髂腹股溝與Stoppa入路手術(shù)治療骨盆及髖臼骨折療效對(duì)比觀察

殷建新，李連欣

(1新汶礦業(yè)集團(tuán)有限責(zé)任公司中心醫(yī)院，山東泰安271200；2山東省立醫(yī)院)

?

髂腹股溝與Stoppa入路手術(shù)治療骨盆及髖臼骨折療效對(duì)比觀察

殷建新1，李連欣2

(1新汶礦業(yè)集團(tuán)有限責(zé)任公司中心醫(yī)院，山東泰安271200；2山東省立醫(yī)院)

目的 對(duì)比觀察髂腹股溝與Stoppa入路手術(shù)治療骨盆及髖臼骨折的療效。方法 將120例骨盆及髖臼骨折患者隨機(jī)分為A、B組各60例，分別以髂腹股溝、Stoppa入路進(jìn)行手術(shù)治療，比較兩組切口長(zhǎng)度、出血量、手術(shù)時(shí)間、骨折復(fù)位質(zhì)量、髖關(guān)節(jié)功能以及并發(fā)癥。結(jié)果 與A組比較，B組切口長(zhǎng)度小、出血量少、手術(shù)時(shí)間短(P均<0.05)；A組骨折復(fù)位質(zhì)量和髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率為83.3%和88.3%，B組分別為90.0%和91.7%，兩組比較P均>0.05；B組并發(fā)癥發(fā)生率3.3%，明顯低于A組的15.0%(P<0.05)。結(jié)論 與髂腹股溝入路相比，Stoppa入路手術(shù)治療骨盆及髖臼骨折可縮小手術(shù)切口、減少出血量、縮短手術(shù)時(shí)間、降低手術(shù)并發(fā)癥，但臨床療效無(wú)差別。

骨盆骨折；髖臼骨折；手術(shù)路徑；Stoppa入路；髂腹股溝入路

臨床上骨盆和髖臼骨折多合并存在，急診一般采用外固定架進(jìn)行處理，直至患者生命體征平穩(wěn)后可進(jìn)行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療。手術(shù)入路的選擇一直是臨床治療骨盆及髖臼骨折關(guān)注的焦點(diǎn)，其中前路治療骨盆及髖臼骨折的手術(shù)路徑主要包括Stoppa入路和髂腹股溝入路[1，2]。2012年6月～2015年6月，我們對(duì)比觀察了髂腹股溝與Stoppa入路手術(shù)治療骨盆及髖臼骨折的療效。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集同期新汶礦業(yè)集團(tuán)有限責(zé)任公司中心醫(yī)院收治的120例骨盆及髖臼骨折患者，隨機(jī)分為A、B組各60例。A組中男38例、女22例，年齡(34.5±4.4)歲；致傷原因：重物砸傷8例，墜落傷12例，交通傷40例；骨盆骨折26例，Tile分型 B型14例、C型12例；髖臼骨折34例，Letournel分型雙柱骨折3例、T形骨折4例、橫形骨折7例、前柱骨折20例。B組中男35例、女25例，年齡(34.8±4.2)歲；致傷原因：重物砸傷10例，墜落傷12例，交通傷38例；骨盆骨折28例，Tile分型B型16例、C型12例；髖臼骨折32例，Letournel分型雙柱骨折4例、T形骨折6例、橫形骨折8例、前柱骨折14例。兩組臨床資料具有可比性(P均>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬簽署知情同意書(shū)。

1.2 手術(shù)方法 兩組均行常規(guī)切開(kāi)骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，A組經(jīng)髂腹股溝入路，B組經(jīng)Stoppa入路。A組腰麻后取仰臥位，自髂嵴前2/3處，沿髂前上棘及腹股溝韌帶做3 cm切口至恥骨上方；剝離髂肌附著點(diǎn)和斜肌腱，顯露骶髂關(guān)節(jié)；分離精索及腹股溝神經(jīng)后，切斷肌腱和腹直肌鞘聯(lián)合處；將股神經(jīng)、髂腰肌、股外側(cè)皮神經(jīng)穿過(guò)牽引帶，內(nèi)側(cè)淋巴管、股動(dòng)靜脈穿過(guò)牽引帶備用，顯露髖臼前柱、髂骨翼、恥骨支結(jié)構(gòu)。B組腰麻后取仰臥位，取下腹部正中切口；切開(kāi)至腹白線(xiàn)，腹白線(xiàn)縱向剖開(kāi)，腹膜前間隙至恥骨聯(lián)合處鈍性分離；牽開(kāi)腹直肌，腹壁下動(dòng)脈和閉孔動(dòng)脈間的吻合支予以結(jié)扎；打開(kāi)髂腰筋膜，向外側(cè)牽開(kāi)髂腰肌、股血管神經(jīng)、下腹壁肌等組織，向內(nèi)側(cè)牽開(kāi)腹膜外盆腔臟器；根據(jù)需要顯露真骨盆緣，部分患者需結(jié)合髂骨翼側(cè)方入路，經(jīng)組織下隧道進(jìn)行操作。

