醫護一體化質量控制在連續性不臥床腹膜透析患者管理中的實踐與效果

桓雪萊

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醫護一體化質量控制在連續性不臥床腹膜透析患者管理中的實踐與效果

桓雪萊

目的：探討醫護一體化質量控制在居家腹膜透析患者管理中的應用和效果。方法：研究對象來自我院2011年1月～2015年7月的84例行連續性不臥床腹膜透析的尿毒癥患者，其中醫護一體化質量控制小組創立前后分為對照組和試驗組，比較兩組患者依從性情況、并發癥發生和患者滿意度等。 結果：試驗組患者的自我管理情況明顯高于對照組，患者的滿意度優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。 結論：醫護一體化質量控制能提高連續性不臥床腹膜透析患者的依從性，減少并發癥發生；可以促進醫護合作，提高護士專業素質，增強健康教育效果，提高患者滿意度。

醫護一體化；質量控制；連續性不臥床腹膜透析；依從性

腹膜透析(PD)是挽救尿毒癥患者的治療手段之一[1]，尤其是連續性不臥床腹膜透析(CAPD)，具有保護腎功能、操作簡單、安全、治療相對價廉，已成為尿毒癥患者首選的治療方法，在國內外廣泛開展[2]。CAPD患者出院后的治療大多是居家透析，獨立操作，容易受到依從性影響或管理不到位而引起并發癥，導致退出率增加。為了提高患者依從性和自我管理能力、減少并發癥發生，我院于2013年7月開始，運用醫護一體化質量控制形式對CAPD患者進行管理，取得較好臨床效果，現總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2011年1月～2015年7月在我院行腹膜透析置管后居家CAPD、病情穩定的84例患者納入研究。入選標準：(1)行CAPD 6個月以上。(2)無精神疾病，無意識認知障礙。(3)無嚴重心腦血管性疾病、無感染等并發癥。將2013年7月～2015年7月的42例患者作為試驗組，其中男26例，女16例；年齡20～71歲，平均(45.6±14.0)歲。2011年1月～2013年6月的42例患者作為對照組，其中男31例，女11例；年齡19～67歲，平均(48.2±4.6)歲。兩組患者在性別、年齡等方面比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 兩組患者均實行標準診斷治療和常規護理。對照組每天晨會集中聽取夜班書面交班后，醫護各自查房、交接班，腹透護士負責對患者進行腹透相關知識和操作培訓、常規出院指導及電話回訪等。試驗組患者從入院到出院均由醫護一體化質量控制小組負責，由專科醫師和腹透護士共同為CAPD患者實施個性化、全程、整體治療和護理。具體方法如下：

1.2.1 組建醫護一體化質量控制小組 由科室主任、護士長、專科醫師和腹透專職護士共同構成醫護一體化質量控制小組，制定工作制度，明確小組職責和工作目標。

1.2.2 患者住院期間的醫護一體化質量控制 (1)對擬行腹膜透析的尿毒癥患者，醫護協同查房，全面評估患者的心理狀況、疾病特點、接受能力和社會支持情況等，共同分析制定個性化醫療護理方案。(2)手術前，醫師與患者及家屬充分溝通后，腹透護士通過書面、幻燈片等形式進一步術前宣教，解答患者疑問。(3)手術當日，醫護協同評價術前宣教效果，檢查術前準備情況，消除不良心理。(4)手術完成患者回到病房后，腹透護士除做好常規護理外，盡早與手術醫師溝通，了解手術情況和術后要求，協同醫師向患者及家屬交待術后注意事項。發現出血等異常情況及時匯報醫師并積極協同解決。(5)手術次日開始，腹透護士依照既定“7 d”培訓方案實施健康宣教，包括隧道出口處護理、外接短管保護、腹膜透析換液操作、疾病的自我監測、并發癥預防及意外情況處理等。采取操作示范、口頭和書面講解方式，結合幻燈片、碟片等對患者進行一對一教育培訓，及時評價培訓效果并與醫師溝通反饋，必要時小組討論研究，調整培訓方案。(6)腹透護士完成培訓計劃后，對患者進行相關理論及操作考核，找出存在問題并及時解決。將考核情況匯報醫師，商定出院日期。出院指導內容重點強調按時復診、防治并發癥、養成良好生活習慣等。建立患者信息檔案，向患者發放“出院聯系卡”。

