腰椎間盤突出癥再手術原因分析與手術方式選擇

趙 兵，崔易坤，宋晉剛，尹振宇，羊剛毅

四川省綿陽市中心醫院 脊柱外科 (綿陽 621000)

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·論 著·

腰椎間盤突出癥再手術原因分析與手術方式選擇

趙 兵，崔易坤，宋晉剛，尹振宇，羊剛毅

四川省綿陽市中心醫院 脊柱外科 (綿陽 621000)

目的 分析腰椎間盤突出癥再手術的原因，并探討其診療策略。方法 對37例腰椎間盤突出癥術后再手術患者的資料進行分析和總結，評價其再手術的療效。結果 再手術的主要原因有: 診斷及定位錯誤2例, 術后椎間盤炎2例，復發性椎間盤突出13例，椎管內瘢痕形成和神經根粘連4例，節段性失穩5例，椎管狹窄9例，節段性失穩伴椎管狹窄2例。隨訪6個月～4.5年，28例患者癥狀明顯改善, 8例癥狀部分改善，1例無改善,臨床療效優良率為75.7%(28/37)。再手術前JOA評分為(12.5±2.7)分；再手術后末次隨訪時為(24.3±4.9)分,兩者比較，差異有統計學意義(P<0.05)，再手術后恢復率為71.5%。結論 腰椎間盤突出癥再手術的原因較多，正確分析再手術原因，嚴格把握手術指征，針對不同病因選擇合理的手術方式，仍可獲得較為滿意的療效。

腰椎間盤突出癥； 再手術； 失穩； 原因

腰椎間盤突出癥是引起腰腿痛的重要原因之一，臨床對反復發作、癥狀嚴重、持續不緩解及有明顯神經功能損害的患者多采用手術治療，患者經手術治療后大多可獲得較好效果。但由于手術本身并發癥和椎間盤切除所致生物力學改變等原因，有少數患者需再次手術，文獻[1]所報道的再手術率差異較大，為2.8%～24.0%。本研究通過回顧37例腰椎間盤突出再手術患者的臨床資料，分析其再手術原因,并探討其診療策略。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2006年10月至2015年8月綿陽市中心醫院收治的腰椎間盤突出行椎間盤髓核摘除術后再次手術的患者37例, 排除初次診斷為腰椎間盤突出合并腰椎失穩及腰椎間盤突出行內固定術的患者。其中男25例，女12例，年齡25～72歲，平均56歲，初次手術在本院11例，在院外26例。此次手術前接受過1次手術的34例，接受過2次手術的3例，最近1次手術的時間跨度為27天～15年，平均7.4年。前一次手術方式：全椎板減壓髓核摘除6例，半椎板減壓髓核摘除9例，椎板開窗21例，內鏡椎間盤摘除術1例。初次手術間隙：L4/513 例, L5/S122例，L3/41例,同時行L4/5、L5/S1椎間盤摘除術1例。再次手術前主要癥狀:初次術后劇烈腰部痙攣性疼痛2例，原有癥狀不緩解2例，術后再次出現下肢放射痛11例,腰痛4例，腰痛伴下肢痛18例, 排尿功能障礙2例。主要體征：脊柱側凸5例， 腰椎旁叩痛或壓痛伴下肢神經放射痛17例，下肢直腿抬高試驗陽性9例、肌力下降8例、感覺減退24例，鞍區感覺減退3例，踝反射減弱或消失11例。

患者均行腰椎正側位及過伸過屈位X線片、CT和MRI檢查。X線片顯示，腰椎原手術節段不穩6例，鄰近節段不穩1例。CT顯示，兩側小關節增生內聚、椎管及側隱窩狹窄15例。MRI顯示，椎間盤炎2例。CT、MRI提示，原手術節段椎間盤突出14例，鄰近節段椎間盤突出3例。

