PFNA與InterTAN釘在高齡股骨粗隆區骨折治療中的療效對比

魏龍雨，徐祝軍，周茂生，方超，黃超

（皖南醫學院弋磯山醫院創傷骨科，安徽 蕪湖 241001）

PFNA與InterTAN釘在高齡股骨粗隆區骨折治療中的療效對比

魏龍雨，徐祝軍*，周茂生，方超，黃超

（皖南醫學院弋磯山醫院創傷骨科，安徽 蕪湖 241001）

目的：比較股骨近端防旋髓內釘（PFNA）與股骨近端髓內釘InterTAN治療高齡股骨粗隆區骨折的臨床療效。方法：回顧性分析我科2014年9月至2016年5月接受這兩種內固定方式治療的高齡粗隆區骨折患者，共62例，其中PFNA組28例，InterTAN組34例。對比分析這2組患者手術時間、術中出血量、住院時間及術后骨折愈合時間、術后并發癥、髖關節評分。結果：PFNA組患者手術時間及術中出血量明顯少于InterTAN組（P＜0.05）。2組患者住院時間、骨折愈合時間及術后10個月Harris髖關節評分差異無統計學意義。術后59例患者獲得隨訪，隨訪時間9～16月，平均11.5個月。其中PFNA組隨訪27例，失訪1例，死于慢性腎功能不全，余獲得骨性愈合，其中1例出現髖關節內翻；Harris髖關節評分，優18例，良6例，可2例，差1例。InterTAN組隨訪32例，失訪2例；隨訪患者中1例出現骨折不愈合，予以髖關節置換后痊愈；Harris髖關節評分，優21，良7例，可3例，差1例。2組數據對比差異無統計學意義。結論：PFNA和InterTAN在治療高齡股骨粗隆區骨折上都具有良好的效果，但PFNA組在手術時間及術中出血量方面較InterTAN組具有更加明顯的優勢。

股骨粗隆區骨折；高齡；PFNA；InterTAN

隨著時間的推移老年人數量在我國人口所占比例將會越來越大。老年人由于行動不便，加之視覺聽覺功能退化，容易發生跌倒摔傷等事故。老年人尤其高齡者骨質的流失，使骨頭強度下降，容易引發骨折。股骨粗隆區骨折是高齡患者常見骨折，占全身骨折的1.4%，占髖部骨折60%～70%，多與患者骨質疏松有關［1］。選取我院自2014年9月至2016年5月運用PFNA和InterTAN這兩種內固定方式的高齡粗隆區患者，共62例，比較兩者療效，現報道如下。

1　資料與方法

1.1研究對象選取2014年9月至2016年5月接受這兩種內固定方式治療的高齡粗隆區患者共62例為研究對象，患者年齡70～98歲，平均年齡80.8歲。入院前均了解患者受傷的過程、病史、傷情，結合影像學資料，患者入院前均已確診。

1.2研究方法根據接受的不同術式將患者分為PFNA組和InterTAN組。后期失訪患者共3列，其中PFNA組失訪1例，InterTAN組2例。排除3例失訪患者后，2組患者的年齡、性別、骨折分型及并存內科疾患之間比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1　2組患者一般資料對比

1.3治療方式

1.3.1術前準備患者入院后，詢問病史，完善體格檢查，根據影像學資料判斷骨折類型以及骨折線方向，對患者行患肢皮牽引。常規進行血常規、血生化、輸血前常規等實驗室檢查以及胸片、心電圖，尤其對于高齡（＞70歲）患者常規行超聲心電圖和下肢血管彩超檢查。高齡患者骨折后長期臥床，患肢制動容易有血栓形成，給予低分子肝素聯合華法林預防下肢血栓形成。若術前血栓已形成，先予以溶栓治療，如果血栓仍存在，請血管外科行下肢血管濾網置放術。防止麻醉過程中，血栓脫落造成嚴重后果。對于有糖尿病、冠心病、高血壓等內科疾患的患者，請相關科室會診，努力將患者身體情況在術前調制最佳狀態。

