實施醫院-社區-家庭一體化服務對抑郁癥病人自殺風險的影響

袁亞藍,王桂梅,沈 蕾,謝紅芬

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實施醫院-社區-家庭一體化服務對抑郁癥病人自殺風險的影響

袁亞藍,王桂梅,沈 蕾,謝紅芬

[目的]評價實施醫院-社區-家庭一體化服務對抑郁癥病人自殺風險的影響。[方法]將110例出院抑郁癥病人隨機分為研究組54例和對照組56例。對照組住院期間給予常規護理、康復和出院隨訪指導,研究組在此基礎上接受醫院-社區-家庭一體化服務模式。在入組時、入組6個月末對兩組病人進行自殺意念自評量表測評分析。[結果]干預6個月后研究組與對照組自殺意念自評量表中絕望、睡眠、樂觀因子得分比較差異有統計學意義(P<0.05)；研究組干預6個月末病人自殺意念自評量表中絕望、睡眠、樂觀因子得分優于干預前(P<0.05)。[結論]醫院-社區-家庭一體化服可模式能有效地降低抑郁癥病人自殺風險,保障病人安全。

抑郁癥；醫院-社區-家庭；自殺風險

醫院-社區-家庭一體化服務模式是以病人健康需求為服務導向,多學科團隊相互合作,優勢整合的創新型服務模式[1]。目前此種服務模式已在糖尿病、高血壓等慢性疾病管理廣泛開展,效果得到肯定[2]。抑郁癥病人容易受環境影響,常伴有嚴重的消極意念[2],導致自殺風險的發生。醫院-社區-家庭一體化通過協作為病人提供跨醫院、社區和家庭的護理服務,旨在保證病人接受不間斷的醫療服務,以達到促進健康、保障安全的目標[3]。我院2013年4月成立醫院-社區-家庭一體化服務團隊,選擇112例出院回歸家庭的抑郁癥病人,進行6個月的一體化模式管理,探討實施醫院-社區-家庭一體化服務模式對抑郁癥病人自殺風險的影響。現報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2014年3月—2015年3月某市精神衛生中心出院回歸家庭的抑郁癥病人112例,按照隨機數字表法分為研究組56例和對照組56例。研究組脫落2例,實際54例,其中男15例,女39例；年齡25歲～68歲(40.79歲±10.00歲)；病程1.6年～9.5年(2.88年±1.21年)。對照組：男18例,女38例；年齡23歲～66歲(41.59歲±10.63歲)；病程1.5年～9.0年(2.68年±1.15年)。納入標準：符合國際疾病分類第10版(ICD-10)抑郁癥診斷標準；漢密爾頓抑郁量表(24項,HAMD)評分≥21分,自殺風險評分≥20分的病人；有一定溝通能力,至少有1名固定監護人與其共同生活；居住地離我院較近,坐車30 min能到達我院；⑤對本研究內容知情,自愿參加并簽署知情同意書。排除標準：孕婦；同時患有其他精神疾病、嚴重的軀體疾病和腦器質性疾病；既往有精神分裂癥、雙相障礙、精神活性物質濫用等；既往有顱腦外傷史。兩組年齡、病程、文化程度、婚姻狀況、服藥等方面比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 干預方法 對照組給予常規的住院護理方法和隨訪指導,住院期間每天接受疾病健康知識教育、用藥指導、常規康復活動,出院后每個月接受1次電話或其他形式服務,主要內容為病人情緒管理、服藥依從性及定期復診情況。研究組實施醫院-社區-家庭一體化服務，具體如下：

1.2.1.1 醫院-社區-家庭一體化服務團隊組建 由2名5年及以上精神科臨床工作經驗的醫生、4名10年及以上精神科臨床工作經驗的護士(住院期間分管病人的責任護士)、2名5年及以上精神病管理工作經驗社區護士、1名三級資質心理咨詢師組成團隊。團隊組成后,由精神科高級職稱的專家根據抑郁癥康復要點對團隊成員進行培訓和指導,包括病情評估、現場溝通、心理干預及康復護理技能等。各成員熟悉實施過程,明確各自的角色和職責,團隊活動及需求由護理部主任負責統一協調安排。