1.2.3 患者出院后的醫護一體化質量控制 (1)實行“病房式門診隨診”制度，由質量控制小組負責隨診患者。腹透護士按照“腹膜透析隨訪記錄單”內容仔細詢問患者并逐項填寫齊全，包括患者的一般情況、癥狀體征、腹膜透析處方、透析液及尿量等；查看腹部切口和隧道口皮膚情況，進行必要的局部處理；查收檢驗報告并整理粘貼后歸入其個人檔案。腹透醫師查看患者并結合護士提供的信息，制定和調整透析、治療方案，協同護士對患者進行個性化健康教育，強調患者的自我管理，提出飲食控制原則。(2)腹透護士按照分級管理原則，分別對不同級別患者進行定期的電話回訪和家訪，及時解決問題或匯報醫師后協同解決，并做好記錄。(3)每年組織“腹透腎友會”2～3次，通過質量控制小組討論制定會議主題，安排知識講座、現場操作示范等，解答患者疑問，幫助搭建患-患者之間的溝通平臺，實現患者間的相互借鑒和鼓勵支持，增強患者戰勝疾病的信心。每月組織1～2次的質量控制小組會議，分析總結腹透中心質量控制情況，特殊病例隨時組織討論。運用電子病案和網報系統，對患者相關治療信息進行登記整理和數據分析，完善軟件資料，為質量控制提供信息化平臺。

1.3 評定標準 (1)依從性。參考劉鵬飛等[3]的患者自我管理行為問卷設計調查表格，共13項即操作技術3項(腹透換液、隧道出口護理、導管護理)、飲食控制3項(蛋白質攝入、水鹽控制及飲食記錄)、疾病監測4項(血壓、體重、尿量、超濾量)、用藥依從性2項和并發癥管理1項。由腹透護士通過電話詢問、家訪或患者隨診等途徑，獲得患者出院6個月后遵從醫囑換液、合理膳食、復診、并發癥發生情況等資料。(2)患者滿意度。以我院目前所使用的“患者滿意度調查表”進行問卷調查，內容主要是患者對醫療護理工作具體感受和評價，采用百分制，100分為非常滿意，95～99分為滿意，90～94分為較滿意，<90分為不滿意。

1.4 統計學處理 應用SPSS 11.0進行統計學分析，計數資料比較采用兩獨立樣本的χ2檢驗，等級資料比較采用Wilcoxon秩和檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結 果

2.1 兩組CAPD患者自我管理情況比較(表1)

表1 兩組CAPD患者自我管理情況比較(例)

2.2 兩組患者CAPD患者滿意度情況比較(表2)

表2 兩組患者滿意度比較(例)

3 討 論

3.1 對CAPD患者實施醫護一體化質量控制的必要性

3.1.1CAPD患者病情遷延不愈，生活質量下降，且易受到并發癥發生、經濟等因素的影響而悲觀失望，甚至產生焦慮、抑郁等不良情緒，造成患者依從性下降，而患者依從性是治療有效性的基礎[4]，直接影響患者的預后。文獻報道[5]，患者住院期間治療的依從性較高，而出院后隨著時間推延治療的依從性逐漸降低。隨著CAPD的廣泛開展，如何幫助并提高患者生存意識和自我照護能力、減少并發癥發生、改善生活質量，已成為腎臟科醫護人員工作的重要組成部分。

3.1.2 隨著社會的發展和醫療體系的改變，以“患者為中心”的“生物-心理-社會”醫療模式已經取代傳統的“以疾病為中心”的醫療模式，對慢性病患者的管理單純依靠醫師門診顯然不夠，尤其在腹膜透析疾病管理過程中，腹透護士發揮著重要作用，承擔著照護、咨詢、健康教育、管理、研究等多項工作。運用醫護一體化質量控制小組形式對CAPD患者進行管理，一方面，促使醫護人員協同參與疾病治療的全過程，調動了醫護人員工作積極性，提高了工作責任心，進而提高醫療護理效果。有研究指出，醫護人員的專業水平也可能是影響腹膜透析患者依從性的影響因素[6]。另一方面，促使醫師對患者健康教育的參與度增加，解決了由于護理人員知識結構特點以及患者對醫師固有的信賴等所導致的護理健康教育效果不佳的現狀，提高了護士健康教育的效果。有文獻報道[7]，健康教育能提高患者的依從性。

3.2 醫護一體化質量控制有利于醫患溝通，可以提高CAPD患者依從性，減少并發癥發生CAPD患者經過腹透護士指導培訓后可以獨立操作，居家治療。因其治療周期漫長且需終身帶管，容易造成患者依從性下降，加上并發癥發生如腹膜透析相關性感染引起的腹膜炎，也是導致腹膜透析技術失敗、導致其住院率和死亡率增加的重要原因之一[8]。在CAPD疾病管理過程中，醫護一體化質量控制小組形式使醫-護-患三方溝通交流更加順暢，醫護人員可以直接而全面地了解患者透析情況、飲食控制、復診情況及其心理狀態和自護行為，幫助患者了解自身疾病特點，分析依從性差的原因，制定個體化管理目標，提高其控制疾病的信心，從而幫助患者正確對待疾病和主動自我管理。有研究指出，良好的醫患溝通可以使其建立相互信賴關系，有助于提高患者對疾病知識了解的水平，從而提高患者的遵醫行為[9]，保證并不斷提高患者的透析質量。表1顯示，實施醫護一體化質量控制后患者自我管理情況較實施前有明顯改善，差異有統計學意義(P<0.05)。

