腔內心電圖技術定位PICC導管尖端位置的臨床應用研究

鄭春華,吳賢翠

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腔內心電圖技術定位PICC導管尖端位置的臨床應用研究

鄭春華,吳賢翠

[目的]探討腔內心電圖技術定位前端閉合式PICC導管尖端位置的臨床應用效果。[方法]將119例心電圖有正常P波、應用三向瓣膜式PICC置管進行靜脈化療的惡性腫瘤病人隨機分為觀察組60例和對照組59例。對照組采用傳統的體外測量的方式(橫L法)，觀察組采用腔內心電圖技術定位PICC導管尖端的位置。置管后都進行X線片確定導管尖端位置,比較兩組定位方式PICC導管尖端到位率。[結果]觀察組PICC導管到位率為76.67%,理想率為38.33%；對照組PICC導管到位率為76.27%,理想率為45.76%,兩組PICC導管尖端到位率及理想率比較差異無統計學意義(P>0.05)。[結論]腔內心電圖技術可應用于前端閉合式PICC導管尖端位置定位。

腔內心電圖技術；經外周靜脈置入中心靜脈導管；尖端位置

經外周靜脈置入中心靜脈導管(PICC)已在我國的醫院中廣泛應用，臨床證明PICC已發展成為一種方便、有效、安全的置管技術[1-2]。目前臨床上主要采用依據病人體表標記進行體外測量預測PICC置管長度的方法,因無法真實反映靜脈腔內解剖結構,導管異位發生率仍居高不下,而PICC導管尖端的位置對病人的安全至關重要。導管異位是PICC引發各種導管相關并發癥最常見的原因之一,如靜脈炎、堵管、血栓、心律失常等。導管尖端位置分為最佳位置和導管尖端位置異常,異常又分為導管走行異常和位點異常[3]。自從B超引導下PICC導管穿刺置管技術的問世,導管走行異常的發生率明顯降低,但是導管位點異常是B超所不能攻克的難題。因此,尋找一種可以同時避免導管發生走行異位及位點異位的方法就顯得尤為重要。而腔內心電圖定位技術使PICC置管過程中可根據心電圖P波形態改變實時判斷PICC尖端位置,國外已用此法替代了X線片。國內從2008年開始相繼出現不同的研究者研究應用此技術于前端開口式PICC導管的置入,而對于在目前占據臨床重要市場的前端閉合式PICC導管置入的應用卻較少。為了延伸腔內心電圖定位技術在臨床的應用,本課題中心參與了此項研究工作。現報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2015年4月—2015年7月在我中心行超聲引導下置入PICC導管擬行靜脈化療的惡性腫瘤病人120例，PICC導管均為美國巴德公司生產的4.0Fr三向瓣膜式。納入標準：年齡18歲～80歲；心電圖有正常P波。隨機分為對照組60例及觀察組60例,其中對照組1例病人置管過程不順利后拒絕置管。對照組：年齡44歲～79歲(61.12歲±9.38歲)；男34例，女25例；上消化道腫瘤16例，婦科腫瘤5例，結直腸癌6例，肺癌14例，其他18例。觀察組：年齡23歲～77歲(60.77歲±12.40歲)；男34例，女26例；上消化道腫瘤18例，婦科腫瘤4例，結直腸癌10例，肺癌9例，其他19例。兩組病人性別、年齡、疾病等基本資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 穿刺方法

1.2.1 對照組 采用本研究中心傳統的體外測量的方式(橫L法)。測量時平臥位,置管側上肢外展與軀干垂直,用軟尺從穿刺點測量至右胸鎖關節,再向下測量至第三肋上緣的長度,兩者測量之和為PICC置管長度。按標準置管操作流程[4]進行PICC置管操作,置管后予X線片確定導管尖端位置。

1.2.2 觀察組 運用腔內心電圖技術定位PICC導管尖端的位置。將科曼C58心血管“專用監護儀”連接到置管病人,根據標準置管操作流程[4]進行PICC置管操作,送管20 cm后,退鞘,將導管末端連接于滴速為20 gtt/min的生理鹽水,將紅色電極取下,自制導絲連接器與導絲尾端連接,邊送管邊觀察心電監護上心電圖P波變化情況,確定導管到達的位置。隨著PICC導管尖端進入上腔靜脈,心電圖的P波會出現特征性改變,直到出現雙向P波即確定導管進入右心房后,停止送管,開始緩慢后退導管,當P波振幅是QRS波的40%左右,即確定導管置入長度。置管后進行X線片確定導管尖端位置。

1.3 評價指標 ①特異度：指腔內心電圖正確判斷導管尖端不位于上腔靜脈的百分率,即真陰性率[5]。②比較兩組病人X線片示PICC導管尖端位置到達上腔靜脈的百分數，即到位率及到達最佳位置上腔靜脈下1/3或上腔靜脈和右心房交界處的百分數即理想率。X線片定位上腔靜脈的標準為上腔靜脈起自第一胸肋結合處止于右心緣上下兩段之間的淺切跡[2，6]。