1.2.1.2 住院階段的服務內容 責任護士周一至周三10：00～11：00在科內以集體講座、護患互動形式向病人講解抑郁癥病因、臨床表現及預后等疾病相關知識,給予用藥、情緒壓力自我管理、放松訓練、認知矯正、心理健康教育的指導,每周循環；每周四、周五14：00～15：30以小組活動形式進行情緒管理、癥狀監控、藥物處置的團體訓練,每周循環。出院前1 d～3 d由醫生和責任護士全面評估病人的情緒、癥狀自我管理能力、服藥依從性及出院后面臨的問題和需求,建立病人服務信息檔案,包括病人姓名、年齡、婚姻狀態、文化程度、職業、家庭結構類型、用藥、既往健康狀況、聯系方式、個體康復計劃等,并將此信息檔案一式三份,一份責任護士保留,一份交給病人或家屬,一份交給社區護士。留給病人和家屬服務聯系卡,注有研究團隊成員姓名和聯系電話。

1.2.1.3 醫院-社區的服務內容 醫院護理部根據收集到的病人的信息與團隊成員共同制訂每位病人的醫院-社區-家庭服務計劃,團隊中醫院成員主要負責技術指導,社區成員負責具體跟蹤實施。每個月第1周周五09：00～11：30精神科醫生、責任護士、社區護士、心理咨詢師在社區為病人提供服務,面對面為病人提供一對一的康復指導,主要內容為講解藥物的作用、副反應及防范措施,堅持服藥的重要性；癥狀的自我監控,促使病人掌握病情復發的先兆癥狀及防范方法,并知曉病情波動時能積極主動地尋求幫助；幫助病人了解自己的情緒,找出負面情緒背后的不合理信念,從而建立合理的信念,學會情緒宣泄方法,解惑答疑并根據病人現狀和社區成員修改個體康復計劃；同時運用多媒體形式開展團體健康課堂。

1.2.1.4 社區-家庭的服務內容 社區護士每個月對病人上門隨訪1次或2次,具體包括：①評估病情、藥物服用及生活自理情況,針對問題給予指導；②職業技能訓練，與病人及家屬共同分析自身的工作能力與自身優勢,促使病人合理選擇工作,并能有效處理工作中帶來的壓力；③家屬的健康指導，評估家屬對疾病的認識程度、對病人的態度和期望,幫助家屬理解、接納和包容病人,構建和諧的家庭氛圍。同時為家屬提供居家護理訓練,鼓勵家屬參與病人康復計劃的修改制訂。團隊中醫院的責任護士每周周一上午對所負責的病人電話回訪進行簡單問候，詢問最近的情況,給予心理疏導和鼓勵,下午通過QQ、微信群發溫馨提示、勵志鼓勵；每逢節日或成員生日送上祝福；平時及時解答病人在網絡上的提問,病情不穩定者或自殺意念加重時,及時請醫生介入。護理部每個月召開一次團體會議,各負責成員詳細反饋病人服務狀況、特殊需求及過程中的問題,共同商討解決方法,制訂下階段的計劃。

1.2.1.5 記錄和反饋 詳細記錄一體化服務的全過程,將記錄保存在該檔案中,書寫督導報告,向社區服務中心、病人與家屬反饋意見,并提出可行的改進措施。

1.2.2 研究工具

1.2.2.1 自制一般情況調查表 內容包括職業、婚姻狀態、文化程度、月經史、生育史,以及家庭經濟情況、現患軀體其他疾病情況(如心臟病、高血壓、肝腎疾病、糖尿病等)、自我管理情況、首發還是復發、既往有無精神障礙病史、治療情況、隨訪計劃等。

1.2.2.2 自殺意念自評量表 由26個條目組成,包括絕望、樂觀、睡眠、掩飾4個因子,以絕望因子、樂觀因子和睡眠因子三者的總分≥12分作為篩選有自殺意念者的量表劃界點,量表的Cronbach’s α系數為0.85,Spearun-Brown分半信度為0.83,重測信度為0.86；篩檢的敏感性、特異性及Kappa系數分別為100.00%,97.09%及0.95[4]。

1.2.3 評定方法 由不參與團隊研究的護士于入組時、入組后6個月進行各量表調查評定。文化程度低或視力差的病人,由調查員詢問,病人作答,調查員注意保持解釋的一致性。填寫完成后立即逐項檢查,及時補漏和糾正錯誤。專人編碼、錄入并檢查核對。

2 結果(見表1)

