖尿病白內障患者眼表的影響

朱天夫1，張潤琦2，劉 青1，林玉婷1，楊燕燕1

?METHODS: A total of 74 patients with cataract and diabetes (100 eyes) who underwent phacoemulsification of senile cataract combined with intraocular lens (IOL) implantation were selected in our hospital from Apr.2014 to Dec.2014, and they were divided into the group A and group B according to with/without a history of diabetes. A total of 34 patients (50 eyes) with a history of diabetes more than 3y were assigned to group A, and 40 patients (50 eyes) without history of diabetes were assigned to group B. The dry eye-related symptom score, corneal fluorescein (FL) score, tear film break-up time (BUT), Schirmer Ⅰ test (SⅠt) and corneal endothelial cells were examined and compared in pre-therapy and post-treatment, respectively.

?RESULTS: Before operation, there was no significant difference on the dry eye-related symptom score, FL score, BUT, SⅠt and corneal endothelial cells between the two groups (P>0.05). After operation, the dry eye-related symptom score in group A and B were both greatly higher than that before operation (P<0.05). The FL score and SⅠt in group A after operation were both higher but BUT was lower than that before operation (P<0.05). In group B, the FL score and SⅠt were both higher on first day, 1 week, and 2 weeks after operation than that before operation, However, the BUT was lower on 1d and 1wk after operation than that before operation (P<0.05). All the observation indexes were restored in 1mo after operation. After operation, endothelial cell area in the two groups were both larger than that before operation, and the significant difference were found from 2wk after operation in group A but only 1wk after operation in group B (P<0.05). The number of corneal endothelial cells in group A and B after operation were both less than that before operation (P<0.05). All the observation targets between group A and B had a significant difference in 1mo after operation (P<0.05).

?CONCLUSION: The cataract phacoemulsification has a significant influence in ocular surface of patients with cataract and diabetes than that without diabetes.

目的：觀察白內障超聲乳化手術前后糖尿病白內障患者眼表狀態的變化。

方法：納入2014-04/12于我院就診并行白內障超聲乳化吸除聯合人工晶狀體(IOL)植入術的老年性白內障住院患者74例100眼。按照患者是否有糖尿病史分為兩組，A組：有3a以上糖尿病史患者，34例50眼；B組：無糖尿病史患者40例50眼。分別于手術前和術后第1d，1、2wk，1mo，觀察比較患者的干眼癥狀評分、淚膜破裂時間(break-up time，BUT)、角膜熒光素染色評分(fluorescent，FL)、淚液分泌試驗(Schirmer’s Ⅰ test，SⅠt)及角膜內皮細胞等指標，對結果進行統計學分析。

結果：術前，兩組患者的干眼癥狀評分、FL評分、BUT值、SⅠt值、平均內皮細胞面積及內皮細胞數差異均無統計學意義(P>0.05)。兩組患者術后各觀察時間點的干眼癥狀均明顯重于術前(P<0.05)。A組術后各時間點FL評分和SⅠt值均明顯高于術前，BUT明顯短于術前(P<0.05)；B組術后1d，1、2wk時FL評分和SⅠt值均明顯高于術前，術后1d、1wk時BUT明顯短于術前(P<0.05)。兩組患者術后平均內皮細胞面積均大于術前，A組術后2wk開始變化差異有統計學意義，B組術后1wk開始變化差異有統計學意義(P<0.05)。兩組患者術后各時間點的角膜內皮細胞數均顯著少于術前，差異有統計學意義(P<0.05)。A組和B組間比較，術后1mo時各指標變化差異均有統計學意義(P<0.05)。

結論：白內障超聲乳化手術對糖尿病白內障患者眼表的影響大于單純白內障患者，臨床上需加以注意。

白內障；糖尿病；白內障超聲乳化；眼表；淚膜

引用：朱天夫，張潤琦，劉青，等.超聲乳化術對糖尿病白內障患者眼表的影響.國際眼科雜志2016;16(12):2209-2212

0引言

老年性白內障是引起老年眼疾患者視力下降甚至失明的主要原因，隨著年齡增加，患病率明顯增高[1]。超聲乳化手術是目前治療白內障的首選手術治療方法，具有手術切口最小化、患者恢復時間快、術后視力恢復效果好等優點，但該手術易造成部分患者，特別是糖尿病白內障患者角膜內皮細胞損傷、淚膜不穩定及眼表損害[2-3]。糖尿病患者由于其特有的生理病理特點，術后反應可能與常人有所差異，臨床上應予以重視。本研究通過對比糖尿病白內障患者與單純白內障患者行超聲乳化手術前后相關指標的變化，探討超聲乳化手術對糖尿病白內障患者眼表的影響。