1.4 統計學方法 采用SPSS 20.0統計軟件進行分析,計量資料采用t檢驗,計數資料采用χ2檢驗,以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

觀察組有3例病人在置管過程中未出現特征性P波改變,超聲探頭探測發現均異位于頸內靜脈,通過重新調整都觀察到了特征性P波的改變,即特異度為100%。對照組有1例超聲探頭未探測到異位于頸內靜脈,X線片示導管異位于頸內靜脈,后重新回穿刺間利用腔內心電圖定位技術進行調整后導管最終到位。此結果表明腔內心電圖定位技術可以應用于臨床PICC置管的調管工作。兩組病人PICC導管尖端到位率及理想率比較見表1。

表1 兩組病人PICC導管尖端到位率及理想率比較 例(%)

3 討論

心臟搏動時伴隨有微弱的電活動,這種電活動始于竇房結,然后經特殊的傳導系統分別下傳至心房和心室,引起心臟的收縮和舒張。心臟的電活動可為體表電極所描記,即體表心電圖[7]。將電極導管置于心臟不同部位以記錄心腔內心電圖的標測技術已成為臨床電生理研究的基石[8]。心電圖波形的變化與探測電極所處的部位有關,P波是心房的去極波,是心房去極過程中綜合心電向量的反映,探測電極與心房綜合心電向量軸之間的距離和相對位置不同,P波的形態和波幅就會發生變化[9]。本研究使用的三向瓣膜式PICC導管是前端有圓潤封閉三向瓣膜式、具有防反流裝置的PICC導管,此類導管前端閉合,導管內液體與血液間無法進行心電傳導,且無外露延長導絲,與先前的學者研究的前端開口式PICC導管不同,心電導聯無法以國內學者們報道的常規方法與之連接,通過袁玲等[1]發明的自然垂降生理鹽水注法使導管前端持續處于激活狀態-瓣膜開放,成功引導腔內心電圖,從而明顯拓展了腔內心電圖定位技術的應用范圍。

本研究結果顯示：心電定位技術能應用于所有類型的PICC導管,能正確引導PICC導管的定位,而且對于導管異位后的調整導管位置的工作能起到很好地導向作用,與何虹等[9]報道結果一致,但與馮畢龍等[10]報道結果不一致,可能與各研究中心心電判定標準不一有關,需進一步研究。此結果表明腔內心電圖定位技術至少能與目前傳統定位技術相媲美,且還具有實時定位、減少輻射照射、減少走行異位、方便易操作等優點,而所有操作都在護士能力范疇,無須放射影像學的參與協助,方便護理工作。

[1] 袁玲,李蓉梅,李善萍,等.兩種方法經三向瓣膜式PICC引導腔內心電圖的效果比較[J].中華護理雜志,2015,50(9)：1055-1059.

[2] 魏強.上腔靜脈X線線胸片測量及測量值相關因素分析[J].中國現代醫生,2013,51(25):49-50.

[3] 高玲.PICC最佳置入長度與身高相關性研究[J].護士進修雜志,2014,29(6):489-491.

[4] 羅艷麗,李俊英,刁永書.靜脈輸液治療手冊[M].北京:科學出版社,2012:59-65.

[5] 江南,趙銳煒,陳春芳,等.心內心電定位法在神經科置入PICC導管患者中的應用與分析[J].護理與康復,2014,13(2):149-151.

[6] 耿才正,陳姬雅,王建銘.上腔靜脈X線投影測量與患者相關因素的探討[J].醫學影像學雜志,2012,22(5):768-770.

[7] Enithoven W.Unnoveau galvanometer[J].Archnscexnat,1901,6：625-632.

[8] 馮畢龍,姚述遠,周素軍,等.PICC 置管過程中腔內心電圖的變化及其對置管操作的指導作用[J].中華護理雜志,2010,45(1):26-28.

[9] 何虹,范彬,張玉紅,等.心內心電圖技術在PICC置管定位中的臨床應用[J].中國醫學創新,2015,12(5):4-8.

[10] 馮畢龍,蕈慧敏,殷燕,等.腔內心電圖技術在PICC置管過程中的臨床應用價值[J].中華臨床營養雜志,2012,20(5):316-318.

(本文編輯蘇琳)

Study on clinical application of endovascular electrocardiogram technique in location of PICC catheter tip position

Zheng Chunhua,Wu Xiancui(Affiliated Nanjing Hospital of Nanjing Medical University,Jiangsu 210006 China)

鄭春華,護師,本科,單位：210006,南京醫科大學附屬南京醫院(南京市第一醫院)；吳賢翠(通訊作者)單位：210006,南京醫科大學附屬南京醫院(南京市第一醫院)。

R471

B

10.3969/j.issn.1009-6493.2016.33.039

1009-6493(2016)11C-4208-02

2015-10-07;

2016-08-02)

引用信息 鄭春華,吳賢翠.腔內心電圖技術定位PICC導管尖端位置的臨床應用研究[J].護理研究，2016，30(11C)：4208-4209.