心電圖定位法在兩種PICC管中的應用

楊婉儀 陳少敏 魏如蓉 鐘燕清

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心電圖定位法在兩種PICC管中的應用

楊婉儀 陳少敏 魏如蓉 鐘燕清

目的：探討心電圖定位法在貝朗雙腔PICC管與巴德三向瓣式PICC管的應用效果。方法：選擇2015年3月～2016年5月在B超引導下進行PICC置管時結合心電圖定位患者135例，將其隨機分為貝朗雙腔PICC組35例和巴德三向瓣式PICC組100例。貝朗雙腔PICC管定位時連接專用轉換器引出腔內心電圖；巴德三向瓣式導管使用自購鱷魚夾導聯線，一頭夾導管尾部的金屬導絲，一頭夾心電導聯線RA電極，通過注射生理導電引出腔內心電圖；兩者均通過Ⅱ導聯P波的改變來判斷PICC尖端位置。結果: 貝朗雙腔PICC管引出的腔內心電圖波形持續穩定，送管過程P波特異性改變明顯，均觀察到P波變化，P波特異性改變靈敏度100%。三向瓣式管引出的腔內心電圖基線稍亂，雜波多，P波振幅變化無貝朗導管明顯，2例特異性改變不明顯，靈敏度98%。結論:心電圖指導PICC尖端的定位是通過心房內心電圖監測Ⅱ導聯P波的改變來判斷導管在上腔靜脈，做到置管和定位一體化，可用于臨床上各種PICC導管，提高上腔靜脈到位率和CAJ點的精準。

心電圖；定位；PICC

經外周靜脈置入中心靜脈導管(PICC)是從外周靜脈穿刺，將導管置入上腔靜脈的方法，具有安全、方便、留置時間長、感染率低等優點，在臨床上廣泛應用。目前各項指南和標準均推薦導管頭端的位置應到達上腔靜脈下1/3段靠近上腔靜脈與右心房的交界處(CAJ)[1-2]。導管尖端的異位與堵管、化學性靜脈炎、血栓形成、心律失常等并發癥密切相關[3-5]。傳統定位方法是置管后進行X線拍片以了解管尖端位置是否在上腔靜脈；若定位后發現導管尖端不在上腔靜脈時再重新調整導管位置，不但不利于無菌操作，也因導管已撤出導絲缺乏支撐力而導致調整困難，甚至調整失敗導致廢棄，增加患者經費負擔。近年來，國內的趙林芳[6]、胡桂菊等[7]開展靜脈內心電圖引導PICC置管，對導管尖端的定位有實用性價值。我院從2015年3月起開展該方面的研究，利用心電圖定位技術應用于我院使用的兩種PICC管，使導管頭端位于最佳位置，現將方法報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2015年3月～2016年6月需要置入PICC導管患者135例，男59例，女76例。年齡(56.20±13.38)歲。均簽署置管同意書。排除標準：心電圖ECG異常、嚴重心律失常(如房顫)、安裝心臟起搏器、凝血功能障礙、頸肩胸廓畸形及既往有心胸手術史、精神異常不合作患者。其中顱腦外傷23例，化療94例，TPN和普通輸液18例。PICC置管位置均為上臂，使用超聲引導下結合賽丁格穿刺置管，其中貴要靜脈置管92例，肱靜脈置管43例。

1.2 方法

1.2.1 儀器及材料 采用HD11XE二維彩超，探頭頻率為11-12MHZ；飛利浦監護儀、電極片3片；貝朗6F雙腔45 cm長 PICC導管(含“J”型支撐導絲和無菌連接線)、4Fr三向瓣式PICC管、4.5F和6.5F賽丁格穿刺套件、21G超聲系統穿刺針架(因我院的B超機不能套導針器，僅使用包內的無菌探頭罩、無菌耦合劑和橡皮圈)；貝朗通用心電連接轉換器、雙頭鱷魚夾導聯線(經供應室滅菌處理)；無菌棉簽及無菌穿刺包。

1.2.2 置管前準備 根據患者病情需要和血管大小選擇合適的導管。置管前為患者上心電監護，連接LA、RA、LL 3個導聯線，心電監護選擇Ⅱ導聯，并觀察體表心電圖和P波。B超探頭在肘關節上2 cm開始探查穿刺血管、分支，測量穿刺血管直徑、深度，使用貝朗6F雙腔導管時選擇血管直徑在4.2 mm以上；選用巴德4Fr三向瓣式PICC管血管直徑在2.8 mm以上。選定穿刺位置后作標識，常規測量置管長度(從穿刺點量至右胸鎖關節，左+4 cm/右+3 cm為預測置管長度)、臂圍。

1.2.3 置管 按常規置管流程消毒、超聲引導下結合賽丁格技術穿刺置管(貝朗6F雙腔導管使用6.5F鞘管，4Fr三向瓣式PICC使用4.5F)，將導管經鞘管送入靜脈血管內。(1)貝朗6F雙腔導管。送管前先將管口前端的“J”型支撐導絲頭拉進管口內，不突出管口。導管送入離預測長度7 cm左右(靠上腔靜脈入口)，重新將拉出的導絲尾(2～3 cm長)全部推進導管內，使得“J”型導絲頭突出導管頭端口。用無菌導聯線將導絲尾端與接轉換器中部接口連接；轉換器的兩頭一頭連接患者身上的RA電極片，另一頭連接原心電監護儀上的RA連接線，通過轉換器將導管、患者、心電監護儀三者聯通起來，將轉換器調至腔內心電圖。(2)三向瓣式導管。導管送入離預測長度5～7 cm，使用已滅菌的雙頭鱷魚夾導聯線，一頭夾導管尾部的金屬導絲；助手將患者胸部的RA電極解開，另一頭鱷魚夾夾住心電圖機上的RA心電極(一定要接觸到金屬部位)，通過在導管注射生理鹽水導電引出腔內心電圖。(3)兩者均在ECG監控下緩慢推進導管，通過心電監護儀上Ⅱ導聯P波的變化來判斷PICC尖端位置。P波的振幅明顯升高，這表明導管頭端已經進入上腔靜脈，到P波與QRS主波平齊或升至最高位時即到達上腔靜脈與右心房的交界處(CAJ點)，然后撤出導管鞘、導絲，固定導管。置管后常規拍片確實導管尖端位置。