3.3 醫護一體化質量控制可以提高患者滿意度 對CAPD疾病管理過程中，醫護一體化質量控制小組成員充分掌握病情，能根據患者疾病不同階段進行有計劃、有針對性的健康宣教，醫護之間有分工有合作，有密切聯系和信息交換，打破了原來的護-患、醫-患兩條平行線的格局，對患者的質量管理更加科學化、人性化、系統化、標準化，滿足了患者的健康需求。同時，患者與醫護人員頻繁的交往中建立了信任，尤其是電話隨訪、家庭訪視、病房式門診隨診、腎友會等多途徑的延續護理干預，加強了醫護人員與患者及家屬之間的溝通，能夠及時發現并糾正患者的不良行為習慣，改善患者的心理狀態，使患者能真正感受到醫護人員對他們的關心，更好地貫徹健康教育內容。同時，醫師參與指導健康教育，滿足了患者及家屬的心理需求，保證了健康教育的內容和質量，進一步提高患者滿意度。本次調查結果顯示，試驗組患者滿意度明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

3.4 醫護一體化質量控制有利于護士專業培訓，提高護士健康教育的權威性 臨床工作中，因為專業領域、教育程度不同，以及受到知識掌握度的影響，患者對護士角色認識不足，對醫師的信賴感和依從性遠遠高于護士。運用醫護一體化質量控制小組管理CAPD患者過程中，護士把觀察到、收集到的疾病相關情況反饋給醫師，通過醫師病情分析和理論講解，可以拓展和提高護士的理論知識水平，并在相互交流中增強護士分析、判斷和解決問題的能力；護士參與醫師查房、病情討論、各種學術活動等，主動學習意識增強，護士的專科知識面得以拓展，觀察病情、為患者做健康宣教的能力得到了進一步地提高[10]，使護士的健康教育有一定的權威性，提升了護士在患者及家屬心目中的地位，增加了對護士的滿意度、信任和尊重。這樣，護士的自信心得到培養，護士在工作中從容不迫，對患者或家屬提出的問題能給出滿意的答復，滿足了患者對護理服務的需求，護理工作得到社會認可，護士的自身價值和自我滿足感得以實現[11]。

3.5 醫護一體化質量控制可以深化醫護合作，提高醫療護理效果 良好的醫護合作是提高醫療護理水平，消除疾患，促進患者康復的重要保證[12]。醫護一體化質量控制對CAPD患者實施健康教育過程中，護理人員主動與醫師探討并積極學習專科知識、臨床經驗。醫師也從護士的病情觀察與信息反饋中不斷完善患者的診療方案，醫護關系由此從主導-從屬型轉變為交流-互補型，使醫師和護士在平等自主、相互尊重和信任的前提下，通過開放的溝通和協調，共同完成患者的心理護理、健康教育、出院指導等個性化服務，滿足了患者各方面的需求，確保診療計劃及時、有效的實施，從而提高醫療護理效果。同時，醫護一體化質量控制使得醫護共同分擔為患者解決問題的責任，共同決定和實施患者的醫療護理工作，共同為患者提供無縫隙、全程、連續和更加專業的優質服務，使醫護之間相互學習、互相彌補、共同提高，科室凝聚力得到增強，從而進一步促進醫護合作，增強了團隊協作精神，保持團隊健康教育的一致性和及時性，真正實現患者滿意、醫師滿意、護士滿意的共贏效果。

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(本文編輯 馮曉倩)

Practice and effect of medical integrated quality control in the management of continuous ambulatory peritoneal dialysis patients

HUAN Xue-lai(Suqian People’s Hospital of Nanjing Drum-tower Hospital Group,Suqian 223800)

Objective:To explore the application and effect of medical integrated quality control in the management of ambulatory peritoneal dialysis patients.Methods:Selected 84 cases of uremia patients treated with consecutive ambulatory peritoneal dialysis from January 2011 to July 2015 in our hospital. Before and after the establishment of the quality control group integrating treatment and nursing together, the patients were divided into control group and experimental group. Group compliance, complications and patients satisfaction of the two groups were compared.Results:The self-management of the patients in the experimental group was significantly higher than that of the control group, and the satisfaction of the patients was better than that of the control group，the difference was statistically significant (P<0.05).Conclusion:Medical integrated quality control of treatment and nursing can improve the compliance of patients with continuous ambulatory peritoneal dialysis and reduce the incidence of complications. It can promote the cooperation between doctors and nurses, improve the professional quality of nurses, enhance health education effect and improve patients satisfaction.

Medical integration;Quality control;Continuous ambulatory peritoneal dialysis;Compliance

223800 宿遷市 南京鼓樓醫院集團宿遷市人民醫院腎內科

桓雪萊：女，本科，副主任護師

2016-06-27)

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.19.012