1.3.2手術方法PFNA組：麻醉后牽引床復位，透視見骨折線復位良好。沿髖大粗隆頂點為起點向上取3～4 cm手術切口，分離顯露至大粗隆外側，手指探及大粗隆頂點，開口椎開口，保留開口椎于傷口內透視見開口位置正確，于開口椎背側導針孔穿入導針，向遠端插入髓腔內，正側位透視見導針位于股骨髓腔內，遂退出開口椎，助手持血管鉗送導針于髓腔內，透視確認導針位于髓腔內，延導針與股骨近端適當擴髓，擴髓完成后選擇適當型號股骨近端髓內釘連接定位支架，沿導針插入髓內釘，透視見近端主釘開口順延方向位于股骨頸中軸，拔出導針。遂定位支架遠端插入導桿定位遠端皮膚，切開皮膚，分離顯露至股骨干，插入導桿，導針鉆入股骨頸內，保持前傾15度，外展130度，深入10 cm，透視見導針遠端位于股骨頭下約0.5 cm，遂開口鉆擴道，打開股骨外側皮質，主釘沿導針錘入股骨頸內，透視見主釘位置滿意，遂右旋導桿，鎖緊主釘，使遠端骨塊向近端靠攏。連接遠端鎖釘，鉆孔，鎖釘，透視見髓內釘及遠近鎖釘位置滿意。InterTAN組：麻醉、牽引方法及主釘置入方法同PFNA組。插入主釘時，為了減少遠端應力集中，出現術后股骨干骨折的發生，盡量避免主釘遠端與股骨前側皮質接觸。由定位支架側方定位孔鉆入側方導針，C臂機透視見導針在股骨頸中央，深入至股骨頭軟骨下骨0.5 cm處。在其下方側孔處插入防旋刀片后予以導針擴孔，置入拉力螺釘。退出防旋刀片后，旋入組合配套加壓釘。透視下觀察加壓效果，安裝遠端絞鎖螺釘。

1.3.3術后處理患者術后常規給予抗生素預防感染3～7 d。高齡患者骨質疏松給予抗骨質疏松治療，應用促鈣劑及鈣劑，骨肽促進骨折端生長。繼續給予抗凝和內科相應疾病的治療。麻醉清醒后即開始鼓勵患者活動腳趾，主動收縮下肢肌肉，促進下肢血液回流。術后第2天，床邊指導患者，被動進行踝關節屈伸活動及下肢抬高運動。術后3天，復查患側髖關節正側位X片，輔助患者行患肢膝關節及髖關節活動。術后1周，建議患者患肢不負重情況下，床邊活動并且扶拐離床站立。術后2個月門診復查，若影像學資料顯示骨痂形成、骨折線模糊，可指導部分負重練習行走。待骨折完全愈合后，可完全負重。

1.4統計學方法采用SPSS 11.0軟件進行分析，計量數據用均數±標準差（±s）表示；符合正態分布計量資料的比較采用方差分析；多組資料間進行兩兩比較采用LSD-t檢驗。計數資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1隨訪結果術后2組共59例獲得隨訪，隨訪時間9～16個月，平均11.5個月（隨訪方法為X線檢查，關節功能評定），術前，術后X線片見圖1。其中PFNA組術后3例出現肺部感染，1例深靜脈血栓形成。隨訪人數27例，失訪1例，死于慢性腎功能不全，其余獲得骨性愈合，1例出現髖關節內翻。InterTAN組術后4例肺部感染，2例泌尿系統感染。隨訪32例，2例失訪。隨訪患者中1例出現骨折不愈合，予以髖關節置換后痊愈。

2.2療效分析2組患者傷口均一期愈合，未見感染現象發生。PFNA組：手術時間40～85 min，平均55 min；術中出血量55～140 ml，平均95 ml。術后10個月1例患者出現髖內翻，其余患者X線片均示骨折線消失，未出現骨不連、感染、內固定松弛等并發癥。InterTAN組：手術時間115～165 min，平均135 min；術中出血量90～180 ml，平均140 ml。術后10個月1例患者出現骨折不愈合，予以髖關節置換后痊愈。余患者痊愈。見表2。2組患者住院時間、骨折愈合時間及術后10個月Harris髖關節評分差異無統計學意義，見表3。