表1 兩組干預前后自殺意念自評量表得分比較±s) 分

3 討論

醫院-社區-家庭一體化服務模式能減輕社區抑郁癥病人自殺意念,有效提高病人安全性。抑郁癥是自殺率最高的精神疾病且病程遷延,出院后仍有約3/4的病人存在終生復發的風險[5]。本研究結果顯示：干預6個月后研究組自殺意念自評量表絕望、睡眠、樂觀因子得分均優于對照組(P<0.05),研究組病人自殺意念自評量表的絕望、睡眠、樂觀因子分均優于干預前(P<0.05),表明實施醫院-社區-家庭一體化服務模式可減輕病人自殺意念。實施醫院-社區-家庭一體化服務模式讓社區護士、家屬參與病人的康復管理中,滿足了病人的情感支持需求,降低了自殺風險。有研究報道：家庭情感、支持系統和知識缺乏會造成20%的抑郁癥病人選擇自殺[6]。在實施過程中,團隊成員通過用藥指導、癥狀監控、情緒管理及職業技能團體講座或一對一咨詢講解,讓社區護士、家屬了解抑郁癥知識、治療護理方案、康復訓練及對病人監護過程中的要點。因此,家屬能在第一時間掌握病人的情緒、自殺意念變化,并及時反饋給醫務人員給予一對一的自殺意念干預和認知行為矯正,降低了自殺風險幾率。張桂茹等[7]也提出重視抑郁癥狀的評估、對其實施預見性護理可降低自殺風險幾率。抑郁癥病人大多存在不恰當的認知,在家屬的監管、督促、正確的情感表達和親情關系維護下,共同商討發生自殺風險的原因與對策,改變病人的不恰當信念,促使病人對應激事件采取積極的應對方式,從而降低了自殺風險。

對抑郁癥病人實施醫院-社區-家庭一體化服務模式,為病人提供全面、全程、連續管理與干預指導,提高病人、家屬、社會對疾病的認知,從單純的藥物治療、癥狀監控轉向全面的功能恢復,從而最大限度地降低病人的自殺風險。由于研究人員對醫院-社區-家庭一體化服務模式知識結構和體系尚不能深入理解,因此,在服務水平和質量持續改進有一定的局限性,下一步將擴大樣本量的研究。

[1] 譚慧,湛永毅,胡興,等.腫瘤病人醫院-社區-家庭三位一體照護模式的研究進展[J].中國護理管理,2015,15(2)：175-178.

[2] 李桂林,陳炯華,張玉琦,等.認知行為干預對于抑郁癥病人自殺意念的影響[J].中華護理雜志,2014,49(10)：1202-1206.

[3] 吳茜,毛雅芬,施雁.對構建醫院-社區-家庭慢性病延續性護理模式的思考[J].中國護理管理,2013,13(8)：96-99.

[4] 夏朝云,王東波.自殺意念自評量表(SIOSS)的初步制定[J].臨床精神醫學雜志,2002,12(2)：100-102.

[5] 魏愛榮,汪磊萍,周艾英.個案管理優勢模式對抑郁癥病人抑郁情緒的影響[J].中華現代護理雜志,2012,18(14)：1681-1683.

[6] 王永香,顧康瑩,錢一平.家屬參與健康教育模式對抑郁癥病人康復的影響[J].中華現代護理雜志,2013,19(19)：2290-2292.

[7] 張桂茹,梁學麗,宋長惠.預見性護理對伴有抑郁癥狀的精神障礙病人自殺風險的影響[J].中華現代護理雜志,2014,20(23):2962-2963.

(本文編輯蘇琳)

Influence of hospital-community-family integration service on suicide risk of patients with depression

Yuan Yalan,Wang Guimei,Shen Lei,et al

(Zhenjiang Fourth People’s Hospital of Jiangsu Province,Jiangsu 212001 China)

鎮江市重點研發計劃項目,編號：SH2015086。

袁亞藍,護師,單位：212001,江蘇省鎮江市第四人民醫院；王桂梅(通訊作者)、沈蕾、謝紅芬單位：212005,江蘇省鎮江市精神衛生中心。

R473.74

B

10.3969/j.issn.1009-6493.2016.33.025

1009-6493(2016)11C-4174-03

2016-04-01;

2016-11-31)

引用信息 袁亞藍,王桂梅,沈蕾，等.實施醫院-社區-家庭一體化服務對抑郁癥病人自殺風險的影響[J].護理研究，2016，30(11C)：4174-4176.