1.3 臨床效果評(píng)價(jià)方法 記錄兩組切口長(zhǎng)度、出血量、手術(shù)時(shí)間，術(shù)后根據(jù)Matta影像學(xué)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[3，4]評(píng)估骨折復(fù)位質(zhì)量，采用Matta功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[5]評(píng)價(jià)髖關(guān)節(jié)功能，觀察兩組并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組切口長(zhǎng)度、出血量及手術(shù)時(shí)間比較 詳見(jiàn)表1。

表1 兩組切口長(zhǎng)度、出血量及手術(shù)時(shí)間比較±s)

注：與A組比較，*P<0.05。

2.2 兩組骨折復(fù)位質(zhì)量比較 A組骨折復(fù)位質(zhì)量?jī)?yōu)27例、良23例、可10例、優(yōu)良率83.3%，B組分別為34、20、6例及90.0%，兩組優(yōu)良率比較P>0.05。

2.3 兩組髖關(guān)節(jié)功能比較 A組髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)23例、良30例、可7例、優(yōu)良率88.3%，B組分別為27、28、5例及91.7%，兩組優(yōu)良率比較P>0.05。

2.4 兩組并發(fā)癥比較 A組并發(fā)深靜脈血栓2例、切口感染3例、股外側(cè)皮神經(jīng)麻痹4例，并發(fā)癥發(fā)生率15.0%；B組并發(fā)深靜脈血栓2例，并發(fā)癥發(fā)生率3.3%。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較P<0.05。

3 討論

手術(shù)入路的選擇可影響療效，骨盆及髖臼骨折如何顯露骨折部位一直是臨床關(guān)注的問(wèn)題[6，7]。髂腹股溝入路創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多，Stoppa入路為骨盆及髖臼骨折的治療提供了新方法。胡軍等[8]報(bào)道，Stoppa入路在骨盆及髖臼骨折的治療中具有顯著效果，且并發(fā)癥較少。本研究結(jié)果顯示，兩組骨折復(fù)位質(zhì)量和髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明髂腹股溝入路與Stoppa入路的手術(shù)療效相當(dāng)；但B組切口長(zhǎng)度、出血量、手術(shù)時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生率均優(yōu)于A組，提示Stoppa入路在縮小切口長(zhǎng)度、減少出血量、縮短手術(shù)時(shí)間以及降低并發(fā)癥發(fā)生率方面具有一定優(yōu)勢(shì)。

與髂腹股溝入路相比，Stoppa入路具有如下優(yōu)點(diǎn)：①髂腹股溝入路需要對(duì)腹股溝韌帶、股神經(jīng)血管束進(jìn)行解剖，利用多個(gè)窗口對(duì)骨折端進(jìn)行顯露，導(dǎo)致手術(shù)切口較大[9]；Stoppa入路自下腹中線(xiàn)進(jìn)入，無(wú)需顯露腹股溝韌帶和股神經(jīng)血管束，因此手術(shù)切口較小，且骨折端顯露充分，術(shù)野清晰。②髂腹股溝入路時(shí)，術(shù)者位于骨折同側(cè)；而Stoppa入路時(shí)，術(shù)者位于骨折對(duì)側(cè)，可直視下操作，便于術(shù)者對(duì)骨折塊進(jìn)行復(fù)位；Stoppa入路可充分顯露整個(gè)真性骨盆緣，直視下復(fù)位固定操作有利于提升手術(shù)效果[10，11]。③Stoppa單側(cè)正中入路可使雙側(cè)髖臼骨盆環(huán)充分顯露，雙側(cè)髖臼、恥骨上支骨折復(fù)位固定時(shí)手術(shù)創(chuàng)傷更小[12]；該入路方式在骨盆環(huán)顯露方面的優(yōu)勢(shì)較為突出，骨折復(fù)位容易，故手術(shù)出血量較少，手術(shù)時(shí)間較短。④部分需要剖腹探查的手術(shù)患者，可在同一切口下完成剖腹探查術(shù)和骨盆及髖臼骨折復(fù)位固定兩項(xiàng)操作；Stoppa入路對(duì)恥骨上支區(qū)吻合支的顯露十分清晰[13]，術(shù)野內(nèi)血管斷端的尋找比較容易，可避免術(shù)中大出血事件的發(fā)生。需要注意的是，Stoppa入路還存在一定的局限性[14]。腹膜外進(jìn)行Stoppa入路操作時(shí)，有腹部手術(shù)史的患者術(shù)區(qū)粘連可造成腹膜破裂的發(fā)生；Stoppa入路的手術(shù)切口較小，腹肌緊張、肥胖患者的手術(shù)難度較大，易引起血管牽拉損傷。因此，有腹部手術(shù)史、肥胖、腹腔粘連的患者，應(yīng)避免采用Stoppa入路進(jìn)行手術(shù)治療。因此，Stoppa入路手術(shù)治療骨盆及髖臼骨折，值得進(jìn)一步推廣和應(yīng)用。