表2　2組患者手術結果對比

圖1　2組高齡股骨粗隆區骨折患者術前、術后X線片

表3　術后10～12個月通過X片及Harris髖關節評分對比2組遠期療效

3　討論

由于老年人視覺、聽覺及身體協調功能下降，加之骨質流失造成的骨質疏松，可能輕微的碰撞或者摔倒就會造成嚴重的后果。據統計，在將來的數十年內，全世界范圍內每年股骨粗隆區骨折患者的數量預計將超過35萬［2］。其中在非手術治療過程中，由于長期臥床導致的褥瘡、尿路感染、下肢靜脈血栓形成、墜積性肺炎等嚴重并發癥的出現，使保守治療的死亡率明顯高于手術治療患者約4～5倍［3］。故早期對于高齡股骨粗隆區骨折的患者進行手術治療，不僅降低病死率，更提高了患者生活質量，減少臥床時間，減輕家庭負擔。但是高齡股骨粗隆區骨折患者常合并多種內科疾病，如高血壓、糖尿病、心腦血管疾病等，對手術及麻醉耐受差，風險較大。且高齡患者多伴有骨質疏松，骨折碎裂嚴重，愈合緩慢等問題［4］。現在有多種手術方式應用于粗隆區骨折，臨床醫師選擇何種手術方式就顯得尤為重要［5］。

曾作為股骨粗隆區骨折手術金標準的動力髖螺釘（DHS），由于手術時間長、出血量大、破壞骨量多、手術暴露范圍大、抗股骨頭旋轉能力差等因素，以及高達10%～20%的失敗率和對骨折類型有著較高選擇性的要求，使得近年來髓外固定系統有被髓內固定系統取代的趨勢［6］。據相關報道，髓內固定系統比髓外固定系統更具有優勢，更適合用于股骨粗隆區骨折［7］。PFNA的最大特色在于單枚螺旋刀片的設計。它的出現取代了由至少兩枚螺釘才能防止股骨頭旋轉移位的情況［8，9］。而且獨特的螺旋式刀片設計，使得刀片表面積遠大于單個螺釘的表面積，增大了刀片與骨質的接觸面。在手術過程中，刀片由術者直接打入股骨頸內，省略了使用電鉆打孔，再擰入螺釘的步驟。這樣既節省了時間、節約了骨量、減少了出血，更重要的是在刀片打入過程中，刀片對周圍的骨松質起到了擠壓作用，使周圍的骨密度大大增加。與單純的擰入螺釘相比，內植物周圍骨密度增加以及與骨的接觸面積增加，自然形成了更為強大的錨和力，從而使得PFNA更適合骨質疏松的患者［10］。術前可根據髓腔大小選擇主釘型號，無需擴髓，降低脂肪栓塞的風險，對髓內血運破壞小［11］。

作為新一代的髓內釘InterTAN，越來越多被應用于股骨粗隆區骨折手術治療中［12］。它先在股骨頸內打入一枚帶防旋作用的主釘，再緊貼主釘，旋入一枚加壓螺釘，通過雙釘之間的絞索原理，使遠端骨折線向近端靠近并且加壓［13］。據黃燕峰等［14］通過生物力學實驗表明，從股骨的強度、剛度、穩定性和承載能力上表明，InterTAN較PFNA強度提高了30%，剛度提高了15%，抗扭力學性能提高了27%，有效地防止了髖內翻，對于粉碎性骨折固定特別有利。InterTAN釘特有的聯合絞鎖組合釘，當互相絞鎖時，除了可以產生線性加壓作用，使分離的骨折斷端互相靠攏并且形成加壓作用，而且避免了兩根釘形成的“Z”字效應，加強了成角和旋轉的穩定性，減少了股骨頭切割的發生［15］，故它的聯合絞鎖組合釘的設計為一部分需要早期負重的患者提供了可能。遠端的分叉設計，減少了股骨發生應力性骨折的可能。據有關報道，在骨折愈合過程中，髖關節內翻率，近端螺釘退釘率，股骨縮短率較PFNA組低［16］。不過InterTAN釘多以歐美人群為標準進行設計，對于亞洲人群，股骨的前弓相對較大，在主釘時容易導致主釘撞擊股骨前側皮質，這樣不僅使手術時間延長，而且增加了患者的出血量［17］。張曉光等［18］在回顧性研究中得出InterTAN釘對骨質較好的粗隆區骨折患者治療效果較好，而對于高齡嚴重骨質疏松患者，PFNA具有時間短，操作簡便，出血量少等優勢。