1對象和方法

1.1對象 選取2014-04/12于我院就診并行白內障超聲乳化吸除聯合人工晶狀體(IOL)植入術的老年性白內障住院患者74 例100眼，其中男35 例48眼，女39例52眼，年齡50～73(平均66.3±7.0)歲，其中單眼患者48例，雙眼患者26例。納入和排除標準：所有患者術前眼科系統基本檢查無全身性結締組織疾病以及嚴重的自身免疫性疾病，無合并眼部其他病變，患者6mo內未使用過對淚膜功能產生相關影響的藥物且無眼部相關手術史，排除外傷性、中毒性等非單純性質的白內障。符合條件者再根據1999年WHO糖尿病診斷標準，按照白內障患者是否有糖尿病史分為兩組。A組：有3a以上糖尿病史患者34例50眼；B組：無糖尿病史患者40例50眼。兩組患者在性別比例、平均年齡等一般資料方面無顯著差異，具有可比性(P>0.05)。

1.2方法 所有患者行白內障超聲乳化聯合IOL植入手術：術前愛爾凱因滴眼液滴眼麻醉，作3.2mm透明角膜隧道切口角。前房注入透明質酸鈉后連續環形撕囊，直徑約5mm。囊袋內超聲乳化晶狀體核，吸清皮質，囊袋內植入折疊式IOL。清除殘留的透明質酸鈉，檢查切口并確保無滲漏，前房形成穩定。術后妥布霉素地塞米松眼膏包蓋手術眼。所有手術均由同一位技術熟練的醫生完成。

1.2.1術后用藥和隨訪 術后常規給予患者妥布霉素地塞米松滴眼液點眼，術后前3d每天6次，第4d起降為每天3次，連續用藥2wk。于術前和術后1d，1、2wk，1mo對所有患者進行相關檢查，包括：干眼癥狀評分(以問卷調查形式獲得)、角膜熒光素鈉染色(Fluorescent，FL)評分、淚膜破裂時間(break-up time，BUT)、淚液分泌試驗(Schirmer’s Ⅰ 試驗，SⅠt)和角膜內皮細胞檢查。

1.2.2指標及評分標準 (1)干眼癥狀調查：干眼主觀癥狀問卷調查內容：干澀感、異物感、燒灼感；評分標準：無癥狀為0 分，偶有癥狀為1 分，間斷出現癥狀為2 分，持續出現癥狀為3分。(2)BUT檢查：BUT>10s為正常，BUT<10s為淚膜不穩定。(3)FL檢查：采用12分法：將角膜分為4個象限，每個象限0～3分，無染色為0分，1～30個點狀著色為1分，>30個點狀著色但染色未融合為2分，3分為出現角膜點狀著色融合、絲狀物及潰瘍等。(4)SⅠt試驗：采用標準5mm×35mm國產淚液檢測濾紙條測量5min時濾紙條的濕長：>10mm/5min為正常，<5mm/5min疑為干眼癥。(5)角膜內皮細胞：非接觸角膜內皮顯微鏡下觀察和測量兩組患者術前和術后1d，1、2wk，1mo時角膜內皮細胞密度和平均內皮細胞面積。干眼的診斷標準依據中華醫學會眼科學分會角膜病學組提出的標準[4]。

2結果

2.1兩組患者手術前后干眼癥狀評分比較 不同時間點干眼癥狀分值差異有統計學意義(F=429.658，P=0.006)；兩組患者術后1d，1、2wk，1mo時的干眼癥狀均明顯重于術前(P<0.05)。A組和B組間比較，干眼癥狀分值差異有統計學意義(F=16.536，P=0.000)；A組患者術后1mo干眼癥狀明顯重于B組(t=3.492，P=0.001，表1)。

2.2兩組患者手術前后淚膜破裂時間比較 不同時間點測得的BUT值差異有統計學意義(F=30.266，P=0.000)；A組患者術后1d，1、2wk，1mo時的BUT均明顯短于術前(P<0.05)；B組患者術后1d和1wk時的BUT明顯短于術前(P<0.05)，術后2wk和1mo時與術前比較差異無統計學意義(P>0.05)。A組和B組間比較，BUT值差異有統計學意義(F=5.915，P=0.017)；A組患者術后1mo時BUT明顯短于B組(t=-3.395，P=0.001，表2)。

2.3兩組患者手術前后FL評分比較 不同時間點FL分值差異有統計學意義(F=49.991，P=0.000)；A組患者術后1d，1、2wk和1mo時的FL分值均顯著高于術前(P<0.05)；B組患者術后1d，1、2wk時的FL分值顯著高于術前(P<0.05)，術后1mo時與術前比較差異無統計學意義(P>0.05)。A組和B組間比較，FL分值差異有統計學意義(F=3.619，P=0.040)，A組患者術后1mo時FL分值顯著高于B組(t=2.425，P=0.017，表3)。