1.2.4 原理 ECG的電生理起源于竇房結，竇房結位于上腔靜脈與右心房交界處。P波為心房除極波，其形態和振幅取決于電極與心房綜合向量軸之間的距離和相對位置，探測電極進入上腔靜脈近右心房的起搏點(竇房結)時，即可引出高振幅的直立P波[8]。

2 結 果(表1)

表1 兩種導管心電定位法與胸片定位法的導管尖端結果(例)

貝朗6F雙腔導管置管35例，所有患者P波均有明顯特異性改變，靈敏度達100%，上腔靜脈到位率100%。三向瓣式導管置管100例，P波明顯改變98例，2例改變不明顯，靈敏度98%；其中1例在心房T9水平，術后予拔出2 cm。兩種導管P波特異性改變的靈敏度和上腔靜脈到位率差異無統計學意義。

使用心電圖定位，取P波與QRS主波平齊或升至最高位為置入長度，與體外預測量長度相比，大概增加約4 cm(即穿刺點量至右胸鎖關節，左+8 cm/右+7 cm)。

3 討 論

3.1 ECG定位法的意義 心電圖指導PICC尖端的定位是通過心房內心電圖監測Ⅱ導聯P波的改變來判斷導管在上腔靜脈，做到置管和定位一體化，置管過程未見P波特異性改變考慮導管異位，可進行即時調整，避免以往拍片后發現導管異位再進行調整的缺陷。以往拍片后發現導管尖端不在上腔靜脈時要重新調整導管位置，不利于無菌操作，也因導管已撤出導絲缺乏支撐力而導致調整困難，甚至調整失敗導致廢棄，增加患者經費負擔。ECG定位技術操作簡單易學，特別適合孕婦、兒童、免疫力低下的人群，對于行動不便、難以搬動及昏迷患者，減少繁瑣環節，節約來回到放射科拍片和等候的時間，避免放射線的損害，具有便捷、實時、安全的優點。

3.2 兩種導管的使用比較 貝朗6F雙腔導管帶有心電定位技術的設計，有專用的腔內心電圖與體表心電圖的轉換器，轉換成腔內心電圖后，心電圖波形持續穩定、規律，雜波少，送管過程P波特異性改變明顯，均觀察到P波變化，心電圖示入上腔靜脈率100%，靈敏度100%。我院使用的貝朗公司舒途坦6F雙腔導管長45 cm，體型高大的患者可能要根據導管長度選擇稍高的位置穿刺置管，否則有可能導管未及P波出現的最高位，即CAJ點。另外，雙腔導管外徑較粗(2.1 mm)，選擇的穿刺靜脈直徑要在4.2 mm以上，以減少靜脈炎、血栓等并發癥的發生。三向瓣式PICC管無心電定位設計，無專門的轉換器，通過一條帶有兩頭金屬鱷魚夾的導聯線連接導管尾部的金屬導絲和心電圖機上的RA心電極，利用推注生理鹽水打開瓣膜進行導電，從而引出腔內心電圖；部分患者引出的心電圖基線亂，波形不穩定，雜波多， P波振幅變化無貝朗導管明顯，停止生理鹽水注射后心電圖呈一直線，有時會影響判斷；100例置管中P波有明顯特異性改變98例，靈敏度98%。

3.3 研究過程的技術調整 (1)導管在P波最高位置，不再撤管。我院剛開展心電定位技術時，是使用帶心電定位設計的貝朗舒途坦6F雙腔PICC管置管，前3例患者按廠家培訓指示，導管插至P波最高峰(CAJ點)時，向外撤管1～2 cm,拍片后2例在T6，1例在T7水平。往后的患者直接將導管放在P波的最高點不再撤管，拍片定位后顯示導管大部分在T7～T8上緣位置(上腔靜脈下段)，后來使用三向瓣式導管進行心電定位時也同樣操作。(2)改變外測量方法。PICC導管操作指南上建議，外測量方法是從預穿刺點沿靜脈走向到右胸鎖關節再向下測至第3肋間隙的長度為置管長度，但較多患者第3肋間都不好定位，特別是肥胖者。我院以往一直采用從穿刺點量至右胸鎖關節后，左邊插管+4 cm，右邊+3 cm作為置管長度。整理數據后發現導管在上腔靜脈中段位置居多，通過心電定位技術的應用，發現實際插入長度比外測量長度增加4～5 cm，每個胸椎體跨度大概2 cm。為此，現在不管是否在心電圖下定位置管，我院統一使用的外測量長度為穿刺點量至右胸鎖關節，左+8 cm/右+7 cm。

[1] 李俊英，羅艷麗，余春華.外周中心靜脈導管技術的臨床應用[M].北京：科學出版社，2013：40.

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[8] 趙銳袢，江 南.心內心電圖用于PICC頭端定位的效果[J].中華急診醫學雜志，2013，22(4)：426-429.

(本文編輯 崔蘭英)

528300 佛山市 廣東同江醫院

楊婉儀：女，本科，副主任護師，護士長

2016-06-29)

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.19.049