從實驗結果來看，PFNA組的手術時間以及出血量明顯小于InterTAN組，這與InterTAN組的手術過程和術者的操作經驗都有密切的關系，在使用InterTAN釘的過程中由于反復調節兩枚螺釘之間的咬合關系以及對骨折斷段加壓情況的調整，導致手術時間及術中出血量增加，在PFNA組中，單枚刀片敲入節省了時間，刀片周圍壓縮的骨質也阻礙了髓內出血。從遠期的實驗結果看，兩者對于高齡股骨粗隆區骨折都有明顯效果，且兩者之間的對比差異無統計學意義。針對兩種內固定的方式，PFNA獨特的刀片設計及打入方式，更適用于高齡的骨質疏松患者。PFNA特殊設計簡化了操作過程，減少放射次數，手術創傷小，術中出血量少，對于高齡不能耐受長時間麻醉的患者來說，更有意義［19］；InterTAN釘聯合絞鎖組合釘生物力學明顯強于PFNA，故對于需要早期負重的患者，更加適用。但由于InterTAN釘，出現時間較PFNA短，臨床醫師對器械使用體會較淺，且操作過程相對復雜，已有失敗病例報道［20］，故對于骨質疏松的高齡患者，InterTAN釘的使用還需要更多的臨床體會。

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（吳迪編輯）

Comparison of Therapeutic Efficacy between Proximal Femoral Nail Antirotation and Intertrochanteric Antegrade Nail in the Treatment of Intertrochanteric Fractures in the Elderly

WEI Longyu，XU Zhujun*，ZHOU Maosheng，FANG Chao，HUANG Chao
（Department of Orthopedic Trauma，Yijishan Hospital，Wannan Medical College，Wuhu 241001，China）

Objective：To compare the effectiveness of proximal femoral nail antirotation（PFNA）with intertrochanteric antegrade nail（InterTAN）in the treatment of intertrochanteric fractures in the elderly.Methods：A retrospective study of 62 elderly patients with intertrochanteric fractures who

two operation methods from Sep 2014 to May 2016 was done.There were 28 patients in PFNA group，and 34 patients in InterTAN group.The operation time，blood loss in operation，hospitalization time，healing time，and Harris hip joint functional score were compared and analyzed.Results：Operation time and the amount of intraoperative blood loss in PFNA group were less than that in InterTAN group.Hospitalization time，fracture healing time and Harris hip joint functional score after ten months had no significant difference between the two groups.And 59 cases in total were followed up with an average of 11.5 months（from 9 to 16 months）.In PFNA group，27 patients were followed up，and one patient was lost to follow up，who died because of chronic renal insufficiency.The rest 26 patients all achieved bony union（including one case of hip versus）.At follow-up 9 months，hip joint function was excellent in 18 cases，good in 6，fair in 2，bad in 1，and the excellentgood rate was 88.9%.In InterTAN group，32 patients were followed up，and two cases were lost to follow up.In followed-up cases，there was one patient who was no healing of fracture.After hip arthroplasty，this patient got recovery.The hip joint function was excellent in 21 cases，good in 7，fair in 3，and bad in 1.The differences between the two groups were not statisticaly significant. Conclusion：Both PFNA and InterTAN can treat intertrochanteric fractures in the elderly with good result，but PFNA has obvious advantages over InterTAN on less hemorrhage and operation time.

intertrochanteric fractures；elderly；PFNA；InterTAN

R687

A

1008-2344（2016）06-0440-05

10.16753/j.cnki.1008-2344.2016.06.007

徐祝軍（1957—），男（漢），主任醫師，碩士研究生導師，研究方向：脊柱與四肢創傷骨病研究.E-mail：838123925@qq.com

2016-08-16