2.4兩組患者手術前后淚液分泌量比較 不同時間點SⅠt值差異有統計學意義(F=30.183，P=0.000)；A組患者術后1d，1、2wk，1mo時的SⅠt值均顯著高于術前(P<0.05)；B組患者術后1d，1、2wk時的SⅠt值顯著高于術前(P<0.05)，術后1mo時與術前比較差異無統計學意義(P>0.05)。A組和B組間比較，SⅠt值差異有統計學意義(F=8.645，P=0.004)，A組患者術后1mo時SⅠt值仍明顯高于B組(t=4.051，P=0.002，表4)。

2.5兩組患者手術前后平均內皮細胞面積變化 不同時間點測得的平均內皮細胞面積差異有統計學意義(F=6.228，P=0.000)；A組患者術后2wk和1mo時的平均內皮細胞面積顯著大于術前(P<0.05)；B組患者術后1、2wk和1mo時的平均內皮細胞面積顯著大于術前(P<0.05)。A組和B組間比較，平均內皮細胞面積差異無統計學意義(F=0.389，P=0.535，表5)。

表1 兩組患者手術前后干眼癥狀評分比較(±s，分)

注：A組：有3a以上糖尿病史患者；B組：無糖尿病史患者；F時間=429.658，P=0.000，aP<0.05vs術前；

F組別=16.536，P=0.000，bP<0.05vsB組。

表2 兩組患者手術前后淚膜破裂時間比較(±s，s)

注：A組：有3a以上糖尿病史患者；B組：無糖尿病史患者；F時間=30.266，P=0.000，aP<0.05 術前vs；

F組別=5.915，P=0.017，bP<0.05vsB組。

表3 兩組患者手術前后FL評分比較(±s，分)

注：A組：有3a以上糖尿病史患者；B組：無糖尿病史患者；F時間=49.991，P=0.000，aP<0.05vs術前；

F組別=3.619，P=0.040，bP<0.05vsB組。

表4 兩組患者手術前后淚液分泌量比較

(±s，mm/5min)

注：A組：有3a以上糖尿病史患者；B組：無糖尿病史患者；F時間=30.183，P=0.000，aP<0.05vs術前；

F組別=8.645，P=0.004，bP<0.05vsB組。

表5 兩組患者手術前后平均內皮細胞面積變化

(±s，μm2)

注：A組：有3a以上糖尿病史患者；B組：無糖尿病史患者；F時間=6.228，P=0.000，aP<0.05vs術前；

F組別=0.389，P=0.535。

表6 兩組患者手術前后角膜內皮細胞數比較

(±s，個/mm2)

注：A組：有3a以上糖尿病史患者；B組：無糖尿病史患者；F時間=100.827，P=0.000，aP<0.05vs術前；F組別=

2.6兩組患者手術前后角膜內皮細胞數比較 不同時間點測得的角膜內皮細胞數差異有統計學意義(F=100.827，P=0.000)；兩組患者術后1d，1、2wk和1mo時的角膜內皮細胞數均顯著少于術前(P<0.05)。A組和B組間比較，角膜內皮細胞數差異有統計學意義(F=10.077，P=0.002)，A組患者術后1mo時角膜內皮細胞數明顯少于B組(t=-4.937，P=0.000，表6)。

3討論

白內障是世界范圍內居于首位的致盲眼病，其中老年性白內障發病率高達80%以上，并呈逐年上升的趨勢。目前尚無治療白內障的有效藥物，手術仍是最有效的治療方法[5]。早期白內障囊內摘除術以及傳統大切口白內障囊外摘除術造成的角膜內皮細胞損失率大，隨著技術的改進，小手術切口的白內障摘除手術合并人工晶狀體(IOL)植入成為目前公認的最有效的白內障治療手術，其中超聲乳化聯合IOL植入術是目前國際上比較先進的治療老年性白內障的手術方式，但仍有部分患者在接受超聲乳化手術后出現微觀眼表損傷而導致干眼癥[1,6-8]。

正常淚膜是維持眼表上皮正常結構功能的基礎，其穩定主要依賴于淚膜脂質層、水層、黏液層質與量的正常及淚液動力學的正常，當淚膜不穩定時就會引起眼表變化繼而導致干眼[4,9]。超聲乳化IOL植入術對淚膜的影響主要在于手術改變了眼表表面光滑度和規則性，破壞眼表上皮與淚膜之間的界面張力的平衡狀態，降低淚膜穩定性；手術切口等機械性損傷角膜感覺神經；手術創傷引起的炎癥導致并加重術后干眼；超聲乳化術前術后使用的滴眼液中的防腐劑和激素可能造成眼表細胞損傷；患者年齡及其機體生理病理狀態也可增加眼內感染概率[10]。