1.2 再手術方式

37例均采用全身麻醉。俯臥位，腹部懸空，后正中入路。行椎間盤炎病灶清除、植骨融合、椎弓根螺釘內固定2例；經腰椎板開窗或原手術部位擴大開窗、神經根松解、椎間盤切除9例；半椎板減壓、椎間盤切除7例，其中1例因關節突切除超過1/2，行后路椎弓根內固定椎間植骨融合；全椎板切除減壓、椎間盤切除、椎弓根螺釘內固定、椎間植骨融合19例。

1.3 再手術后療效評價

以Macnab法評估患者療效，分為優、良、可、差4級。優：患者癥狀、體征消失，恢復正常工作；良：癥狀明顯改善，偶有疼痛，恢復原有工作；可：癥狀部分改善，仍存留一定程度的疼痛，可工作；差：癥狀改善不明顯，括約肌功能障礙，喪失工作能力。于術前、再手術后末次隨訪時采用日本矯形外科協會(JOA)的下腰部疼痛評分系統對患者進行評分，總分29分?；颊叩幕謴吐?%)=(術后JOA分值-術前JOA分值)/(29-術前JOA分值)×100%。術后行腰椎X線片檢查，腰椎植骨融合的標準[2]為植骨材料和椎體之間無明顯透光線,過屈過伸位片上椎體間角度變化<3 °。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 再手術一般情況

術中出血量120～850 mL，平均550 mL；手術時間1～4.5 h，平均3.1 h，術后常規應用抗生素2～3 d，椎間盤炎患者抗生素使用達2周。并發腦脊液漏5例，術后第2天起改為無負壓引流，第7天拔除引流管時縫合引流口，局部加壓包扎，未合并感染。術后第3天行被動雙下肢直腿抬高練習,2～4周后在支具保護下下地活動。隨訪6個月～4.5年， 平均2.8年。

2.2 再手術原因分析

經過對患者的癥狀、體征、影像學資料分析及術中探查，本研究患者再手術的原因如下：手術節段定位錯誤1例，極外側型椎間盤突出術后癥狀不緩解1例，繼發性椎間盤炎2例，原節段椎間盤再突出10例， 鄰近節段椎間盤突出3例，椎管內瘢痕形成、神經根粘連4例，原手術節段失穩4例，鄰近節段失穩1例，原手術節段椎管狹窄5例，鄰近節段椎管狹窄1例，兩個節段的椎管狹窄3例, 原手術節段失穩伴椎管狹窄2例。

2.3 臨床療效

臨床療效優15例，良13例，可8例，差1例，優良率為75.7%(28/37)。JOA評分：再手術前為3～20(12.5±2.7)分；再手術后末次隨訪時為11～28(24.3±4.9)分，術前及再手術后末次隨訪的JOA評分比較，差異有統計學意義(P=0.032)，再手術后恢復率為71.5%，術后腰椎X線片檢查顯示，22例行植骨融合椎弓根螺釘固定的患者，末次隨訪植骨融合20例，植骨融合率為90.9%(20/22)，未見明顯內固定松動、斷裂等發生，典型病例見圖1。

圖1 典型患者再手術前后影像學資料

注：患者，女，50歲。A:正位片示 L4/5椎間盤術后右側椎板部分缺失；B:側位片示腰椎間盤切除術后 L4/5椎間失穩；C:CT示椎間盤術后右側椎板部分缺失，椎間盤突出復發；D、E:MRI示椎間盤突出復發；F、G:再手術后1年，正、側位片示L4/5椎間植骨融合良好

3 討論

3.1 腰椎間盤突出癥再手術原因及預防

腰椎間盤突出癥再手術的原因復雜多樣，有時為單一原因致病，有時則可能是幾種原因共同作用所致。為取得良好的手術效果, 需針對不同原因有目的地解除相關病理因素。從本研究病例分析, 以下幾方面為再手術的主要原因：