[1] 樊良,金以軍,何磊,等.改良Stoppa入路在治療骨盆髖臼骨折中的應(yīng)用[J].中國(guó)骨傷,2012,25(10):810-812.

[2] 倪明,沈燕國(guó),胡曉亮,等.經(jīng)改良Stoppa入路治療骨盆髖臼骨折的臨床體會(huì)[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2013,28(2):101-103.

[3] 陳勁松,李軍,馬保安,等.改良Stoppa入路在骨盆髖臼骨折治療中的應(yīng)用體會(huì)[J].山東醫(yī)藥,2014,54(17):45-47.

[4] 李寶豐,章瑩,夏虹,等.改良Stoppa入路與髂腹股溝入路手術(shù)治療骨盆髖臼骨折療效比較[J].中國(guó)骨科臨床與基礎(chǔ)研究雜志,2015,20(6):343-348.

[5] 楊運(yùn)平,郭剛,黎潤(rùn)光,等.Stoppa入路的臨床解剖學(xué)研究及在骨盆前環(huán)骨折中的應(yīng)用[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2013,15(8):676-679.

[6] 殷杰,郭征,許向東,等.改良Stoppa入路手術(shù)方法治療骨盆髖臼骨折的臨床療效分析[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志,2015,14(9):1224-1225.

[7] 李來(lái)峰,王輝,趙學(xué)春,等.改良Stoppa入路聯(lián)合髂嵴前入路及K-L入路治療復(fù)雜髖臼骨折合并骨盆骨折[J].中國(guó)矯形外科雜志,2015,23(18):1716-1719.

[8] 胡軍,段洪,聶邦旭,等.兩種改良后Stoppa入路治療骨盆、髖臼骨折的療效觀察[J].中國(guó)醫(yī)藥指南,2013,20(22):504-505.

[9] Elmadag M, Giizel Y, Aksoy Y, et al. Surgical treatment of displaced acetabular fractures using a modified stoppa approach[J]. Orthopedics, 2016,39(2):340-345.

[10] 龔旭,潘劍成.經(jīng)皮骶髂關(guān)節(jié)螺釘固定治療骶髂關(guān)節(jié)骨折脫位的臨床分析[J].中國(guó)矯形外科雜志,2013,21(16):1687-1688.

[11] 蔡賢華,劉曦明,汪國(guó)棟,等.涉及髖臼方形區(qū)骨折髂腹股溝入路顯露與開(kāi)放復(fù)位策略分析[J].中國(guó)矯形外科雜志,2015,23(16):1443-1447.

[12] 陳勇,陳佳明,孫彥豐,等.四方區(qū)彈性鋼板技術(shù)在髖關(guān)節(jié)中心性脫位并髖臼內(nèi)壁骨折手術(shù)中的應(yīng)用[J].中國(guó)矯形外科雜志,2014,22(12):1138-1140.

[13] 邵晏清,熊然,張瀟,等.改良Stoppa切口入路與腹直肌外側(cè)入路治療合并骨盆骨折的髖臼骨折的療效比較[J].醫(yī)學(xué)綜述,2016,22(2):380-382.

[14] 楊曉東,夏廣,熊然,等.經(jīng)腹直肌外側(cè)入路與改良Stoppa入路治療髖臼骨折的療效比較[J].中華創(chuàng)傷雜志,2015,31(6):526-530.

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.42.019

R687.3

B

1002-266X(2016)42-0057-02

2016-09-12)