糖尿病對眼表的影響可能增加了超聲乳化術后干眼癥的風險，糖尿病患者尤其是老年糖尿病患者淚膜功能差，在行白內障手術過程中以及術后由于局部和其他因素的機械損傷等進一步導致淚膜不穩定和眼表面的損害，更易引發干眼癥[11-12]。淚膜破裂時間用以確定淚液分泌是否不足，時間越短，淚膜越不穩定。本組資料研究結果顯示，白內障超聲乳化手術后兩組患者的淚膜破裂時間較術前均明顯縮短，并在術后1mo時，兩組間該縮短時間差異顯著，其中糖尿病組老年性白內障患者術后淚膜破裂時間均小于10s，提示該組患者術后淚膜不穩定，而非糖尿病組患者術后1mo淚膜破裂時間恢復正常范圍，相對而言該組術后恢復更快。淚液分泌量是干眼癥的診斷標準之一，本研究中，超聲乳化手術后兩組患者淚液分泌量均為先增多后減少，且糖尿病組患者手術前后變化差異較非糖尿病組患者更顯著，前者在術后1mo時仍未恢復，而后者于術后1mo時淚液分泌量恢復至術前。在本研究中，通過觀察檢測患者角膜表面的損傷發現，術后兩組患者角膜熒光素染色評分分值較術前均明顯增高，其中非糖尿病組患者于術后1mo分值接近術前，而糖尿病組患者在術后1mo時仍未恢復。以上各指標檢測結果結合兩組患者干眼癥主觀癥狀調查結果及評分顯示，老年性白內障患者行超聲乳化手術后1d即可出現干眼癥狀和淚膜的相應變化，其中伴有糖尿病的老年性白內障患者較無糖尿病者術后干眼癥持續時間更長，癥狀更明顯，淚膜穩定性更差，眼表功能損害恢復更慢。這可能由于糖尿病性白內障患者更易受術中、術后各種創傷以及術眼局部用藥等因素影響。

另外，本研究角膜內皮細胞觀察結果顯示，糖尿病組患者術后角膜內皮細胞的數量較單純白內障患者減少，并伴隨平均內皮細胞面積的逐漸增大。其可能原因為[13-14]：(1)糖尿病患者的角膜內皮長期處于高葡萄糖含量的房水中，高糖環境降低了角膜內皮細胞的活性。(2)角膜內皮細胞和上皮細胞中聚集大量的醛糖還原酶，使細胞滲透壓升高。(3)糖尿病使得角膜上皮細胞基底膜異常和增生減少、細胞變性，導致結膜杯狀細胞蛋白分泌減少，破壞眼表上皮組織的完整性，促使術中角膜內皮細胞更易受損。(4)糖尿病患者晶狀體核較硬，需要的超聲能量較高，因而對角膜內皮細胞的灼傷程度更大，最終導致角膜內皮細胞數量的減少和形態的改變。

總之，對于超聲乳化手術給淚膜造成的影響以及術后干眼癥，臨床上應予以重視。鑒于伴有糖尿病的老年性白內障患者與單純白內障患者行超聲乳化手術后的不同反應特點，臨床工作中針對有糖尿病的白內障患者術前應嚴格控制血糖水平，并進行干眼相關指標的檢查和監測，做好預防工作；選擇對患者適宜的手術時機；術中、術后合理、規范用藥。以此減輕對淚膜的損傷，對白內障患者尤其是伴有糖尿病的老年性白內障患者術后維持眼表穩定、提高恢復效率具有重要意義。

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Influence on ocular surface of patients with cataract and diabetes after cataract phacoemulsification

Tian-Fu Zhu1, Run-Qi Zhang2, Qing Liu1, Yu-Ting Lin1, Yan-Yan Yang1

1Department of Ophthalmology, Tongren Hospital, Shanghai 200336, China;2Department of Ophthalmology, Aier Eye Hospital, Shanghai 200336, China

Run-Qi Zhang. Department of Ophthalmology, Aier Eye Hospital, Shanghai 200336, China. 435587275@qq.com

?AIM: To observe the influence in ocular surface of patients with cataract and diabetes after cataract phacoemulsification.

cataract; diabetes; cataract phacoemulsification; ocular surface; tear film

1(200336)中國上海市，上海市同仁醫院眼科；2(200336)中國上海市，上海愛爾眼科醫院眼科

朱天夫，畢業于上海第二醫科大學，主治醫師，研究方向：眼表疾病、白內障。

張潤琦，畢業于上海第二醫科大學，副主任醫師，研究方向：眼表疾病、白內障.435587275@qq.com

2016-08-31

2016-11-08

:Zhu TF, Zhang RQ, Liu Q,etal. Influence on ocular surface of patients with cataract and diabetes after cataract phacoemulsification.GuojiYankeZazhi(IntEyeSci) 2016;16(12):2209-2212

10.3980/j.issn.1672-5123.2016.12.09

Received：2016-08-31 Accepted：2016-11-08