3.1.1 診斷及定位錯誤 隨著CT、MRI等影像學檢查的普及，腰椎間盤突出癥的診斷變得容易，但臨床醫生若只重視影像學資料而忽略患者癥狀和體征，則易造成誤診，特別是多節段椎間盤退變和極外側型椎間盤突出。此外，下腰段脊柱和神經根變異較多，也給術前診斷及術中定位帶來一定困難。這類病人的特點是椎間盤術后原有癥狀無緩解。本研究1例L4/5椎間盤突出患者術中定位錯誤，未能切除病變椎間盤；1例L5/S1極外側型椎間盤突出誤診為后外側型，術后癥狀均無改善，短期內再次手術。為防止這類失誤的發生，術前要仔細詢問病史和查體，確定責任椎間盤，正確的術前診斷及術中定位是手術成功的基礎，對極外側型椎間盤突出尤應注意；手術操作時，除了行體表解剖標志初步定位外，術中必須予以C-臂定位，避免節段錯誤；術中發現病變與影像學資料不符時,應再仔細閱讀影像學資料和定位,確認手術的節段是否正確，避免誤摘。

3.1.2 術后椎間盤炎 術后椎間盤炎是較為少見的再手術原因，發病率為0.26%～4.00%[3]。臨床主要表現為術后原有腰腿痛癥狀緩解，短期內出現腰骶部劇烈的痙攣性疼痛，輕微震動即可誘發，直腿抬高受限，下肢幾乎不能抬離床面,常有ESR和CRP增高，MRI可見病變間隙T1加權像為低信號，T2加權像上相鄰椎體高信號，椎間盤邊緣呈不規則高信號改變。本研究有兩例因術后椎間盤炎再次手術。繼發性椎間盤炎是腰椎手術嚴重的并發癥之一，給患者造成巨大的痛苦，臨床應注意：①嚴格手術指征，術前對病人全身狀況進行仔細評估，做好圍手術期管理，減少感染發生率。②術中嚴格無菌操作，減輕組織損傷能夠在一定程度上減少此并發癥發生。③認真止血和徹底的椎間隙沖洗，用生理鹽水反復沖洗椎間隙及手術創腔，可減輕術后無菌性炎癥反應和免疫反應[4]。

3.1.3 腰椎間盤突出復發 腰椎間盤復發性突出是腰椎間盤再手術的重要原因之一，不同學者對椎間盤復發性突出的定義不同。有學者定義復發性椎間盤突出為發生在原手術節段的椎間盤再突出，而目前更多的學者傾向于將發生在原手術節段和鄰近節段的椎間盤突出都稱為椎間盤突出復發。據文獻[5]報道，腰椎間盤突出術后復發的發生率為5%～11%，而原發節段復發占44%～74%。本研究13例復發患者，10例發生于原手術節段，3例發生于鄰近節段，占再手術的35.1%。對于椎間盤再突出的原因爭論較多，椎間盤復發與病人的年齡、性別、椎間盤退變程度存在一定相關性，青年、男性、椎間盤退變程度低者有較高復發率[6]。有學者[7]認為，只要能解除神經的壓迫，不需徹底清除椎間盤組織，椎間盤切除量的多少與復發率的相關性不大。近來研究[8]報道，椎間盤纖維環大的缺失和有限的切除常導致較高復發率。我們認為，切除椎間盤后，局部應力發生改變，纖維環切口成為薄弱區域，殘存的椎間盤髓核易從此處脫出。因此在初次手術時，應盡可能徹底切除髓核組織，特別是對側椎間隙內的髓核組織，可減少術后同節段的復發。術后鄰近節段椎間盤突出，其發生原因可能與原手術間隙椎間盤切除或術后退變等致使腰椎的生物力學改變，加快了椎間盤組織退變有關。

3.1.4 椎管內瘢痕形成和神經根粘連 術后炎癥反應及血腫機化常致硬膜外神經根周圍粘連和瘢痕形成，多數患者并無臨床癥狀。因椎管內瘢痕形成和神經根粘連而再手術在術前診斷有一定困難，研究[9]報道，因廣泛粘連和瘢痕組織牽拉、壓迫硬膜囊及神經根可再次引起癥狀者占6%～8%。 神經根粘連和椎管內瘢痕形成應與椎間盤再突出相鑒別，Gd-DTPA增強MRI被認為是術前鑒別硬膜外瘢痕和復發性椎間盤突出的最有效手段，椎間盤組織血供差，注射造影劑后無明顯強化，而瘢痕組織有血液供應，注射造影劑后常顯示強化影像，診斷準確率達96%～100%[10]。本研究未常規行Gd-DTPA增強MRI檢查，4例診斷為椎管內瘢痕形成和神經根粘連的主要依據為術中探查和術后的病理組織切片。

