福州市單病種付費方式初見成效

福州市單病種付費方式初見成效

福州市醫保中心根據福建省人社廳關于醫保付費方式改革的各項規定,結合本地實際,以列入全國醫保付費方式改革試點城市為契機,在開展醫保付費總額控制、按人頭付費、按床日付費的基礎上,積極先行開展單病種付費試點,取得了初步成效。

一、路徑清晰,合理選擇單病種

在病種選擇過程中,福州市醫保中心結合臨床實際運行情況,一般選擇臨床常見路徑清晰、病情比較單一且并發癥較少、診斷明確的病種。從醫保信息系統中調取近3年符合條件的病種后,經與定點醫療機構、醫保專家等多方溝通協商和論證,最終選擇白內障超聲乳化摘除術+人工晶體植入術、人工全髖關節置換術等25種病種先行開展單病種結算試點,為下一步擴大單病種種數積累經驗。

二、科學測算,確定定額標準

一是科學測算定額標準。通過醫保信息系統調取25個病種近3年共計35000多個病例的就診人數、醫療費用、醫保費用、統籌基金支出等歷史數據,以醫保費用作為定額標準測算的主要依據,剔除主要治療非本病種且費用顯著偏離均值的病例、含有腹腔鏡治療的手術病例和各個病種中醫保費用排名前15%的病例,并將各病例中耗材的醫保費用替換成2016年1月1日起新實施的打包支付的醫保費用,科學測算出各個病種在不同等級醫療機構單病種付費指標的基本值。同時,結合醫療機構醫療費用的自然增長及衛計委對醫療費用的增幅管控,確定一個合理增長率；最后,將基本值乘以增長率擬定單病種定額標準。

二是結合實際劃分檔次。綜合考量不同等級定點醫療機構就診人數、服務量、醫院自身發展等因素,福州市醫保中心將開展單病種付費的41家醫院劃分為三個檔次,以省立醫院為主的6家醫院劃為第一檔,以福州市第一醫院為主的17家醫院劃為第二檔,以福州市第六醫院為主的18家醫院劃為第三檔；并結合實際將骨科實力較強的原第二檔次的福州市第二醫院的骨科類的單病種檔次調為第一檔次。各個病種在不同檔次的醫療機構的就診費用有一定的階梯性,第一檔醫院的大部分病種就診費用明顯高于第二、三檔,以此確定不同檔次醫療機構各個病種的定額標準,第一檔的定額標準高于第二、第三檔。

三、注重協商,追求多方共贏

一是平等協商,擴大共識。福州市醫保中心組成專門的工作組,深入各定點醫療機構走訪調研,廣泛征求院方領導、財務人員、一線工作人員和醫保辦人員的意見和建議,統一思想認識,為開展好付費方式改革奠定良好思想基礎。同時,本著相互尊重、平等協商的原則,積極營造良好的談判氛圍,建立透明公開的談判機制,由談判來確定單病種付費定額標準。

二是注重分析,用數據說話。在談判過程中,堅持用數據說話,將各定點醫療機構的各個病種的總費用、醫保費用、基金支付情況提供給相應醫療機構,供定點醫療機構先行評估參考,取得其理解和支持。

三是實事求是,及時調整指標。單病種指標的確定,不是完全的“一刀切”,個別費用偏離較大的病例,根據其病例嚴重程度,可不按單病種結算；年度內,根據價格指數、醫保基金支付能力、醫療費用支出水平、合理的臨床路徑等相關政策變化對單病種指標進行及時調整。

四、完善協議管理加強監督

針對單病種付費改革后可能出現的降低服務標準、虛報服務量等行為,福州市醫保中心不斷完善監督考核指標體系,將次均費用、年人均費用、住院率、人次人頭比、參保人員負擔水平、手術率、參保人員滿意度等納入定點服務協議考核指標體系,規范醫療服務行為。同時,通過醫療費用智能審核平臺監控、現場稽核、專項稽核等形式,加強醫療服務監管,對違法違規行為進行及時查處,維護參保人員的合法權益。

（福州市醫保中心)