一般認為，椎管內瘢痕形成且廣泛粘連的患者再手術效果較差,在初次手術時防止和減少術后粘連就顯得尤為重要，應注意：1)手術操作仔細, 徹底止血和沖洗，通暢引流，減輕無菌性炎癥反應；2)盡量保留硬膜外脂肪層對神經根和硬膜的保護作用；3)用明膠海棉或游離脂肪覆蓋于硬膜和神經根表面，對術后粘連有一定預防作用；4)術后早期行抬腿鍛煉，使神經根在根管內有一定的活動度,有助于減少神經根粘連。

3.1.5 腰椎節段性不穩 術后腰椎穩定性問題日益受到重視。各種椎間盤切除術對腰椎的穩定性均有不同程度的影響，尤其行椎板或較多的下關節突切除時，易造成術后腰椎不穩、滑脫。Keskim?ki等[11]報道，廣泛椎板切除術后腰椎不穩、滑脫的發生率達34%。腰椎間盤術后節段性不穩多發生于原手術節段，鄰近節段也可出現失穩。本研究4例出現原手術節段不穩，1例出現鄰近節段失穩，2例節段不穩同時伴有椎管狹窄。鄰近節段失穩的原因可能是術后原手術節段椎間隙變窄，關節突關節增生硬化，以及手術瘢痕形成，在一定程度上限制了該節段的運動，使鄰近節段運動代償，形成不穩定。為了減少術后腰椎節段性不穩和腰痛的發生，手術時應盡量避免對椎管的骨性、韌帶結構破壞過多，尤其是下關節突的切除不要超過1/3～1/2，術后加強腰背肌的功能鍛煉，增強脊柱的動力性穩定結構，從而減少脊柱不穩的發生。

3.1.6 繼發性腰椎管狹窄 腰椎間盤切除后，病變間隙高度逐漸丟失，后縱韌帶松弛和椎間小關節應力增大，小關節增生、內聚，關節囊、黃韌帶等結構增生肥厚。上述以小關節退變為中心的病理變化加重了神經根通道繼發狹窄，是導致再手術的重要原因。本研究原手術節段椎管狹窄5例，鄰近節段椎管狹窄1例，兩個節段的椎管狹窄3例，在再手術的原因中比例較高，達24.3%。

3.2 腰椎間盤突出癥的再手術指征及再手術方案選擇

Bederman[12]報道，近30 000例椎間盤突出再手術樣本中，術后90天、1年、4年的再手術率分別為1.9%、6.4%、13.8%，超過70%是因為椎間盤突出復發，25%是退變進一步加重致腰椎滑脫和椎管狹窄，4%是因為腰椎失穩。腰椎間盤突出復發再手術的并發癥比初次手術時增高，再手術時最易發生的并發癥是硬膜撕裂[13]。腰椎間盤突出癥再手術除了可出現初次手術的各種并發癥外，還可因原手術形成的瘢痕、粘連使再手術顯露困難，更易傷及硬膜囊和神經根；再手術本身不可避免要進一步破壞腰椎的穩定結構，易形成術后新的退變和失穩。再手術時手術相關并發癥發生率較高，治療結果較初次手術更難預料，因此，再手術指征的掌握應更嚴格。

再手術前應綜合評估患者的癥狀、體征及各種影像學改變,明確患者的癥狀、體征、影像學檢查三者間有無關系,必要時還需對患者的精神、心理狀態進行評估[14]，切忌盲目手術。對于以腰痛為主要癥狀的患者，應注意有無其他引起腰痛的原因。目前認為，腰椎間盤突出癥再手術指征為：1)有嚴重的腰腿痛；2)經6～8 周保守治療，效果不佳；3)有明顯的根性壓迫體征和相應的影像學證據。

術后椎間盤炎的治療存在爭議，傳統方案以保守治療為主，現在較多的學者對癥狀、體征嚴重的患者多主張手術治療以縮短病程，減少后期因椎間破壞失穩導致的腰痛[15]。

腰椎間盤術后再手術的目的是解除神經壓迫、重建脊柱的穩定性、緩解癥狀、恢復功能。再手術的術式較多，從單純椎板開窗、半椎板切除到關節突切除、椎弓根螺釘內固定、椎間植骨融合、后外側植骨融合等多種術式。手術方式的選擇主要依據患者前次手術方式及再手術的原因，即患者的癥狀、體征和影像學資料，選用不同的手術方案。恰當的術式是既要能夠徹底解除神經壓迫，又要盡可能少破壞脊椎穩定結構，減少術后脊椎不穩的發生。復發性椎間盤突出再手術行融合內固定對減輕術后腰痛有較好效果，對緩解神經根性疼痛，與單純椎間盤摘除相比，并沒有明顯差異[16]。如果患者無明顯的腰痛和影像學上的不穩定，應盡量避免融合固定，減少融合術后鄰近節段的退變。也有學者主張在復發椎間盤突出再手術時，切除椎間盤的同時，行植骨融合內固定，可減少或消除再手術時進一步切除關節突和周圍組織導致的局部節段失穩和再次復發。當手術過程中如不能保留關節突關節或有明顯椎間失穩的因素存在時，應行后路植骨融合、椎弓根螺釘內固定術，避免術后繼發性腰椎不穩[17]。

原手術對腰椎后方穩定結構帶來不同程度的破壞，再手術時神經的充分減壓和維護脊柱的穩定存在一定的矛盾，不同的術式有不同的優缺點，在具體到每位患者時，再手術的術式選擇仍存在一定困難。在確定具體的術式前，需與患者及家屬進行充分溝通，使其對各種不同術式的近期和遠期療效及風險有一定了解。

本研究經過平均2.8年的隨訪，再手術臨床療效優良率為75.7%，JOA評分恢復率為71.5%，22例行植骨融合、椎弓根螺釘內固定的病例，植骨融合20例，植骨融合率為90.9%，未見明顯內固定松動、斷裂發生。說明腰椎間盤突出術后再手術的患者，只要對其癥狀、體征及再手術的原因進行仔細分析，嚴格把握手術指征，選擇恰當的手術方式，仍能獲得較好的臨床療效。

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A Study on Reoperation Causes and Surgical Options for Lumbar Disc Herniation

Zhao Bing, Cui Yikun, Song Jingang, Yin Zhenyu, Yang Gangyi.

Department of Spinal Surgery, Mianyang Central Hospital, Mianyang 621000, China

Objective To analyze the causes of reoperation for lumbar disc herniation and investigate the surgical options. Methods The data of 37 reoperation cases with lumbar disc herniation were collected and analyzed retrospectively, and the curative effect of reoperation was evaluated. Results The causes of reoperation included misdiagnosis or errors of locating diagnosis (2 cases), postoperative discitis (2 cases), recurrent lumbar disc herniation (13 cases), scar formation in lumbar spinal canal (4 cases), postoperative segmental instability (5 cases), spinal canal stenosis (9 cases), and postoperative segmental instability with spinal canal stenosis (2 cases). The follow-up time ranged from 6 months to 4.5 years. The clinical symptoms of 28 patients improved significantly, those of 8 patients improved partially, and those of 1 patient didn′t improve. The clinical improvement rate was 75.7%. The mean of the JOA scores (12.5±2.7) before reoperation was significantly different from that of the latest follow-up (24.3±4.9) (P<0.05). The recovery rate after reoperation was 71.5%. Conclusion There are many reoperation causes for lumbar disc herniation, but Satisfying curative effect could be obtained if the causes of reoperation are found correctly, the surgical indications are controlled strictly, and the reoperation methods are selected appropriately.

Lumbar disc herniation; Reoperation; Instability; Cause

10.3969/j.issn.1674-2257.2016.05.018

R681.5

A